CHAPITRE III

La fissure fronto-maxillaire résulte d'un défaut de soudure entre le bourgeon frontal et le bourgeon maxillaire supérieur à la fin de la période embryonnaire. A l'état physiologique, la région frontale de l'embryon s'allonge sous la forme d'un coin médian, pour former, dans la profondeur de la face, la cloison des fosses nasales et, à la surface, la saillie du nez, la partie moyenne de la lèvre et du bord alvéolaire. Au même moment le bourgeon maxillaire supérieur naît en dehors de la région frontale, sur la partie sphénoïdale antérieure de la base du crâne , et s'avance d'arrière en avant pour former la partie supérieure de la joue ; puis il se réunit par son bord supérieur et interne au bourgeon frontal. Cette soudure est interrompue normalement sur deux points : 1° au niveau de l'orbite, oii la vésicule oculaire fait hernie vers l'extérieur pour former l'œil,

qui se trouve ainsi compris entre le front et le maxillaire supérieur; 2° au niveau des voies lacrymales. L'interruption orbilaire comblée par les parties molles n'est sensible que sur le squelette, où l'on voit une vaste cavité de séparation entre le frontal et le maxillaire supérieur. Au contraire, les voies lacrymales forment, à l'état normal, un véritable trajet fistuleux indiquant la limite des deux bourgeons frontal et maxillaire.

D'après cela, le trajet de la fente embryonnaire est le suivant : commençant en haut et en dehors à la limite des régions frontale et sphénoïdale du crâne , il atteint l'orbite à sa partie externe, traverse cette cavité de dehors en dedans, suit les voies lacrymales, point de repère persistant, et enfin descend verticalement le long- du sillon naso-génien jusqu'au bord libre de la lèvre supérieure.

Si la description de la fissure pathologique fronto-maxillaire a été jusqu'ici entourée de beaucoup d'obscurité, on doit l'attribuer à ce que les auteurs, qui n'avaient encore observé que le bec-de-lièvre commun, se trouvant pour la première fois en présence d'une fissure autrement disposée, quoique occupant en apparence le même siège ou un siège très voisin, ont été conduits naturellement à confondre ces deux malformations de genre différent. C'est ainsi que la fissure fronto-maxillaire a été longtemps considérée comme un degré plus avancé et anormal du bec-de-lièvre commun. Or il importe de faire ressortir tout de suite les différences essentielles qui distinguent à première vue ces deux anomalies l'une de l'autre. Le bec-de-lièvre est une fissure située sur la lèvre à la limite de la gouttière de la souscloison, et qui s'étend du bord libre de la lèvre à la narine; il laisse en dehors l'aile du nez. La fissure fronto-maxillaire, située sur la lèvre à une certaine distance de la gouttière de la sous-cloison , s'élève verticalement du bord libre de la lèvre vers le grand angle de l'œil, en laissant l'aile du nez en dedans; l'orifice de la narine reste intact. Premier caractère distinctif : le bec-de-lièvre siège au-dessous de la narine, la fissure frontô-

maxillaire siège sur un point plus externe, en dehors de l'aile du nez. D'un autre côté, la fente du bec-de-lièvre ne dépasse pas en hauteur l'ouverture de la narine; tout au contraire, la fissure fronto-maxillaire est rarement limitée à la lèvre; elle s'étend le plus souvent jusqu'à la paupière inférieure. Telle est la seconde différence. Nous pourrions ajouter qu'au point de vue de l'origine embryonnaire, il y a une distinction non moins nette entre les deux anomalies. Mais c'est là une question plus complexe et qui exige quelque développement; nous y reviendrons. Il suffit pour le moment de dire en un mot que l'étude de la fissure fronto-maxillaire établit l'insuffisance des théories pathogéniques du bec-de-lièvre, aussi bien de la théorie d'Albrecht que de celle de Gœthe.

L'anomalie que nous décrivons est désignée par les auteurs allemands sous le nom de fissure oblique de la face. Mais la fissure intermaxillaire ou commissurale étant aussi une fissure oblique de la face, il est préférable de rejeter un terme qui pourrait amener de la confusion dans les faits.

La fissure fronto-maxillaire a souvent coïncidé avec d'autres anomalies de la face, spécialement avec d'autres fissures, avec un bec-de-lièvre commun ou une fissure commissurale du côté opposé. Elle a souvent aussi fait partie de difformités graves et complexes, ressortissant à la tératologie proprement dite. En la décrivant telle qu'elle se présente, nous envisagerons d'abord et surtout les variétés les moins graves, qui sont d'ailleurs les seules intéressantes pour les chirurgiens. De même que le bec-de-lièvre, elle est simple ou compliquée, c'est-à-dire étendue au squelette; de plus, elle est unilatérale ou bilatérale.

MicheP (de Strasbourg) a rencontré un cas de fissure simple, unilatérale gauche, chez un petit garçon de dix-huit mois. « Cette division, au lieu de s'arrêter à la hauteur des narines, se prolongeait sous forme de sillon cicatriciel le long du bord du

1. Bidalot, Observations de variétés rares de bec-de-lièvre, thèse de Strasbourg, 1867, n» 982.

nez et aboutissait à l'angle interne de l'œil, où elle se terminait en marquant une faible division congénitale de la paupière inférieure en dehors du point lacrymal. La lèvre divisée, au lieu d'être atrophiée comme d'habitude, était hypertrophiée. Cette hypertrophie était due à une augmentation anormale de l'épanouissement du muscle élévateur commun de la lèvre supérieure et du nez. Chaque fois que le petit malade voulait pleurer ou rire, on remarquait une contraction fort énergique de ce cordon musculaire, ce qui donnait à la physionomie un cachet tout spécial. »

La difformité de la lèvre fut corrigée par une opération à double lambeau suivant le procédé de Nélaton.

Une malade observée par Kraske* présentait sur le côté droit de la face une fissure superficielle entièrement semblable à la précédente. Le bord libre de la lèvre était déformé par une encoche peu profonde située à une certaine distance en dehors de la gouttière de la sous-cloison, c'est-à-dire sur un point plus externe que celui sur lequel on observe le bec-de-lièvre commun nasb-buccal. A cette encoche faisait suite une gouttière cicatricielle légère qui montait verticalement en dehors de l'aile du nez, et se déviait ensuite légèrement en se terminant à la paupière immédiatement en dehors du conduit lacrymal. En ce point, la paupière inférieure était divisée sur toute sa hauteur, et on ne voyait rien d'anormal sur la paupière supérieure ni sur la commissure palpébrale externe.

Ces cas sont deux exemples de fissure fronto-maxillaire superficielle dans sa forme la plus simple. La malformation est, en effet, limitée à la région étendue de la lèvre à la paupière inférieure, et elle ne consiste que dans une division incomplète et très superficielle des parties molles.

Un fait de Pelvet^ offre une anomalie plus complexe. Le