V. Hamy, loco cit., p. 43 et suiv

dans la collectioti du musée Dupuytren* (Y. ûg. 23 et 24). Sur l'une des pièces la suture est bifurquée. Simple à son point de départ au trou palatin, elle se dirig-e d'abord transversalement en dehors. Après un trajet de quelques millimètres, elle se divise en deux branches : l'une, externe, se porte vers l'intervalle de la canine et de l'incisive externe ; l'autre, interne, vers l'intervalle de la première et de la deuxième incisive. La disposition est la même des deux côtés. Des pièces semblables ont été décrites par Leuckart, par Hamy et, plus récemment, par Albrecht. Hamy l'a même trouvée une fois sur vingt crânes examinés, ce qui nous paraît être une proportion trop forte.

En résumé, l'os incisif apparaît dès le quarante-cinquième jour de la vie embryonnaire, immédiatement après la soudure des fentes embryonnaires de la face ; il a un point d'ossification (Hamy) ou deux(Biondi). Il reste séparé du maxillaire par une suture jusqu'au quatrième ou cinquième mois de la vie fœtale. A partir de cette époque, il est entièrement fusionné avec le maxillaire dans la plupart des cas, au moins dans les races orthognathes. Cependant on peut rencontrer exceptionnellement les sutures incisives, et surtout les sutures palatines et nasales, chez le nouveau-né de race blanche; c'est une règle chez les petits négrillons. Lorsqu'il reste des traces de suture

1. Musée Dupuytren. Pièce n° 27. Enfant de quatre ou cinq ans, mort hydrocéphale. On voit un« suture qui part du trou palatin antérieur et aboutit en dehors entre la deuxième incisive et la canine.

Pièce n" 32. Squelette d'un très jeune sujet mort hydrocéphale. L'os intermaxillaire est séparé des maxillaires du côté de la voûte palatine seulement, comme dans le cas précédent.

Pièce n" 39. Jeune sujet mort hj^drocéphale à l'âge de six à sept ans. La seconde dentition a commencé à évoluer. On voit une double suture sur la voûte palatine. Un trait unique part du trou palatin antérieur, se dirige en dehors et bientôt se bifurque ; la branche externe, d'abord transversale, se porte ensuite obliquement en avant et en dehors et aboutit à l'intervalle de la deuxième incisive de lait et de la canine; la branche interne, dirigée d'ai'rière en avant, arrive à l'intervalle de la première et de la deuxième dent de lait, en dehors du milieu de la première incisive définitive. En examinant avec attention les fosses nasales, on aperçoit un sillon peu marqué, très net cependant, qui, partant du canal palatin antérieur, traverse le plancher de la fosse nasale et monte en dehors sur la face interne de l'apophyse montante. Même disposition de chaque côté. Aucune trace de suture n'est visible sur la face externe du bord alvéolaire.

chez l'homme adulte^ il s'agit de faits anormaux, et spécialement de faits d'hydrocéphalie. Enfin on a observé sur quelques crânes d'hydrocéphales deux sutures de chaque côté de la ligne médiane sur la face palatine. Chaque os intermaxillaire se trouve ainsi divisé en deux parties, ce qui fait au total quatre os intermaxillaires, deux de chaque côté. La présence de quatre os intermaxillaires est en rapport avec cet autre fait qu'on a trouvé chez le fœtus quatre points d'ossification dis-

FiG. 24. — Persistance de toutes les sutures de la voûte palatine : suture médiane ouinterendognathique, suture incisive-maxillaire ou mésoexognathique , suture intermédiaire à l'intermaxillaire interne et à l'intermaxillaire externe ou endomésognathique (nomenclature d'Albrecht). M. D., n° 39. Voir la note annexée au texte, p. 290.

tincts, ou, si l'on veut, deux points pour chacun des deux intermaxillaires.

Ces notions sur l'anatomie et le développement de l'intermaxillaire nous ont paru presque indispensables pour apprécier et juger les deux théories émises sur le siège précis de la fissure du bec-de-lièvre commun et sur la constitution du tubercule incisif du bec-de-lièvre double compliqué. ■ D'après la théorie ancienne de Gœthe, le tubercule incisif n'est autre que l'intermaxillaire, ou, plus exactement, il est formé par les deux intermaxillaires réunis sur la ligne médiane. Depuis longtemps, des objections de plus d'une sorte avaient été soulevées de temps à autre contre cette donnée, devenue cependant classique. C'est ainsi qu'avec la doctrine de Gœthe on admettait que l'apophyse montante de Tinter-

maxillaire est constamment et complètement atrophiée, qu'elle ne s'est développée à aucmi degré, car personne n'a jamais noté une élevure, si petite qu'elle fût, sur le côté du tubercule médian du bec-de-lièvre ; d'autre part, l'absence de toute trace de cette apophyse montante sur le côté externe de l'orifice des fosses nasales devrait avoir pour conséquence un recul de ce bord, recul d'une distance égale à la largeur de l'apophyse elle-même. Or ce fait n'a pas été constaté. Au contraire, l'orifice osseux des fosses nasales dans les cas simples de fissure osseuse est sur le même plan transversal des deux côtés. La différence minime qui peut exister parfois d'un côté à l'autre s'explique par une atrophie du maxillaire lui-même. Si la théorie qui veut que le tubercule médian représente l'intermaxillaire tout entier a une valeur réelle, si elle est vraie, en un mot, le tubercule médian doit porter les dents incisives, toutes les dents incisives, puisque dans la série des vertébrés l'intermaxillaire seul leur donne naissance. Or il n'en est pas constamment ainsi. « Il arrive quelquefois, dit I. Geoffroy Saint-Hilaire*, que la fissure labiale soit très rapprochée de la ligne médiane et corresponde à l'intervalle qui existe entre l'incisive externe et la moyenne. Dans ces cas, s'il existe en même temps xine fissure de la mâchoire, elle s'observe, non pas entre le maxillaire et l'intermaxillaire, mais entre les alvéoles des deux incisives, en sorte qu'il existe trois incisives de l'un des côtés de la fissure et une seule de l'autre. Ce genre particulier de bec-de-lièvre peut d'ailleurs présenter, comme le bec-de-lièvre ordinaire, plusieurs variétés, dont on s.e rendra compte, aussi bien que des conditions générales de l'anomalie, si l'on se rappelle la division primitive de l'arcade alvéolaire en plusieurs pièces distinctes. C'est au docteur Nicati que l'on doit surtout d'avoir fixé l'attention sur ce second genre de bec-de-lièvre, indiqué jusqu'alors par Meckel

1. I. Geoffroy Saint-Hilaire, Histoire des anomalies, i. lor, p. 586.

presque seul. » Cette citation montre qu'on connaît depuis longtemps un bec-de-lièvre passant entre les deux incisives interne et externe. Hamy distingue trois variétés de fissures du bord alvéolaire : une fissure médiane séparant les deux intermaxillaires, une fissure intermédiaire aux deux incisives, enfin une fissure intermédiaire à la deuxième incisive et à la canine. Yolkmann*, dans un travail sur la disposition des dents dans le bec-de-lièvre, a décrit des tubercules incisifs à deux et à quatre dents. Meckel, Nicati, I. Geoffroy Saint-Hilaire, avaient déjà vu ces variétés. Nous pourrions citer nombre d'auteurs qui ont relevé le même fait. James Salter^, à propos d'un becde-lièvre double compliqué dont le tubercule médian était très volumineux et ne portait cependant que deux incisives, fait les réflexions suivantes : « D'après l'aspect général de la pièce, j'avais été porté à la considérer comme l'os incisif ou intermaxillaire, séparé du maxillaire par un jeu de la nature. Une coupe cependant élève un doute sur cette opinion, car les rudiments des incives latérales n'y sont pas contenus, si bien qu'une telle idée n'est soutenable que si l'on suppose les incisives latérales supprimées. »

On voit, d'après cela, que si la théorie de Gœthe régnait dans nos livres classiques avec la force d'un dogme, on n'en avait pas moins étudié de nombreux faits dont elle ne donnait pas l'interprétation.

C'est dans ces conditions qu'a surgi une théorie nouvelle s'adaptant beaucoup mieux, il faut le dire, aux diverses variétés de fissures alvéolaires. Albrecht^, qui en est l'auteur, la résume ainsi. « Il y a, dit-il, quatre os intermaxillaires, deux internes et deux externes ; le bourgeon, dans le bec-de-lièvre

1. Volkmann, Zur Odontologie cler Hasenscharte : Archiv f. Klin. Chir., 1861, t. II, p. 288.

2. Salter, Hareli-p associatedwith double cleft ofthe hardpalate : Trans. ofthe j)athol. Soc. ofLondon, vol. VI, p. 177, 1833.

3. Paul Albreeht, Sur les Quatre Os intermaxillaires, le bec-de-lièvre et la valeur morphologique des dents incisives supérieures chez l'homme; communication à la Société d'Anthropologie de Bruxelles, le 23 octobre 1882.

double, est formé par les deux intermaxillaires internes. La fente maxillaire chez les mammifères est toujours située entre l'os intermaxillaire interne et l'os intermaxillaire externe, et non entre l'os intermaxillaire externe et la mâchoire supérieure. La coexistence de la fente maxillaire et de la suture incisive du même côté est incontestablement prouvée par un crâne de cheval et deux crânes d'homme qui se trouvent entre mes mains, et par un crâne d'homme décrit par Meckel [Pathol. anat., t. I", p. 540); quand il y a trois dents incisives d'un côté,' deux de ces dents incisives sont placées dans l'intermaxillaire interne, une dans l'os intermaxillaire externe; la fente passe dans un cas pareil, comme toujours, entre l'os intermaxillaire interne et l'os intermaxillaire externe. La dent incisive supérieure externe de l'homme est, à la vérité, la troisième incisive, puisqu'une dent qui a été située entre la dent supérieure interne et la dent supérieure externe a disparu pendant le développement phylogénique. Cette véritable deuxième dent incisive peut faire sa réapparition dans les crânes affectés, de fente maxillaire; dans ce cas, elle est la plus externe des deux dents incisives logées dans l'os intermaxillaire interne. Cette réapparition atavique d'une dent qui ne se développe plus chez l'homme normal trouve sa raison d'être dans l'excès de nutrition et d'espace dont jouit l'os intermaxillaire interne du côté de la fente maxillaire. »

D'après cette théorie, l'intermaxillaire externe, situé en dehors de la fente, fournit en haut l'apophyse montante normale, et en bas une portion du corps de l'os avec un follicule dentaire qui, s'il se développe, donne naissance à une dent incisive placée en dedans de la canine. Le tubercule médian ne devrait donner naissance qu'à deux dents ; s'il y en a trois ou quatre même, les deux dents internes, situées de chaque côté de la ligne médiane, sont les deux vraies incisives internes ; l'autre ou les deux autres sont surnuméraires. Suivant la théorie du transformisme, la présence de ces dents

surnuméraires s'explique par une influence atavique. En effet, au-dessous de l'homme et des autres primates, un grand nombre de mammifères, comme le cheval, le chien, le lion, l'ours, la civette, le phoque, etc., portent trois incisives. D'autres vertébrés en ont un plus grand nombre.

Ajoutons, pour être complet, que, d'après Albrecht, l'intermaxillaire interne provient du bourgeon nasal interne; de même l'intermaxillaire externe vient du bourgeon nasal externe ; en sorte que la fissure osseuse du bec-de-lièvre est située, non pas entre le bourgeon fronto-nasal dans son ensemble et le bourgeon maxillaire supérieur, mais entre le bourgeon nasal externe et le bourgeon nasal interne : elle est tout entière, en un mot, dans le territoire du bourgeon fronto-nasal.

L'argument le plus direct en faveur de la nouvelle théorie est tiré des faits dans lesquels Albrecht a constaté, en dehors de la fente maxillaire, une portion de l'os intermaxillaire parfaitement distincte, caractérisée par une incisive implantée sur elle et par une suture incisivo-maxillaire qui la limite en dehors. La disposition des dents incisives considérée à part, et en particulier la présence d'une dent incisive sur la lèvre externe de la fente, sans constituer des preuves aussi directes et aussi évidentes, plaident encore en faveur de la situation de la fissure entre les incisives normales.

Cependant les objections n'ont pas manqué. Th. Kœlliker, laissant dans l'ombre les raisons tirées de la présence, directement constatée, d'une portion de l'intermaxillaire sur la lèvre externe de la fente, a insisté sur les variabilités infinies que présente la disposition des dents incisives. L'incisive externe en particulier présente de telles anomalies qu'elle est tantôt en avant, tantôt en arrière de l'incisive médiane et de la canine ; c'est elle qui, plus souvent que les autres dents, se met en dehors de la série régulière de l'arcade dentaire. En outre, le développement des dents, qui se fait par une invagination de Tépithélium du bord alvéolaire, n'a rien à faire ni avec les dé-

marcations des bourgeons embryonnaires ni avec les points d'ossification ; il y a « indépendance des dents et des os. »

A cette première objection nous répondons de suite que, chez tous les animaux qui ont un intermaxillaire indépendant, d'une manière temporaire ou permanente, on constate que cet os porte toujours toutes les incisives. Cette loi générale d'organisation peut être vérifiée dans toute la série des vertébrés, et personne n'a démontré qu'elle ait été enfreinte, môme par les anomalies du système dentaire.

Lorsque Kœlliker prétend que les sutures observées sur certaines voûtes palatines et divisant chacun des deux os intermaxillaires en deux parties ne sont que des sillons vasculaires, il ne fait pas une objection sérieuse, et rien ne peut aller contre l'évidence des faits. Les sutures que nous avons constatées sur des pièces du musée Dupuytren ne peuvent pas plus être mises en doute que celles qu'Albrecht a eu l'occasion d'observer.

Mais la théorie d'Albrecht est en désaccord avec ce qu'on sait classiquement du développement embryonnaire de la face : c'est ce que His a mis en relief en rappelant que l'étude de l'embryon montre que le bourgeon nasal externe s'arrête à l'aile du nez et ne descend pas dans la lèvre supérieure \ La prétendue fissure constatée par Albrecht n'aurait rien à faire avec le développement normal : ce ne serait qu'un sillon vasculaire. On ne peut que répéter ici ce qui a été dit plus haut, à

1. L'embryologie normale ne peut nous éclairer directement sur les rapports du point d'ossification normal simple ou double de Fos intermaxillaire avec les bourgeons nasal interne et nasal externe. On ne peut vérifier si cette ossification se fait dans le territoire du bourgeon nasal interne seulement, ou si l'un des points osseux, lorsqu'il y en a deux, appartient au bourgeon nasal interne, l'autre à l'externe, ou si enfin le point osseux primitif unique se produit dans la zone commune aux deux bourgeons. La raison en est que la production du tissu osseux ne commence qu'un certain temps après la soudure complète de toutes les fentes embryonnaires de la face. Dès lors il n'y a plus de limite distincte entre chaque bourgeon. D'autre part, que le point d'ossification de l'iutermaxillaire de chaque côté soit simple ou double à l'état normal, on ne peut rien en conclure pour les faits anormaux, car on conçoit que chaque bourgeon nasal puisse donner naissance à un point osseux propre.

savoir que les pièces pathologiques sont absolument démonstratives, et que les sutures sont des sutures et non des sillons vasculaires.

Enfin F. Gotthelf* et Trendelenburg- ont aussi essayé de mettre la nouvelle théorie en défaut par l'examen direct des dents dans le bec-de-lièvre, et cela sans beaucoup plus de succès.

A. Broca^, reprenant la question, a fait quarante-quatre dissections de bec-de-lièvre compliqué. Ses résultats sont classés de la manière suivante :

Douze fois le tubercule médian porte deux incisives, et il y a deux incisives précanines. La fente est entre les incisives.

Quatorze fois il y a de chaque côté une dent précanine, et le tubercule médian porte trois ou quatre incisives.

Deux fois il y a deux incisives précanines, mais on n'est pas renseigné sur le tubercule médian.

Deux fois il y a une incisive précanine d'un côté seulement, et le tubercule médian n'a pu être examiné.

Quatre fois les précanines faisaient défaut, et le tubercule médian portait deux incisives.

Deux fois on n'a pas de renseignements sur les incisives précanines, et le tubercule médian porte deux incisives.

Trois fois il y a absence d'incisives précanines des deux côtés ; le tubercule médian porte trois ou quatre incisives.

Cinq pièces enfin ne sont pas démonstratives.

En laissant de côté ces cinq derniers faits, on trouve :

Quatre cas dans lesquels la fissure passe entre l'incisive médiane et la canine. Ces faits s'accordent avec les deux théories;

Deux cas avec absence d'examen de la partie postérieure de l'arcade dentaire, le tubercule médian ayant deux incisives: ils ne démontrent rien ;

1. Gotthelf, Archiv. f. Klin. Chir., 1885, Bd. XXXII, s. 3oS et 573. "2. Trendeleuburg, Chirurgie allemande, 1. XXXIII, p. 1, 1886. 3. A. Broca, Bull, de la Soc. anatom., 1887, et Bec-de-lièvre de la lèvre supérieure, brochure in-8o; Steinheil, 88 pages. Paris, 1887. '

Trente-trois cas avec présence d'incisives précanines. Ces trente-trois faits sont en accord avec la théorie d'Albrecht et en contradiction avec celle de Goethe. A. Broca rappelle que le tableau de Th. Kœlliker, comprenant cinquante-deux dissections, se compose de trois cas sans valeur, de six cas indifférents, et de trente-neuf cas contraires à la théorie de Gœthe.

Il n'est pas besoin d'insister plus longtemps : la disposition des dents dans le bec-de-lièvre justifie en partie la théorie nouvelle et condamne l'ancienne. La fissure osseuse du bec-de- * lièvre commun est donc située entre l'incisive médiane et l'incisive latérale, et le tubercule osseux médian du bec-de-lièvre compliqué représente, non la totalité de l'os intermaxillaire, mais seulement l'os intermaxillaire interne, tel que le décrit Albrecht; l'intermaxillaire externe, situé en dehors de la fissure, adhère au maxillaire supérieur.

Nous devons réserver pour le moment la partie de la théorie d'Albrecht qui a trait à l'embryogénie. Cet auteur a soutenu que l'incisive précanine du bec-de-lièvre compliqué avec la portion d'os intermaxillaire correspondant provient du bourgeon nasal externe. Il est arrivé à cette conclusion en raisonnant d'après l'anatomie pathologique du bec-de-lièvre. Mais l'embryologie normale ne lui a fourni aucune preuve directe, et les arguments qu'il tire de ses recherches sur le bec-delièvre sont insuffisants. On verra plus loin que l'étude de la fissure fronto-maxillaire démontre tout au contraire que l'incisive précanine, avec son support osseux, se développe sans l'intervention du bourgeon nasal externe, et qu'elle naît sur le bourgeon maxillaire supérieur.