X. — Dermatoses

9 cas. — 8 traités ; 1 opéré.

Je ne cite que pour mémoire : 4 cas à'érythème du scro-

tum, 3 cas A'eczéma, 2 cas d'Aerp(>j du gland, parce que «es dermatoses n'intéressent la chirurgie que par leurs complications. Ces complications ont été des adi^nlles ingui' nales, dont l'une a suppuré, et des ulcérations pouvant

I faire croire à des chancres.

Quelques lotions astringentes, ta poudre do bismuth, la

I précaution d'empêcher les frottements du scrotum contre

I les cuisses, les soins de propreté, ont amélioré ou guéri 1 très peu de temps. Un des malades était si négligeant

[ de sa personne quo son scrotum était couvert de vers.

3i cas. — 9 traités ; 23 incisés.

Ces abcès ont eu pour si^ge : 20 fois le périnée, 7 fois le scrotum, 1 fois le cordon et le scrotum, 1 fois le cordon seul, 2 fois la verge.

Comme étiologie, comme forme et comme marche, la plupart de ces abcès ne différaient pas de ceux des autres régions. C'étaient des abcès chauds, antliracotdcs.tubéreus ou résultant d'un phlegmon suppuré. 3 abcès appartenaient & l'espèce des abcès froids etavaientétéproduitspar la suppuration d'une gomme tuberculeuse.

11 s'est formé 7 fois, an voisinage de l'urâtlire affecté de blennorrhagie ou de rétrécissement, des abcès que je crois devoir signaler- Ces abcès siégeaient au périnée. Us avaient pour origine une inflammation propagée de l'urètlirc au tissu cellulaire péri-uréthral, sans infiilratiun d'urine. Peulr être une cowpérile avait-elle été leur point de départ. Le pus a eu quelquefois une odeur fétide ; mais il ne contenait pas d'urine, et l'incision se cicatrisait sans laisser une fistule.

J'ai observé i fois une suppuration de la vaginale gauche, survenue spontanément, sans blennorrhagie, sans orchite, sans traumatisme. L'incision donna un pus épa is, qui se tarit au bout de dix-huit jours.

9 abcès s'ouvrirent spontanémcnl. Ils élaient de peu d'importance et guérirent en une semaine.

22 abcès, plus volumineux, furent incisés et guérirent en quatorze jours en moyenne. Un phlegmon ditVus du cordon 6tde la bourse droite, dont la cause m'est restée inconnue, mit trente-neuf jours à se cicatriser.

XFI. — Phlegmons par infiliration cTurine.

39 cas. — 1 traité ; 38 opérés. 1 1 morts.

J'ai déjà analysé les infiltrations cTurine par rupture ^^matiçue de i*urèthre (chap. V); actuellement je ne m'oc- ^^pe que des infiltrations par rupture pathologique. Le ''ésultat de la solution de continuité de i'urètbre est, d'aiU '^Urs, le mémo dans l'un et l'autre cas : l'urine s'épanche ^^ns le tissu cellulaire péri-urétliral et y détermine un Phlegmon.

l'âge moyen de mes malades était de quarante-huit ans. f ous pissaient mal et la cause ordinaire de la dysurie ^'^it un rétrécissement de l'urèthre, plus rarement une ^hypertrophie de la prostate.

En arrière d'un rétrécissement, la muqueuse uréthrale ^^ flammée, ramollie, quelquefois ulcérée, est prédisposée ^ Se déchirer. Un elVort pour surmonter la difficulté d'uri- "^^i* suffit alors à produire la déchirure, surtout lorsque un ^^cès de boisson, un excès vénérien, une nouvelle blennor- J^^agie est venu augmenter la dysurie. Quelquefois c'est introduction d'une sonde qui a blessé le canal, et, chez les f^^Ostatiques, Tinfiltration d'urine est presque toujours la ^.^n séquence d'une fausse route. Sur mes 39 cas d'infiltra- *^ïx d'urine, 35 reconnaissaient pour cause un rétrécissement, 3 une fausse route (1 fois pour guérir un rétrécis^ ^^ïïxent par l'électrolyse, 2 fois pour sonder des prostatiques), 1 un calcul vésical engagé dans l'urèthre qu'il ^t>Utérait(obs.325).

Chez 32 malades rinfiltralion occupait plus spécialement ^^ périnée et les bourses. Elle paraissait être le résultat

d'une solution de continuité située au niveau du bulbe ouiun peu en arrière de cet organe, au-dessous de l'aponé — vrose moyenne du périnée. Chez 7 malades, rinnitration. s'était faite au-dessus de cette aponévrose, et s'étendait, du côté de l'abdomen, à l'hypogastre et aux aines.

Les symptômes de l'infiltration ont donc varié suivant le siège de la déchirure uréthrale. Mais ils ont été surtout influencés par l'abondance de l'urine échappée de ses voies naturelles et par la septicité de ce liquide.

16 fois, la déchirure de l'urèthre semblait n'avoir été qu'une Assure. L'urine infiltrée était en quantiié minime et peu septique. Un simple abcès urineux s'était produit, et se caractérisait par une tumeur, plus ou moins volumineuse, douloureuse, rarement fluctuante, assez bien circonscrite sur la ligne médiane du périnée.

16 fois, au contraire, la déchirure de l'urèthre. plus large que dans les cas précédents, avait laissé échapper, au-dessous de l'aponévrose moyenne, une plus grande quantité d'urine, qui avait fusé dans le tissu cellulaire du périnée, puis, en avant, dans le tissu cellulaire du scrotum et du fourreau de la verge.

Enfin, 7 fois, l'urèthre ayant été déchiré au-dessus de l'aponévrose moyenne, l'urine s'était répandue du côté de la cavité pelvienne et était venue apparaître à l'hypogastre ou aux aines (ohs. 205, n" 2 et 3; obs. 297, n" 1 et2).

A chaque miction l'infiltration augmente, en raison directe de la difliculté que les malades éprouvent à émettre leurs urines. Lorsque la dysurie est très grande, presque toutes les urines passent dans le tissu cellulaire. Les plans aponévroliques sont alors des barrières illusoires. Chez 1 malade j'ai vu l'urine se répandre dans la paroi abdominale, et chez 2autres malades, elle avait fusé dans la région lombaire et jusqu'aux aisselles (obs. 295, n" 1 et 4).

L'urine est un liquide septique, qui produit l'inflammation des tissus où elle s'infiltre. Mais elle est septique à des degrés variables. Dans mes 16 cas d'abcès urineux, celte septicité était certainement peu considérable. Mais dans mes 23 autres cas d'inliltration, 13 fois les tissus s'étaient

AFFECTIONS ORUANIQDES 173

uxortifiés d'emblée ou très rapidement. Op, je ne peux

xu'empêcher d*attribuer ces gangrènes foudroyantes qu'à un

V\aut degré de septicité de l'urine. D'ailleurs, plusieurs de

ces mêmes malades, étaient affectés de cystite chronique et

avaient des urines purulentes et ammoniacales.

Pour arrêter les ravages de l'infiltration, il faut se hâter de donner une issue à l'urine. A l'exception d'I seul malade, doiit Tabcès urinaire s'était ouvei^t spontanément, tous mes autres malades ont été incisés le plus tôt possible. 25 fois une incision unique, longue et profonde, sur la ligne médiane du périnée a été suffisante. Mais 13 fois, non seulement il a fallu fendre le périnée, mais encore il a été nécessaire de faire d'autres incisions, soit au scrotum et au fourreau de la verge, soit à la région hypogastrique, à la région inguinale, à la région lombaire ou à l'aisselle. Je me suis servi du bistouri toutes les fois que les infiltrations ne se compliquaient pas de gangrène, et du thermocautère lorsqu'il fallait traverser des plaques de sphacèle et des tissus mortiQés.

Après les incisions, les foyers purulents étaient lavés avec une solution phéniquée forte et, toutes les fois que cela était possible, une sonde en caoutchouc rouge était placée à demeure.

Le pronostic des infiltrations circonscrites, donnant lieu à un abcès urineux,n'a pas été grave. Elles ont guéri après un mois de traitement en moyenne, sans préjudice du tï^itement de la cause de l'infiltration, c'est-à-dire du rétrécissement qu'il faut dilater ouuréthrotomiser.

U n'en est pas de même pour les infiltrations diffuses dans 1^ loge moyenne et surtout dans la loge supérieure du périnée. La gangrène, qui en est la conséquence habituelle, •a fièvre urineuse et la septécimie impriment à la maladie un ^ractère toujours très grave. Sur 23 malades affectés d'inn'trations diffuses, H sont morts ; 12 ont guéri après un traitement de trois mois et demi en moyenne, et 5 d'entre ^ux ont conservé une fistule urinaire au périnée.

La cause de la mort a été l'intoxication urinaire, ordinairement compliquée d'une septicémie gangreneuse,' chez des

174 MALADIES DES ORGANES OKÎflTACX DE I/HOUMB

sujets dont plusieurs él-aicat des vieillards (l'âge moyen é décédés était de cinquaate-trois ans). 5 malades étaient, tellenienl inloxiqnés et tellemeat afTaiblis au moment des incisions, que leur perle était inévitable. Ils succombi-rcnt rapiditmcnt, l'un au bout, de quelques heures, les autres au bout de deux, trois, quatre et six jours (obs. 395, n" 1 , 2, 3, 4, 5). 6 malades résistèrent quelques semaines, mais ne purent ôLre sauvés (obs 2S)6, n"" 1 , 2, 3, 4, et obs. 297, n" 1 et 2).

L'infiltration urineuse est sujette à récidiver, lorsque le patient ne se soumet pas au traitement du rétrécissement de son canal, ou lorsqu'il ne prend pas la précaution de maintenir la dilatation obtenue. J'ai vul'inliltration récidiver 3 fois, à plusieurs années d'iolervalle, et nécessiter 3 fois un débrideraent du périnée (obs. 322).

Obs. 295. — Cinq faits a'infiUralion d'urine avec intoxication ur^miqueet »eptique avancée. Mortrapide malgré letdébridemenis. — 1° V... (l'aul), Agé de 44 ans, chapelier, est admis à l'Hôtel-DieUileSOaoût 1894, pour une infillration d'urine dans la loge moyenne et dans la loge supérieure du périnée. Les lésions sont très étendues. Sphacéle des bourses et du périnée. Infiltration d'urine dans la paroi abdoraioale. Emphysème gazeux putride remontant jusqu'aux aisselles. Intoxication très avancée. Coma. Immédiatement, incidons multiples avec le thermocautère et mouchetures pour donnei- issue à l'urine, au pus et aux gaz. Mort au bout de quelques heures,

2" Le nommé C... Berthe, âgé de 42 ans, gardien de la paix, entre à la Pitié le 27 novembre 1885.

Bien qu'il fût aHecté d'une blennorrhagie et probablement d'un rétrécissement ancien, il s'était livré à des excès de boisson et à des excès vénériens quatre jours auparavant. II vit aussitôt se produire un gonflement du périnée et une rétention d'urine. A son entrée, le scrotum et le fourreau de la verge pi'ésentaient dos plaques de gangrène.

Immédiatement, incisions aveclethei'mocautêreau péi-iuée, à la verge et au scrutum. Lavages phéniqués des foyers gangreneux. Il est impossible de passer une sonde dans l'urètlire

AFFECTIONS ORRANIQUES 1"5

Le 28. L'infiltration iIh l'urine s'est étendue à rabdomen. Incision à l'hypogastre avec le thermocautère. Lavages phéoiqués. Etat très grave. Mort dans la matinée.

3' Le 13 mars 1880, on fait passer daus mon service un homme de 55 ans, S... (Gabriel), qu'on avait essayé de Bonder pour une rétention d'urine due à une hypertrophie de la prostate. La sonde avait perforé le canal et s'était égarée dans une lausse route. L'urine s'était épanchée dans le périnée et dans le tissu cellulaire du bassin jusqu'à l'hypogastre. Fièvre, Langue sèche. Etat très grave.

Le 14 mars, incisions avec le thermocautère au périnée, à la verge et au-dessus du pubis.

Le 16 mars, mort.

4° Le 14 aoiit 1885, M... (Jules), âgé de -53 ans, paveur, est transporté dans mon service pour une infiltration d'ui'ine qui envahissait non seulement le périnée, le scrotum et la verge, mais encore qui s'étendait à la région lombaire, au dos et jusqu'aux aisselles. Ce malade avait une rétention d'urine presque complète. Malgré de grandes incisions, faites immédiatement, il succomba le quatrième jour.

5» G... (Eugène), 3gé de 64 ans, paveur, urinait mal en raison d'une hypertrophie de la prostate. Il y a huit jours, il fit un excès de boissons et ne put plus pisser. En voulant le sonder, on fit une fausse ix)ute, qui causa une infiltration d'urine. Amené à la Pitié le 15 avril 1885, on constate une tuméfaction du périnée et ua œdème de la verge et des bourses.

Le 16 avril, incision avec le thermocautère. Lavages phéniqués.

Le scrotum se mortifie. Nouvelle incision sur le scrotum. La vessie se vide très mal. Les urines sont ammoniacales. Langue sèche. Fièvre.

Le 22 avril. Mort.

Obs, 298, — Quatre faits d'inftllralion d'urine au-dessous été Caponévrose moyenne. Déi/ridements. Morls d'infection winaire. — !• L... (Bertrand), Agé de 42 ans, égoutier, entré à la Pitié te 10 janvier 1S90, est afiecté d'une gangrène du scrotum et lie la racine de la verge, causée par une iufilti-ation d'urine

LJI

17iS MALADIES DES ORGANES OflNITADX DE L'HOMME

au-iiessous de l'aponévrose moyenno du périnée. Immédiatement, incisions protondes avec le thermocautère sur la ligne méijiane du périnée, sur les plaques gangreneuses du scrotum et de la verge. Lavages phéniqués. Pansements humides antiseptiques. Les cschares tombent, les plaies se détergent ; mais le malade s'alTaiblit, urine mal et meurt d'infection urineuse le 27 janvier.

2° 0... (Eugène), âgé deSSans, comptable, aune infiltration d'urine avec gangrène du périnée et du scrotum. Depuis longtemps il urinait mal, par suite d'un rétrécissement de l'uréthre.Entréle 28 janvier 1891, il est incisé le lendemain. Sa plaie était en bonne voie de guérisou, lorsque, le 20 février, il succomba brusquement à l'urémie.

3° J... (Frédéric), âgé de 51 ans, ébéniste, ne s'était jamais inquiété d'une dysurie due àuii ancien rétrécissement de l'urèthre, lorsque, le 16 juillet 1896, il ressentit tout à coup en urinant une douleur dans la partie profonde du canal. Le périnée se tuméfia, et cinq jours après il entrait daus mon service.

Le 22, Incision du périnée avec un bistouri. Issue de pus et d'urine. Sonde à demeura. La plaie bourgeonne. La miction est facile.

Le 31. Brusquement violent frisson. Hématurie. T. 40',4. Une nouvelle infiltration d'urine ne s'était pas produite.

Le 2 aoiit. Nouveau frisson. T. 40°, 5. Langue séchs. Subdélirium. Somnolence.

Le 4. Mort dans le coma. La cause de ia mort est certainement un empoisonnement urémique.

4° Le 13 décembre 1894, Hugues C..., homme de peine, âgé de40 ans, est admis pour une orchite phlegmoneuse suppurée, d'origine blennorrhagique. à droite. Je constate qu'il a un rétrécissement de l'urèthre, qu'il est affaibli et que son état général est mauvais. Incision de l'orchite avec le thermocautère.

Le 20. Le périnée se tuméfie. Une incision avec le thermocautère donne issue à desgaz fétides, à de l'urine et aune sanie grisâtre. Un large foyer de gangrène s'était formé au-dessous de ia peau. Je le cautérise en enfonçant dans les eschares de

petites flèches de pâte au chlorure de zinc. Je place une sonde à demeure dans l'urèthrc.

Le 26. L'inflammation s*est étendue le long du cordon, et une fasée purulente est venue gagner la paroi abdominale. Incisions multiples. Drains. Lavages- avec la solution pbéniquée forte.

Le 2 janvier 1805, les plaies des incisions sont en bonne Toie de cicatrisation. Mais Tétat général reste mauvais. La langue est sèche. Fièvre. Toux et expectoration abondante de crachats purulents.

Le 9. Mort de congestion pulmonaire infectieuse.

Obs. 297. — Deux faits dUnfilt ration cTurine au-dessous et au- ^iU8 de r aponévrose moyenne ; incisions multiples ; morts d'inffoimurinaire. — P Le 7 août 1882, le nommé J... (Honoré), âgée de 59 ans, cordonnier, est admis pour une infiltration d'urine dans la loge moyenne du périnée, compliquée de plaî^es de sphacèle sur la verge.

Le 9. Incision du périnée avec le thermocautère. Il m'est Impossible de passer une sonde dans Turèthre. Les urines 8'écoulenten totalité par Tincision périnéale, et la vessie se vide mal.

Le 17, L'urine s'est infiltrée au-dessus de Taponévrose P^oyenne, et a produit un phlegmon au niveau de la région inguinale gauche. Incision de ce phlegmon. Lavages des foyers.

Le 22. Je parviens à passer une sonde dans la vessie. Mais les accidents de Tinfection urinaire ne peuvent être arrêtés, ïfelire; fièvre; langue sèche.

Le 30 août. Mort.

2« Etienne B..., âgé de 70 ans, matelassier, entre le 23 mai 1890, pour une infiltration d'urine dans le périnée, le scrotum, le bassin et la région inguinale droite. Des incisions multiples font voir que le tissu cellulaire est déjcà gangrené. Établissement d'une sonde à demeure. Malgré ces soins, le malade continue à avoir de la fièvre et des frissons.

Le 6. Il succombe à l'infection urinaire.