TRAITEMENT DU BEC-DE-LIÈVRE

On doit étudier séparément les opérations qui conviennent au bec-de-lièvre simple et au bec-de-lièvre double.

Bec-de-lièvre simple unilatéral.

Commençons par la difformité la moins grave et la plus facile à corriger, par la fissure labiale simple unilatérale. L'opération comprend deux temps : l'avivement et la suture.

Chacun de ces temps a son histoire particulière. Et d'abord l'avivement. Les anciens chirurgiens ont commencé par ulcérer la surface de la fissure au moyen de vésicatoires ou de cautérisations. Après ce procédé primitif vient l'avivement proprement dit, qui consiste à enlever le plus superficiellement possible la muqueuse qui revêt toute l'étendue de la fente, en se servant de la pince à dissection, du bistouri ou de ciseaux fins. Quelque complet que soit l'avivement fait de cette manière, il a l'inconvénient constant de laisser sur le bord de la lèvre, après la réunion, une encoche persistante. Pour remédier à cette imperfection, on a modifié le procédé ordinaire d'avivement de différentes manières. Ainsi Husson propose, après Bichat, une incision en parenthèse ( ) ; Delore pratique plus tard une incision en guillemet « ^). On obtient ainsi deux surfaces concaves, et la ligne d'affrontement devrait être allongée; mais les résultats n'ont pas répondu à ce raisonnement, et un véritable progrès n'a été réalisé que par la méthode à lambeaux créée par Malgaigne, Clémot (de Rochefort) et Mirault (d'Angers).

Le procédé imaginé à la fois par Malgaigne et par Clémot * n'est plus une simple cheilorrhaphie ; c'est, comme le dit Malgaigne, une cheiloplastie. « Il consiste, au lieu d'aviver de bas en haut, à aviver de haut en bas et à garder près du bord labial un pédicule aux petits lambeaux détachés par un avivement, afin de les faire servir ensuite selon le besoin. » Malgaigne se servait des ciseaux; un bistouri étroit est plus commode.

1. La méthode de Malgaigne et Clémot et celle de Mirault sont exposées dans la Rev. méd.-chir. de Malgaigne, 1844, p. 1 et 257; 1845, p. 5.

En procédant par transfixion, on taille très rapidement de chaque côté de la fente un petit lambeau dont la base reste adhérente au bord labial à la limite inférieure de la fente et dont la pointe monte vers son sommet. Ces deux lambeaux sont destinés à être rabattus et appliqués l'un sur l'autre par leur surface saignante. Avant de suturer, on doit veiller à compléter l'avivement au-dessus de la pointe des lambeaux.

Nélaton évite ce dernier temps de l'avivement en proposant de contourner avec le bistouri le sommet même de la fente, de manière à obtenir deux lambeaux réunis l'un à l'autre au moyen d'une étroite bandelette de peau.

Une autre modification du même procédé, imaginée par Henry (de Nantes), consiste à transfixer la lèvre non perpendiculairement, mais obliquement, de manière à élargir la surface cruentée. Les deux transfixions obliques doivent être parallèles l'une à l'autre, afin que les surfaces à mettre en rapport s'adaptent facilement.

En réalité, la modification de Henry, n'a pas été adoptée, en général, et celle de Nélaton présente peu d'avantages; elle a même l'inconvénient de laisser sur le bord de la lèvre une petite languette difforme et ne remédiant en rien à l'encoche ; en sorte que le procédé de Malgaigne et Clémot est resté dans la pratique à peu près tel qu'il'a été conçu.

Dans le procédé de Mirault, on taille un seul lambeau directement ou par transfixion sur le bord interne de la fente. La base de ce lambeau correspond au bord labial; sa pointe correspond an sommet de la fente. L'avivement, fait sur le bord externe de la solution de continuité par le procédé ordinaire, doit se prolonger sur le bord inférieur de la lèvre dans une étendue proportionnée à la surface cruentée du lambeau interne.

C'est au procédé de Mirault que nous avons recours le plus souvent, en ayant soin de tailler un lambeau assez long et de ne jamais le terminer par une pointe inutile. L'avivement du côté opposé au lambeau doit être complet et étendu, mais, de

plus, très superficiel, épidermique pour ainsi dire. On doit le prolonger assez loin sur le bord libre de la lèvre, plus ou moins près de la commissure. L'écoulement de sang- produit par cette abrasion est toujours extrêmement minime. L'avivement n'est terminé qu'après qu'on a essayé son lambeau, c'est-à-dire constaté que, mis dans la situation où il doit être fixé par la suture, il corrige bien la difformité, et que sa surface cruentée correspond exactement à la surface avivée du côté opposé. En somme, les procédés de Malgaigne et Glémot et celui de Mirault (d'Angers) sont jusqu'ici presque les seuls qui soient appliqués, avec quelques perfectionnements de détails qui y ont été apportés.

Pourtant il n'est pas inutile de connaître la méthode, assez complexe d'ailleurs, d'autoplastie par échange de lambeau entre les deux lèvres de la fissure, que Giraldès^ a imaginée pour le bec-de-lièvre simple complet. Ce procédé consiste à tailler sur le bord externe de la fissure le lambeau que Mirault prend sur le bord interne et à faire une incision horizontale à la partie supérieure de la lèvre, depuis l'ouverture de la narine jusqu'audessous et. même en dehors de l'aile du nez. En dedans on avive comme dans le procédé de Mirault pour l'application du lambeau inférieur et externe, et de plus on taille un petit lambeau à base supérieure destiné à être introduit et fixé dans l'incision horizontale faite sous l'aile du nez. Le lambeau externe étant rabattu, le lambeau interne relevé et les surfaces mises convenablement en rapport, on obtient une ligne d'affrontement en forme de Z.

La suture au. fil d'argent ou au crin de Florence est presque universellemen,t adoptée. On ne rappelle plus que dans un intérêt de curiosité les sutures dites sèches adoptées par un certain nombre de chirurgiens à la fin du siècle dernier, préconisées en particulier par Louis, et qui consistaient à

1. Giraldès, Bull, de la Soc. de chiv., 1866, 2^ série, t. VI, p. 327.

maintenir les surfaces d'avivement rapprochées à l'aide de divers emplâtres. L'emploi des épingles, c'est-à-dire de la suture entortillée, déjà vanté par Guy de Chauliac et A. Paré, a été le moyen longtemps préféré du plus grand nombre des chirurgiens. Nous en avons nous-mêmes constaté l'efficacité; mais il a quelques inconvénients, entre autres celui d'ulcérer la peau en exerçant une compression trop sévère à sa surface et d'adapter peu exactement les bords muqueux en arrière. L'application des fils d'argent isolés est plus facile et aussi rapide ; tous les points de suture sont indépendants les uns des autres, et on doit, au niveau de chacun d'eux, surveiller l'affrontement du côté de la peau et du côté de la muqueuse. Trois ou quatre fils d'argent suffisent le plus souvent. Un ou deux fils de soie fine complètent la suture au niveau du sommet du lambeau unique ou des deux lambeaux.

Bec-de-lièvre simple bilatéral.

Lorsque le bec-de-lièvre bilatéral est uniquement constitué par une encoche peu profonde et que le lobule médian a des dimensions suffisantes, on opère chacune des fissures séparément, comme un bec-de-lièvre simple. Le procédé de Mirault, à lambeau interne, ne peut pas être pratiqué, le lobule ne pouvant fournir l'étoffe de deux lambeaux volumineux. On peut, au contraire, faire dans chaque fente deux petits lambeaux, suivant le procédé de Clémot et Malgaigne.

Le plus souvent le lobule médian manque de longueur, et il ne suffit pas de suturer les fentes par un procédé autoplastique quelconque : il faut encore trouver le moyen d'allonger la parlie médiane de la lèvre afin d'éviter l'encoche, non plus au niveau des fissures, mais au niveau du lobule lui-même. Pour cela, on avive le contour milqueux du lobule dans toute son étendue. Cet avivement, que l'on fait aisément avec de petits ciseaux courbes à strabotomie, doit être très superficiel, dermo-

épidermique pour ainsi dire; puis on lailic sur chacune des moitiés latérales de la lèvre deux lambeaux épais et assez longs à base inférieure; on les rabat la pointe en bas et on les suture l'un à l'autre sur la ligne médiane, de manière à encadrer le lobule; enfin on réunit celui-ci aux surfaces cruentéesdes lambeaux et des bords avivés des fentes.

Du décollement des lèvres dans les fissures larges.

Les manœuvres précédentes, pratiquées exclusivement au niveau de la fissure, suffisent pour obtenir la réunion dans de bonnes conditions lorsque la fissure, unique ou double, n'est pas trop large, que les parties latérales de la lèvre sont suffisamment développées, etqu'enfin, épreuve décisive, les surfaces avivées se rapprochent sans effort et sans tiraillement. Lorsqu'il n'en est pas ainsi, le premier temps opératoire doit consister à libérer de chaque côté le bord adhérent de la lèvre, afin de lui donner plus de mobilité. Cette libération, déjà pratiquée par P. Franco, n'occasionnant aucune complication, ni immédiate ni éloignée, doit être faite largement et poursuivie assez loin pour que l'adaptation des parties que l'on doit suturer se fasse sans aucun tiraillement. Souvent on décolle l'insertion de l'aile du nez et une certaine étendue des parties molles de la joue avant d'arriver au résultat cherché. Ce temps peut être exécuté avec le bistouri ou avec des ciseaux courbes ; rarement l'écoulement sanguin est de quelque importance, et il est toujours facile de l'arrêter par une compression de quelques instants. Cependant l'usage du thermocautère permet de le prévenir complètement, et ce moyen est utile surtout chez les sujets très jeunes et faibles, qui supportent mal les pertes de sang même minimes. Giraldès a prétendu que non seulement il n'y avait aucun avantage, mais qu'il y avait, au contraire, quelques inconvénients, à disséquer ainsi chaque joue pour mobiliser la lèvre ; il suffit, d'après lui, de détacher la muqueuse

au niveau du cul-de-sac labial. Tel n'est pas l'enseignement qui nous a été fourni par la pratique. On ne peut déterminer d'avance l'étendue du décollement nécessaire pour obtenir une mobilisation parfaite : on n'en juge que pendant l'opération même. Cette étendue, minime dans certains cas, doit être assez considérable souvent, surtout dans le bec-de-lièvre compliqué de fissure large des os, alors que l'on doit établir un pont de parties molles au-devant d'une arcade alvéolaire incomplète et dont les bords sont d'inégal niveau.

Bec-de-lièvre compliqué.

Là réparation du bec-de-lièvre compliqué comprend deux temps opératoires très distincts : 1° la réparation du bord alvéolaire ; 2° la réparation de la lèvre. Ces deux temps sont si indépendants l'un de l'autre que quelques chirurgiens les ont séparés par un intervalle de plusieurs jours. Cette manière de procéder n'offrirait d'avantages que si le premier temps, la réparation des os, aggravait considérablement l'opération, soit en affaiblissant notablement le malade, soit en provoquant une perte de sang sérieuse ou en prolongeant outre mesure l'intervention, ce qui est fort exceptionnel. La nécessité de dédoubler l'opération ne s'est présentée dans aucun de nos cas, bien qu'il y en eût de très compliqués, ainsi qu'en témoignent les observations (V. Obs.^LIII et XLIV).

L Réparation du bord alvéolaire. — Rien n'est plus variable que la disposition de la fissure osseuse, et, par suite, l'opération offre des difficultés tout à fait différentes d'un cas à-un autre. Une fissure osseuse sans déplacement ou avec un déplacement très minime du tubercule médian peut n'exiger aucune intervention. En effet, les bords ont de la tendance à se rapprocher et à se réunir même après la réunion de la lèvre. Lorsque, au contraire, le tubercule médian fait une saillie considérable en avant, sa réduction est indispensable avant toute

tentative de réparation des parties molles. Nous envisagerons d'abord le cas le plus grave, celui d'une fissure osseuse double avec proéminence du tubercule médian, qui exige le procédé opératoire le plus complet.

La difficulté principale de l'opération consiste à se débarrasser de la saillie du tubercule incisif. C'est elle qui a fait imaginer les procédés opératoires les plus différents, qui sont encore, à l'heure actuelle, un sujet de discussion entre les chirurgiens. Ces procédés sont au nombre de quatre principaux.

1° Supijression du tubercule. Procédé de FrancoK — Le plus ancien est celui de Franco, qui consiste simplement à supprimer cet embarrassant tubercule qui au premier abord ne semble bon à rien. « Quand les dents et mandibules passent dehors, dit le vieux chirurgien, et ne peuvent être couvertes par la bouche, il n'y a point de danger de couper le superflu et ce qui ne sert à rien avec tenailles incisives ou avec scie ou autre instrument propre à cet essai, en laissant la chair qui est dessus icelles dents s'il y en a, afin qu'elle serve en cousant les deux autres parties en icelle de chaque côté. » La suppression radicale du tubercule médian a été de règle jusqu'au siècle actuel. Dupuytren a complété le procédé de Franco en utilisant la partie charnue du tubercule ; il la relève, après avoir excisé l'os, et s'en sert pour former une souscloison.

A côté de l'avantage que donne la suppression du tubercule osseux pour la réunion consécutive de la lèvre, le procédé de Franco peut avoir un inconvénient grave , que nous avons observé une fois. Un jeune homme de vingt ans, que Nélaton avait opéré à l'âge de dix-huit mois par ce procédé, vint réclamer une intervention à l'hôpital Trousseau pour une difformité consécutive très considérable. La lèvre supérieure formait un pont flottant tendu au-dessous du nez, sans soutien en

1. Pierre Franco, iu Traité des hernies, Lyon, 1S61 ; Cure de la dent de lièvre, chap. Gxix et cxxn.

arrière (V. obs. XLV et fig. 25); elle était sur un plan très reculé, tandis que la lèvre inférieure faisait une saillie comparable à un bec de lampe. Le nez avait pris une longueur et un développement extraordinaires ; sa proéminence paraissait plus exagérée encore à cause du recul de la lèvre supérieure. Une petite bande de peau, vestige des parties molles

Fig. 25. — Bec-de-lièvre compliqué bilaîéral opéré par le procédé de Franco. Le tubercule intermaxillaire a été enlevé, et les deux moitiés de la lèvre ont été suturées sur la ligne médiane. La sous^cloison étant restée indépendante, la base du nez a pris un énorme développement (V. obs. XLV, p. 335).

de l'ancien tubercule, pendait au-dessous du nez. L'ouverture énorme des fosses nasales entre lesquelles la cloison, indépendante de la lèvre, était très largement apparente, complétait €ette difformité d'un caractère aussi étrange que disgracieux, qui ne put être que fort incomplètement corrigée par la suture de la lèvre au lobule médian sous-nasal. Des difformités plus ou moins analogues ont dû être observées, bien qu'il n'en soit guère question : de pareils résultats n'étant pas de nature à flatter l'amour-propre de ceux qui les ont obtenus ; et pourtant

la faute n'est pas à l'opérateur, mais au procédé, qui est défectueux. Le nez ayant perdu, même lorsqu'il est suturé avec la lèvre, toute attache avec les maxillaires, prend un développement qui n'est plus en harmonie avec celui des parties voisines; la dilatation des narines s'efîectuant sans résistance, ces cavités sont beaucoup plus vastes, et le nez offre une apparence hypertrophique. La lèvre supérieure, même bien réunie comme dans le cas précédent, manquant de soutien postérieur, forme un plan transversal ou concave au lieu de la surface convexe qui lui est naturelle. Pour ces raisons, la suppression du tubercule osseux médian ne peut être justifiée que dans de rares exceptions, lorsqu'il est tout à fait impossible de le réduire ; pour notre compte, nous l'avons toujours conservé.

Les trois derniers procédés opératoires diffèrent entre eux par les moyens employés pour opérer la réduction.

2° Réductio7i par comjwession du tubercule médian. Procédé de Desault. — Desault^ a tenté de réduire le tubercule par une compression faite au moyen d'une bande ramenée derrière la tête. Il est possible que, dans le cas de Desault, la résistance du tubercule à la réduction ait été peu considérable comme il le dit. Mais il faut que l'illustre maître de Bichat ait été singulièrement favorisé par la rencontre de faits exceptionnels, pour que son élève avance qu'il réussit presque constamment. La compression n'est applicable qu'à un très petit nombre de cas : ceux oti le tubercule n'est fixé à la cloison que par des parties molles ou fibro- cartilagineuses très flexibles et surtout très dépressibles. Deux observations de Cabaret rentrent dans cette catégorie ; mais ce sont des faits exceptionnels.

Restent les procédés de Gensoul et de Blandin, qui agissent, le premier par une réduction forcée, le second par une résection triangulaire du vomer.

3° Réduction forcée. Procédé de Gensoid. — Le procédé de