RÉGION AN0-RECT4LB

établi et lonctionuait sans trop gêner la malade, qui avait repris force et embonpoint.

Le 15 févi'ier, S... (Joséphine) rentre dans le service parce que la muqueuse du rectum fait hernie à travers Tanus sacré. Ce prolapsus, qui est considérable, me donne l'idée d'abou* cher l'intestin prolabé à l'anus.

Le 23. Pendant le sommeil chloroformique, je dissèque l6 prolapsus, j'avive la muqueuse du bout anal ainsi que les tissus intermédiaires, et je suture le bout rectal avec le bout anal. J'avive ensuite les bords cutanés de la fente sacrée et je les réunis avec des fils de crin.

Cette opération ne fut pas suivie de succès. Les sutures échouèrent. iMais l'orifice de l'anus sacré fut rétréci et la muqueuse prolabait beaucoup moins.

Le 15 juin. S... (Joséphine) fut prise de déliro mélancolique qui obligea à la transférer dans un asile d'aliénés.

2'* D... (Delphine), ménagère, âgée de 52 ans, est entrée à l'Hôtel-Dieu le 4 février 1896.

Aucun antécédent héréditaire.

La maladie a débuté, il y a sept ou huit mois, par des douleurs et de la gêne des selles. Ces phénomènes furent mis sur le compte d hémorrhoïdes. Mais les douleurs, peu sensibles au début, persistèrent en «'accusant de plus en plus. Des selles diarrhéiques, striées de sang, vinrent s'y joindre. Le médecin de la lamille, après avoir traité pendant quelque temps, les troubles intestinaux, pratiqua le toucher rectal, et dés lors, fixé sur la nature de Taffection, conseilla à la malade de se faire opérer.

La malade a toujours été maigre, et si, depuis quelque temps, l'amaigrissement est plus prononcé, elle ne s'en est pas aperçue. Son appétit est très médiocre. Son teint est légèrement cachectique.

Il s'agit d'un épithéliôma de la partie supérieure du rectum. Par le toucher, on sent une tumeur volumineuse, lobulée, située à une assez grande distance de l'anus et entourant à peu près complètement le rectum. Elle s'est surtout développée à la pariie postérieure, et paraît très adhérente en ce point. En avant, au contraire, elle est moins étendue, moins

AFFECTIONS ORGANIQUIÎS

ftnre. On peut à peine sentii' sa limite supérieure, car elle remonte 1res haut. Le calibre du rectum est très réli'éci. Quelques petits ganglions indurés à la partie externe et supérieure des aines, surtout à droile. l'as de pus dans les selles. Le7féFrier, chloroformisation. Opération de Kraske. On tfimbe sur une tumeur très volumineuse et s'étendaot fort loin. Elle est enlevée très largement avec le bistouri et le thermocautère. Le délabrement est tellement (^rand que Polaillonne peut réunir le bout supérieur et ie bout inférieur do rectum. Il se décide à créer un anus sacré. 11 applique de

nombreuses ligatures sur les artères qui donnent, et laisse plu- *ieui"S pinces à demeure sur les vaisseaux qu'on ne peut Kw. Des flèches de chlorure de zinc sont enioncées dans les pointa qui paraissent suspects d'envahissement cancéreux, fit Is plaie est bourrée de gaze iudoformée.

tessuiies de l'opération sont satisfaisantes. Pas de tempôtttore à aucun moment.

ï* fl, on commence à enlever les pinces.

Ï^Jofirs suivants, les eschares des parties cautérisées se

I déUcheni

REGION ANO-HECTALE

déUclient, La plaie se cumble peu à peu, mais très leotement. Les maliéres passent en UHalilé par l'ouverture sacrée, qui se rétrécit pi-ogressivement et fL'i-ine ua anus arlidciel (Bg. 3i),

La muqueuse 'Ui rectum timl ù prulabei- à ti-avers cet anus saci'é. La rétraction cicatiicielle a rapproché te bout supérieur du rectum de l'anus normal. Il serait possible ilo tenter encore une opération nnulogue â celle de la malade précédent)^. Mais il y a quelques points do l'écidive, quejft cautérise avec des Héches, D'ailleurs, Ûelphiae 1)... se sentant plus forte, ii'ayanl plus de douleurs pendant la dérécatJoii.i veut retourner chez elle.

I^ 8 avril cllû quitte l'bôpital, très améliorée momeDtaa*^ ment au point île vue de la santé générale, mais l'altectii rectale commence à récidivei-.

Oris.20l. — Trois faits d'ablation de cancer rectal campT

nani la cloison vttyinale ; guêrisan avec wi cloaque ree(o-t=fl" ginoL — 1' T.., (Rosalie), âgée de 57 ans, ménagère, etitré^^à l'Hotel-Diou le H di^cembre 18'<*3, a uu carcinome annulaire -^u raelum, dont le début date desept mois. Dillicultés de la dé Éécation. Grandes douleurs. L'index, pénètre avec peine dans- ie rétrécissement, et atteint les limites supérieures du néoplas v^a qui envahit la cloison recto -vaginale.

Le 16. Chlorolonnisation. Incision en arriére, sur la lig"*" médiane, comprenant l'anus. Résection du coccyx. Dissecti*JO du rectum, avec le thermocautère, en arriére et sur les côtés; en avant, ablation de laparui poslérieuredu vagin. La tumeur une lois isolée comme un battant de cloche, sectiondu rectum au-dessus d'elle. Tous les points qui ïaigjeut sont saisis avec des pinces laissées i\ demeui'e.

Pansement à la gaze iodoformée.

Tous les jouis ou tous les deux jours, le pansement est renouvelé. La plaie est nettoyée avec une irrigation d'eau phéniquée fdiiile, toutes les (ois qu'il est nécessaire de la débarrasser des matières lécates.

Le G mars 1504, Rosalie T... quitte l'hôpital dans l'état suivant: iocontinencj desmutièr^s qui ^'accumuleut dans un cliiaiué ruL'uié par le reClum ft la cavité vaginale. La cicatri-

sation a beaucoup rétréci la plaie opératoire qui se présente sous l'aspect d un orifice allongé admettant deux doigts. L'orifice vulvaire est séparé de Torifice anal par un pont de tissu qui représente le périnée. La malade ne souffre plus et a repris bonne mine. Il n*y a aucune induration pouvant indiquer une récidive. Les ganglions inguinaux sont appréciables, mais ne paraissent pas dégénérés.

2*» Angéline D..., âgée de 27 ans, cartonniére, s'est aperçue depuis quatre mois qu*elle avait un trouble dans la défécation, des douleurs et des saignements par le rectum.

Le 26 janvier 1894, je constate un carcinome qui a envahi la cloison recto-vaginale.

Le 29. Chloroforraisation. Résection du coccyx et du sacrum, d'après le procédé de Kraske. L'ablation de la tumeur nécessite la destruction de la cloison recto-vaginale. Il est impossible de l'aire aucune suture pour restaurer le grand délabrement opératoire. Des pinces sont laissées à demeure pour l'hémostase.

La cicatrisation se fait par granulation.

Le 13 mai. A la sortie de la malade, il existe un grand cloaque comprenant le rectum et le vagin, au fond duquel on voit le col de l'utérus. Le périnée est intact ainsi que la vulve. Les matières fécales sortent involontairement. L'état général est bon. Les gaoglions inguinaux ne sont pas dégénérés.

3"* Marie M..., âgée de 44 ans, couturière, admise dans le service le P' février 1894, a aussi un caucer cylindrique du rectum, très étendu, envahissant la cloison recto- vaginale. Rétention des matières.

Le 3. Chloroformisation. Ablation avec le thermocautère de l'anus et de la partie inférieure du rectum, y compris la paroi postérieure du vagin. Pinces à demeure sur les artères. Tamponnement à la gaze iodoformée.

Peu à peu la cicatrisation rétrécit la plaie.

Le 12 avril. Le vagin et le rectum forment un cloaque qui s'ouvre au niveau du périnée par une fente transversale, qui figure l'anus. Il y a incontinence des matières. Mais, en somme, le résultat est plus satisfaisant que je n'aurais pu l'espérer. L'opérée a de l'appétit. Elle a engraissé et a

58 RBOION ANO-EECTALE

repris des forces. Il n*y a pas trace de récidive au moment de sa sortie.

Ces trois opérées n*ont ^as été revues.

0ns. 20'J. — Ablation d'un cancer du rectum par V ancien procédé \ péritonite généralisée \ mort, — Ch... (Etienne), âgé de 40 ans, fondeur de caractères, est reçu à la Pitié, le 26 janvier 1882, pour un cancer annulaire de )a moitié inféiûeure du rectum. Le doigt reconnaît des bosselures formant un rétrécissement irrégulier au-dessus de Tanus. En le poussant profondément, le doigt franchit le rétrécissement et arrive dans la partie supérieure du rectum, qui est saine. L'ablation de la tumeur peut se faire complètement. Elle est acceptée par le malade, qui est préparé par des purgations et par des lavements.

Le 4 février. Pendant la chloroformisation, je sectionne le rectum et les téguments, sur la ligne médiane, en avant et en arriére de l'anus, avec la chaîne de Técraseur linéaire, procédé que j'ai complètement abandonné depuis lors. J'obtiens ainsi deux lambeaux latéraux, comprenant la moitié droite et la moitié gaucho du rectum avej les téguments et les parties molles qui y adhérent. J'incise la peau en dehors de i*anus du côté droit, puis je dissèque avec le couteau du thermocautère toute la moitié droite de la tumeur, en remontant de bas en haut, jusqu'au-dessus des limites du mah Une dissection semblable isole la tumeur du côté gauche. Ces deux portions de tumeur ne tiennent plus à la partie supérieure du rectum que par leur base, qui forme une sorte de pédicule. Je sectionne ces deux pédicules avec l'anse d'un serre-nœud galvanique.

L'opération s'est faite sans écoulement notable de sang. Pansement avec la gaze phéniquée.

Le 5 février. Ballonnement du ventre, vomissements verts, hoquets. Faciès grippé.

Le 6 février. Les signes d'une péritonite suraiguë se sont de plus en plus prononces. Mort dans la journée.

Obs. 263. — Ablation du rectum par le procédé de KraaJic ;

péritonite généraliièe ; mort. — G... (Charles), âgé de 36 ans, peintre, est admis le *i6 janvier 1891. 11 est alFecté d'un carcinome annulaire du rectum, formé par une grosse tumeur qui parait adhérente à la prostate et au bassin. A quatre centimètres au-dessus de ranu.<<, commence un rétrécissement, que Ton peut franchir avec l'extrémité du doigt, lequel pénétre ensuite dans une cavité tapissée de muqueuse saine.

I/opération de Kraske est décidée et pratiquée le 12 février, pendanc la chloroformisation

Incision sur la ligne médiane, depuis la partie moyenne de la région sacrée jusqu'à Tanus qui est respecté. Résection du coccyx et de la partie inférieure de l'aile gauche du sacrum. Avec beaucoup de difficultés, j'isole la tumeur qui adhère en arriére aux muscles du bassin et en avant à la prostate. Une portion de la vésicule séminale et du canal défèrent droit, qui était comprise dans la tumeur, est enlevée. Le bout supérieur du rectum est libéré le mieux possible et attiré en bas. Mais il no peut descendre assez pour èti-e suturé au bout inférieur. Je me contente donc d'attirer ce bout supérieur en arrière et de lo suturer à Tincision sacrée, de manière à établir un anus contre nature dans cette région. I^ partie intérieure de la plaie, qui communique avec l'anus normal, est bourrée de gaze iodoformée.

Le 14 février. Premier pansement. T. 37**,5.

Le 15. T. 38'*,4- Balhmnement du ventre.

Le 16. T.36^ 8. Pouls 120. Faciès paie et grippé. Vomissements bilieux.

Le 18. Mort par péritonite généralisée.

Obs. 264. — Epithéliôma avec rétrécissement cylindrique du rectum ; mort au début de la chloroformisation pour l'établissement d^un ant-s sacré, par sj/ncope cardiaque. — La nommée Cl. ., âgée do 1.3 ans, blanchiss.^use, est entrée à la Pitié le 17 janvier l^UO Elle avait un epithéliôma du rectum envahissant la cloison recto-vaginale. A sept centimètres au-dessus de l'anus, le bout du doigt reconnaissait un rétrécissement cylindrique, qu'il ne pouvait fi-anohir. De temps en temps, la rétention des matières produisait des accidents

60 BÊGION A NO-RECTALE

d'occîusion intestinale. L'état général était mauvais avec un commencement de cachexie.

La malade fut observée pendant douze jours. Notamment j'avais constaté qu'il n'y avait aucune affection du cœur. L'ablation radicale de Tépithéliôma ne me parut pas devoir être tentée, en raison de l'étendue du mal et de l'allération des forces. Mais je m'étais décidé à pratiquer une rectotomie postérieure et à établir un anus dans la région sacrée pour assurer l'issue des fèces.

Le 30 janvier, la malade est transportée sur le lit d'opération. On la place dans le décubitus latéral droit et on commence à lui faire respirer du chloroforme par le procédé de la compresse. Après quelques inspirations le pouls cesse brusquement. Les mains se contractent, les doigts étant fermés sur le pouce. Aussitôt je pratique la respiration artificielle avec l'aide des internes. Celle-ci restant sans résultat, je fais la trachéotomie. Injections d'éther, pointes de feu sur la poitrine, ëlectrisation des muscles inspirateurs, insufflations d'oxygène dans le poumon, rien ne put ranimer la malade, qui paraît avoir succombé à une syncope cardiaque.

Le chloroforme employé était le chloroforme méthylique préparé parle professeur Regnauld, chloroforme que j'avais choisi comme plus sûr et pour mettre mes opérés à Tabri des accidents de vomissements et do délire, que produisait souvent le chloroforme ordinaire fourni par Thôpital.

Malformations.

XVH. — Rétrécissements du rectum,

10 cas. — 10 femmes : 9 traitées, 1 opérée. 1 mort.

Il en est pour le rectum comme pour tous les autres conduits muqueux, Tinflammalion produit à la longue une transformation scléreuse de ses tuniques el une coarctation de son calibre. On trouve donc la rectite au début de tous les rétrécissements acquis du rectum, en exceptant,

bien entendu les rétrécissements causés par le cancer. (Voy. chapitre XVI.)

Il y a peu d'années, tous ces rétrécissements étaient considérés comme de nature syphilitique. On a du renoncer à cette hypothèse, parce que le traitement spécifique ne donne ordinairement aucun résultat favorable. La syphilis n agit que comme cause d'irritation par le chancre ou par tout autre syphilide, qui entretient une ulcération et une inflammation chronique du rectum. La syphilis m'a semblé n'être qu'une cause prédisposante du rétrécissement, au même titre que la blennorrhagie rectale, par exemple. Mais elle parait être la cause prédisposante la plus fréquente. Sur mes 10 cas do rétrécissements, je trouve que 4 fois la syphilis était certaine et 3 fois douteuse.

Depuis que M. Gilbert Sourdille a démontré, chez un malade de mon service, que les ulcérations tuberculeuses engendraient le rétrécissement (obs. 253), je crois pouvoir admettre que, dans 1 cas où le malade était atrecté de tuberculose pulmonaire, le rétrécissement était de nature tuberculeuse. Dans 1 autre cas, en l'absence de toute aulro cause, l'irritation tuberculeuse pouvait être incriminée. Il est probable, d'ailleurs, que les rétrécissements tuberculeux du rectum se multiplieront à mesure que Ton saura mieux les reconnaître par leurs signes cliniques et par l'inoculation aux animaux.

Enfin, chez i malade, le rétrécissement était fibreux, très limité, comme si le rectum avait été serré par une ligature (obs. 266) -

On sait que le sexe féminin est tout particulièrement prédisposé aux rétrécissements du rectum. Dans ma statistique on ne voit figurer aucun homme.

Le degré du rétrécissement a été très variable. Les uns laissaient passer l'index et n'apportaient pas encore un très grand trouble à la défécation ; les autres n'avaient plus que le calibre d'une plume doie, et enipéchiiient l'émission des matières solides. Chez 1 malade le rélrécisscment était si serré qu'il y avait occlusion intestinale presque complète (obs. 266).

REGION AKO-HECTAr.E

Les rétrécisspinoiits non cancéreux du recluiii metlenl en généra! beaucoup de lemps à se former : j'ai soignii une fcminc dont le rétréoissomcnt avait commencé vingl-cinii ans auparavanl. Celle lenteur dï'voluLion est un bon signe des coarctutions rectales non cancéreuses.

Des syphilittes véjijélanlcs de l'anus coïncidaient, cliez â malades, avec le rélrécissfiment. Chez i malade, le rélrécissenient était compliqué d'une tlstule s'ouvranl à la fourcliette, et chez 1 antre malade, d'un prolapsus de la muqueuse, qui se manifestait pendant les elforts défécalojres et qui occasionnait de vives douleurs.

Mf!8 malades souffraient peu, mais ils étaient conlinuullement inquiels de l'obsession d'aller à ta garde-robe et de ne pouvoir se (lébarrasser corn pi élément.

Lorsque le ri^lrécissemcnt esl récent, et lorsqu'on soupçonne la syphilis, je suis d'avis dinsliluer le traitement syphilitique par l'iodiire de polussium et les frictions mercurielles. Ce traitement peut guérir la sypliilide ou la gomme du rectum et, par suite, amener la guérison du Pétréeissemenl. ^

Mais lorsque la redite a fait son ffluvre, lorsque le rétrtKiJ cissement est depuis longtemps établi, le traitement spécifique est sans efficacité.

La dilatation progressive avec des canules légèrement coniques, en gomme ou en caoutelioue, m'a paru être le meilleur traitement. Sans doute on n'errivo pas par ce moyen à guérir radicalement, mais on assure l'issue des matières fiscales et on prolonge indéfiniment l'existeacfi des malades.

Il m'est arrivé, dans 1 cas (obs. 9G'i), de favoriser la dilatation par un débridement mitlliplc très superliciel avec le bistouri. Mais je repousse la rectolomic interne ou externe comme ne donnant pas un meilleur résultat que la dilalalion. 2 de mes malades avaient été opérées par la rectolomic dans un autre bùpital, elles avaient de rinoontlnence fécale et trouvaient que celte infirmité élaît bien pire que la difficulté fi aller à la garde-robe, qu'elles avaient autrefois.

AFFECTIONS ORGANIQUBS 63

Lorsque le rétrécissement va jusqu'à l'occlusiou complète, lorsqu'on ne peut trouver avec le doigt ou avec une sonde le pertuis qu'il faudrait dilater, on doit alors fendre le rectum ou établir un anus arliflciel pour assurer le cours des fèces (obs. 266),

Si on ne peut se promettre de guérir les rélrécissemei-ts du rectum, ou peut par la dilatation progressive rendre la vie des malades plus supportable. Sur mes 10 malades, 4 furent améliorées après un traitement par la dilatation dont la durée moyenne fut de quaranle-trois jours ; 5 sortirent du service sans amélioration, probablement parce qu'elles ne voulurent pas se soumettre assez longtemps à la dilatation (seulement seize jours en moyenne).

Le bénéfice obtenu se perd rapidement, si les malades n'entretiennent pas constamment le calibre du reclum, en s'introduisanl chaque jour une canule, grosse au moins comme le pouce, et en la tonser^'anl à demeure pendant une heure ou deux.

1 malade est mort d'inanition vingt-six jours après l'établissement d'un anus artificiel iliaque. C'est la malade qui avait un rétrécissement fibreux en virole (obs. 266).

Obs. 265. — Rétrécissement du rectum chez une st/philitique] dilatation progressive et incisions multiples; grande améliora^ tion. — D... (Augnstine), domestique, Agée de 36 aus, est admise le 29 juin 1879. Elle a eu la syphilis.

Actuellement Tànus est entouré de condylomes syphilitiques assez douloureux. A trois centimètres au-dessus de l'anus, l'index rencontre un obstacle qu'il ne peut franchir. Avec un spécnlom on voit, au fond du cul-de-sac formé par le rétrécissement da rectum, un orifice circulaire pouvant admettre avec peine une sonde de la grosseur d'une plume d'oie. Audessus du rétrécissement s'était formé une ampoule, qui sécrétait du pus, et dans laquelle séjournaient les matières fécales. Comme conséquence, constipation opiniâtre, qui durait quelquefois pendant deux mois.

Je commençai par dilater la coarctation avec des tiges de iaminaria. J'arrivai assez rapidement à passer une sonde de

64 RÉGION ANO-RECTALE

gomme, qui avait le volume du pouce. Cette sonde, laissée en place plusieurs heures chaque jour, rétablit le cours des uiatières. Le rectum était souvent nettoyé par des lavements d'eau chaude. La malade avait des garde-robes quotidiennes.

Mais la dilatation ne taisant plus de progrès, je me décidai à inciser les points qui résistaient.

Le 20 septembre, pendant la chloroformisation, je conduis, sur l'index introduit dans le rectum, un bistouri boutonné, et ie pratique en trois points de la zone nHrécie, une incision, profonde de trois à quatre millimétrés, qui n'intéresse pas toute la paroi du rectum.

Les jours suivants, la malade peut passer elle-même une grosse sonde en gomme, de deux centimètres de diamètre, qu'elle garde au moins une heure.

Le 2 octobre, j'excise les condylômes de la marge de l'anus.

Le 9, exeat. L'état est satisfaisant. Le rectum est assez dilaté pour que la défécation soit facile et indolore. Je recommande à la malade d'introduire sa sonde tous les jours, sous peinede voir revenir le rétrécissement et toutes ses fâcheuses conséquences.

Obs. 266. — Rétrécissement fibreux en virole de la par lie supérieure du reclum\ occlusion intestinale] anus artificiel; rnort d'inanition, — B... (Marie), domestique, âgée de 44 jans, admise d'abord dans un service de médecine, passe en chirurgie le 27 juin 1888.

Elle ne peut fournir aucun détail sur ses antécédents héréditaires. Réglée à l'âge de quatorze ans, elle dit s'être bien portée jusqu'en 1886. Il y a deux ans, elle éprouva une constipation opiniâtre, suivie de temps en temps de débâcle diarrhéique. Peu à peu la constipation s'accentua et les selles devinrent de plus eu plus rares. En même temps l'appétit se perdit, dégoût complet pour les aliments solides. La malade ne se nourrissait qu'avec du lait, du bouillon et un peu d'eau rougie.

Son aspect général exprime la souffrance et l'anxiété. Sa maigreur est très considérable. Son faciès est tiré et pâle. La

AFKECTIO.NS ORGANIIJUKS

(li^^esliun des alinicnls liquides se fait difficilement : balloniiciiieoi stomacal, renvois continuels, pyrosis, Tomissementa rivijtieots,

D'après le dire de la malade, elle n'a pas été à là selle depuis uû mois ; elle a seulement l'endu quelques gaz.

Le ïenti'e est un peu ballonné. Le toucher rectal ne donne aiicHn renseiguemeut; le dciigt enfoncé aussi haut que possible n'atteint pas le rétrécissement. On sent seulement une induration légère sur la paroi anlécieure du rectum. Le toucher vaginal est également négatif. Il permet de constater rinlégriiéde l'utérus, du vagin et de la vessie.

Le 28. M. Polaillon se décide à pratiquer un anus contre nature pour assurer le cours des matières intestinales, GhlorolormisatioQ. L'opération est faite sur le coté gauche de l'abdomen à six. centimélrcs environ au-dessus du pli inguinal. M. Polaillon cherche quelques instants l'S iliaque ou le côlon qui ne se présentent pas, A leur défaut il fixe à la paroi une anse de i'iutestin grêle, qui est incisée. Pansement à la gaze iodolormée.

Le 29. L'aspect de l'anus artificiel est satisfaisant; la muqaouse intestinale forme un bourrelet dont la saillie est d'environ un cenlimétro et demi.

Le pansement est renouvelé tous les jours, matin et soir, parce qu'il est continuellement souillé par les matières qui s'^bappeat du bout supérieur de l'intestin. On combat l'éry- Ihéme cutané par des onctions de vaseline et de la poudre de bismuth.

l,e 13 juillet. Les forces de l'opérée diminuent, et son amaigrissement est très rapide. Pour éviter les évacuations stercorales qui salissent le p.Tn5ement, elle restreint de plus t'B plus son alimeotation. D'une autre part, les matières qui Korteot par l'anus artiHciel, sont muco-bilieuses, sans odeur (ëcale, mal digérées, parce qu'elles ne paraissent pas avoir subi assez longtemps le conlact des sécrétions intestinales.

Le IH, L'état général s'aggrave tous les jours. La malade ne pi*ead que quelques gorgées de lait glacé qui détermine des vomis<<emeuts. Le ventre se ballonne.

Le 24. Mnrt.

P. -Tome II. i

RRGinN ANO-RECTALE

liqii^^

Le 25. Autopsie. A l'ouverture de l'abdomen, pas de liqi ascititiue. pas de péi'itoitile. Le gros intestin, très dilaté, occupe, à droite et à gauche, toute la périphérie de la cmié abdominale et circonscrit rinteslin grêle, dont quelques anses seulement sont distendue» par les gaz.

L*anus arti9ciet est solidement constitué. Il siège à peu prés à égale distance du cifcuin et île l'estomac. Ia partie de l'in-

FIQUBB35- — KètréciBseiDunt (ibreux du rectum. (UeulD lie 31. GrilhaulCdes Foolsiovs.)

testin située au-dessus de l'ouverture artificielle est vide et aplatie. Sa partie inférieure, au contraire, est dilatée par des gaz.

Le rectum enlevé présente, au oiveau de sa partie supérieure, à son union avec l'S iliaque, un rétrécissement tréslimitéi analogue à celui qu'aurait pu produire une ligature

fortement serrée (fig. 35). En incisant le rectum, on voit que ce rétrécissement est formé par une virole de tissu fibreux, au-dessus de laquelle l'intestin est très dilaté. La portion dilatée de l'intestin communique avec la portion inférieure par un orifice de deux à trois millimètres, qui laisse passer une sonde cannelée;

XVIII; — Prolapsus du rectum.

7 cas i ^ hommes : 2 traités, 1 opéré. mort.

\ 4 femmes : 3 — 1 — 1 —

Sous le nom de prolapsus du rectum on confond ordinairement deux affections, qui ne sont nullement comparables au point de vue de leur importance : c'est le prolapsus de la muqueuse rectale et le prolapsus de toutes les tuniques du rectum. Le premier est une incommodité gênante, souvent lolérable; le second est une affection sérieuse, qui nécessite des opérations graves.

On accuse généralement les efTorls, et en particulier les efforts de la défécation, de produire le prolapsus. Dès que l'effort a cessé, le prolapsus se réduit par de légères pressions, faites par le malade ou par la main du chirurgien.

4 de mes malades n'avaient qu'un prolapsus de la muqueuse et ne désiraient pas être opérés.

3 malades avaient un prolapsus vrai du rectum, nécessitant une opération. 1 d'eux ne s'y décida pas et je ne l'ai pas revu. Les 2 autres subirent des opérations d'importance diverse, en rapport avec le degré du prolapsus ; l'un guérit (obs. 267), Taulre mourut d'une péritonite (obs. 268).

Obs. 267. — Protapsus du rectum; cautérisations linéaires ; guérison. — Le nommé P... (Alphonse), charretier, âgé de 21 ans, est entré à la Pitié le 6 octobre 1^90.

Ses antécédents héréditaires n*apprennent rien touchant la maladie qui l'amène à Ihôpital.

Dans sa jeunesse, il était très sujet aux convulsions, et c'est,

68 RÉriON ANO-RECTALE

dit-il, dans un accès convulsif que, vers Tàge de quatre an? son fonde/nenta commencé à sortir. Mais cet accident n'arri vait alors que dans les grands efforts ou au moment de la défécation, et il savait faire rentrer la partie prolabée par une légère pression. Cet état persista jusqu'en septembre 1890.

De dix à vingt ans il n'a eu aucune maladie, si ce n'est une scarlatine vers IVige de douze ans.

Il y a deux mois, le rectum sortait constamment à la suite du moindre effort. A chaque issue, il s'éçouhiit une certaine quantité de sang, qui souillait les habits. Cet état et surtout la difficulté croissante à réduire le prolapsus obligèrent Alphonse P... à se faii-e soigner.

Le prolapsus se produit dès que le malade fait le moindre effort, ou lorsqu'il va à la selle. On voit alors un cylindre rouge, prohibé en dehors de Tanus dans l'étendue de quatre centimètres. On le réduit par la pression, mais il ne tarde pas à ressortir. La muqueuse est très congestionnée, sans être enflammée.

Le l**" novembre, après des lavages antiseptiques, le malade est endormi par le chloroforme, et M. Polaillon se dispose à Topérer. Mnis pendant la période d'excitation chloroformique, le rectum s'est réduit de lui-même, et il est impossible de le saisir.

Le 3. Avant d'endormir le patient, M. Polaillon dispose deux pinces en T qui empêchent la réduction du prolapsus. Puis la chloroformis ition a lieu. Avec le couteau du thermocautère, M. Polaillon trace trois sillons longitudinaux dans toute la hau.teur de la muqueuse prolabée, sillons profonds, de manière à obtenir une rétraction cicatricielle qui maintiendra le rectum en place.

Pendant la cautérisation une pince hémostatique est placéa sur une ai téi*iole et laissée à demeure.

Le prolapsus est ensuiie réduit. Une mèche de gaz iodoformée est placée dans le rectum.

Les pansements sont renouvelés tous les jours.

Le 25. Exeat en convalescence à Vincennes. Depuis l'opération, le prolapsus ne s'est reproduit ni pendant les efforts, ni pendant la défécation. Comme Alphonse P... n'est pas re-

venu daûs le service, j'ai la conviction qu'il est resté radicalement guéri.

Obs. 268. — Prolapsus complet du rectum ; rectotomie et rectosacro'pexie ; phlegmon pérircctal consécutif ; péritonite généralisée ; mort. — La nommée W... (Rachel), culottiére, âgée de 34 ans, entrée le 21 juin 1894, a eu quatre enfants. II y a un an, elle a subi à Saint-Louis, dans le service de M. Lucas- Championnière, une hystérectomie vaginale avec ablation des trompes et des ovaires pour un prolapsus utérin. Depuis sa première enfance, elle est atteinte d'un prolapsus du rectum, qui ne fait qu'augmenter et pour lequel elledemande une opération.

Le rectum forme un boudin hors de Tanus, de six à sept centimètres de diamètre et de dix à douze centimètres de longueur. Le prolapsus est constitué par toutes les tuniques intestinales, et revêtu par la muqueuse qui a une couleur rouge foncé. H est assez facilement réductible. Au niveau do sa base, vers l'anus, il existe un sillon circulaire de quinze millimètres de hauteur environ. L'orifice du rectum se trouve un peu en arrière de l'extrémité libre du prolapsus. Lorsque la malade fait un effort pour pousser, la vessie et une partie du rectum bombent à travers la vulve dilatée. Les douleurs sont très vives.

Je conçus le projet de faire Topé ration de Kraske pour réséquer une grande partie du rectum prolabée et pour le fixer ensuite aux tissus fibreux delà paroi postérieure du bassin.

Le 20 juin. Chloroformisation. Incision de douze centimètres, partant à cinq centimètres de Tanus et remontant dans la rainure interfessière. Désariiculation du coccyx; résection de la partie inférieure de l'aile gauche du sacrum. Le rectum mis à nu est attiré en dehors. Application de plusieurs ligatures pour arrêter l'écoulement sanguin qui est assez abondant. Une portion du rectum est réséquée, à sa partie postérieure, avec le thermocautère. Suture des bords de la perte de substance avec le catgut. Le rectum est ensuite fixé aux tissus fibreux présacrés par des fils de soie. Réunion partielle des lèvres de la plaie cutanée après hémostase complète. La

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partie supérieure de rincision,qui conduit dans un espace très profond, est bourrée de gaze iodoformée, après désinfection prolongée par des irrigations phéniquées.

Glace sur le ventre. Sonde à demeure dans l'anus pour révacuation des gaz.

T. s., 37<»,8. L'opérée souffre du ventre.

Le 27. Vomissements probablement chloroformiques.

Le 28. T., 380,5. Etat stationnaire.

Le 29. La malade souffre et se plaint continuellement. Elle rend quelques gaz par Tanus avec la sonde rectale ; elle urine seule. Le pansement de la partie supérieure de Tincision est renouvelé. T. 38%3.

Le 30. L'état s'est aggravé. La plaie est douloureuse, rouge, en voie de suppuration. T, s., 38*,3, Lavage à l'eau phéniquée forte. Pansement.

Le !«'' juillet. Fièvre vive. T. 39°,2. Le ventre est très douloureux. La malade, malgré l'introduction de la sonde rectale, ne rend pas de gaz par l'anus. Vomissements bilieux. Le pansement est renouvelé. Applications laudanisées sur le ventre.

Le 2. Les yeux sont caves. Le faciès est grippé. Les vomissements sont fécaloïdes. Douleurs très vives, plaintes continuelles.

Mort dans l'après-midi.

Autopsie quarante-huit heures après la mort.

Le ventre est ballonné et verdàtre. Après Touverture de Tabdomen, on trouve les anses intestinales énormément distendues, de couleur rouge hortensia, recouvertes par des dépôts fibrino-purulents très minces. A la partie la plus déclive du petit bassin, on rencontre environ cent grammes de sérosité sanguinolente, mais pas de pus. L'utérus et ses annexes n'existent plus. A leur place on voit le péritoine passer directement de la vessie sur le rectum. Le péritoine présente une cicatrice lisse, plane, contenant un peu de graisse, et, particularité digne d'être notée, un fil de soie plate, long de dix centimètres, flotte dans l'abdomen et adhère en un point de la cicatrice péritonéale. Au niveau du rectum, le péritoine bride légèrement cet organe.

AFFECTIONS ORGANIQUES Tl

L'ampoule du rectum est dilatée, noirâtre. Sa cavité est libre; mais au dessus de Tampoule, elle est effacée par le gonflement phlegmoneux du tissu cellulaire périrectal, qui forme une masse épaisse, gélatineuse, infiltrée de sérosité fibrineuse. C'est ce phlegmon, très intense, qui a propagé Tinflammation au péritoine, et qui a produit un rétrécissement au-dessus de Tarn poule rectale. De sorte que la mort est due surtout à la péritonite, accessoirement à Tocclusion intestinale.

RÉStJMÉ

Les 5 lésions traumatiques se sont terminées par la guérison.

Sur les 714 affections organiques^ 299 ont été traitées sans opération et 415 ont nécessité une intervention chirurgicale.

Comme les affections organiques étaient, pour la plupart, bénignes, la mortalité, peu élevée, a été de 5 décès pour les 299 malades non opérés, décès tous causés par les progrès de la cachexie cancéreuse (obs. 255, n^* 1,2,3,4 et 5) ; et de 8 décès pour les 415 malades opérés» 2 par cachexie cancéreuse (obs. 256 et 257), 1 par congestion pulmonaire (obs. 250), 1 par l'inanition consécutive aux déperditions d'un anus artificiel (obs. 266), 3 par péritonite généralisée post-opératoire (obs. 262, 263 et 268), 1 par syncope pendant la chloroformisation (obs. 264).

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2J» fistules : ^^.i^fiit!:

8 ebaocres non infectants !^ traités.

18 affections syphilitiques 18 traitées.

8 ulcères ' tobercu- » 6 traités.

leux » 2 opérés.

4 redites 4 traitées

12 tumeurs bénignes. 12 opérées.

54 tumeurs maligoes. j f ; 1'^*'?^^

° ♦ 2'> opérées.

10 rétrécissements du i 9 traités, rectum ♦ 1 opéré.

7 prolapsus du rec- $ 5 traités, tum i 2 opérés.

IVJ

LS i — — — -

G. — Maladies urinaires communes aux deux sexes (i).

Lésions traumatiques.

Je n'ai observé aucune lésion Iraunialique intéressant isolément la vessie ou les reins. Lorsque ces viscères élaient blessés, il y avait toujours d'autres lésions qui ont figuré dans cette statistique. C'est ainsi que Ton trouvera, parmi les contusions du tronc, plusieurs cas d'hématurie passagère (voy. pages 2 et 3), un cas de rupture de la vessie (p. 17, obs. 8) et un cas de rupture du rein (p. 10, obs. 5) ; parmi les fractures du bassin, un cas de lésion probable de lavessie accompagnant une rupture de Turèthre (p. 504, obs. 221, n"" 1). J'analyserai plus loin, à propos des organes gênilo-urinaires de l'homme, les ruptures de Turèthre proprement dites.

L'hématurie traumatique avec miction facile n'a comporte aucun traitement spécial; mais s'il y avait rétention (l'urine, le catéthérisme, avec ou sans lavago de la vessie, pour faciliter l'expulsion des caillots, a toujours été pratiqué.

Affections organiques.