Compte rendu du Congrès français de chirurgie

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ans, les parents attribuent presque toujours son apparition à un traumatisme, origine banale de toute sorte d'affections. On ne doit pas se laisser tromper par ce renseignement.

Quoi qu'il en soit, la tumeur augmente en général assez rapidement de volume dans la première enfance. Le deuxième kyste que nous avons observé avait passé en dix mois des dimensions d'un haricot à celles d'un œuf de pigeon ; celui de Heurtaux avait, à l'âge de quinze ans, le volume d'un œuf d'oie. Cet accroissement est constant ; il est signalé dans toutes les observations recueillies, mais il n'est pas régulièrement progressif : il présente des périodes stationnaires et des poussées actives. La tumeur, toujours très petite d'abord, grossit durant les premiers mois d'une manière très sensible et atteint en quelques années les dimensions d'une noix ou d'un petit œuf; puis elle cesse de crofcre quelque temps. Plus tard, à la puberté, à vingt-cinq ans, à trente ans (Heurtaux), elle peut faire de nouveaux progrès. On a dit avec raison que certaines périodes de la vie, telles que la première enfance et la puberté, sont plus particulièrement favorables au développement des kystes dermoïdes ; cette règle, très juste pour les kystes péri-orbitaires, l'est également pour ceux qui nous occupent. Elle n'est cependant pas exclusive, témoin le cas de Heurtaux, dans lequel une poussée active se produit à trente ans, sans motif, sans qu'on puisse invoquer un excitant extérieur, comme un coup. Toutefois les faits nous enseignent que dans l'âge adulte l'accroissement devient très lent ou s'arrête entièrement. La tumeur que Picard a observée sur une femme de soixante et onze ans avait acquis le volume du poing; elle datait de l'âge de trois ans.

Dans aucun cas on n'a noté l'apparition des kystes fontanellaires à l'âge de dix ou quinze ans, comme on l'observe parfois pour les kystes dermoïdes péri-orbitaires ; dans toutes les observations ils sont apparus durant les premières années de la vie.

DU BREGMA OU DE LA FONTANELLE ANTÉRIEURE 31 Quel que soit l'âge du sujet, le tableau clinique est le même, présentant pourtant quelques variétés d'aspect qu'il est nécessaire de connaître. La tumeur est constamment située sur la fontanelle antérieure : il ne saurait y avoir aucun doute à cet égard dans la première enfance. Les observations se rapportant à des sujets d'un âge plus avancé concordent également sur ce point, et on y lit que la tumeur est placée à la partie supérieure et médiane du frontal, près de la suture

FiG. 4. — Kyste dermoïde du bregma.

sagittale. On a vu que Prescott Hewett connaissait déjà cinq cas de kystes ayant occupé exclusivement ce même point du crâne. Du reste, nous reviendrons sur cet examen du siège exact de la tumeur, lorsque nous étudierons les modifications de la paroi crânienne en cet endroit. Les kystes observés par Sibthorpe et Hardie ne correspondaient au bregma que par l'extrémité supérieure de leur base. Celle-ci recouvrait toute la partie moyenne du front et descendait jusqu'au niveau des sourcils.

On peut dire que le volume est en proportion avec l'âge du sujet, et d'un cas à l'autre il ne diffère à un âge déterminé que

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dans des limites peu étendues, ainsi qu'en témoignent les comparaisons employées. Chez les enfants, par exemple, la tumeur a les dimensions d'une amande, d'une noix, d'un œuf de pigeon ; plus tard , chez l'adulte , celles d'une grenade (Spring), du poing (Picard), d'une grosse noix de coco (Sibthorpe), d'un œuf d'oie (Heurtaux). Ce dernier auteur indique les dimensions suivantes : circonférence, 33 centimètres; hauteur, 8 centimètres.

La tumeur est régulièrement arrondie, sphérique ou ovoïde à^grand axe antéro-postérieur ; sa surface est uniforme et sans aucune bosselure , caractère commun à la plupart des kystes dermoïdes. Elle est appliquée largement par sa base sur la paroi crânienne : les deux tiers seulement de sa surface extérieure sont superficiels; le troisième tiers, partie adhérente, semble ou bien être aplati sur le crâne ou bien pénétrer dans son épaisseur. En un mot, le kyste n'a aucune tendance à se pédiculiser, et cela quel que soit son volume, pas plus lorsqu'il a les dimensions du poing ou d'une grenade que lorsqu'il a celles d'une amande.

Il est toujours de consistance molle, tantôt très nettement fluctuant, tantôt rénitent, la poche étant plus fortement distendue. Dans ce dernier cas , la main qui explore rencontre une résistance ferme , mais ne ressemblant nullement à celle d'une masse solide; d'autres fois, on a noté une sensation d'empâtement, due sans doute à l'épaisseur des téguments. En réunissant les caractères tirés du volume, de la forme et de la consistance, on arrive, en général, facilement à établir que l'on est en présence d'une poche remplie de matière molle ou liquide, à cavité unique.

Un autre signe vient, dans un certain nombre de cas, renseigner plus directement sur la nature du contenu : c'est la transparence. Ce signe est loin d'être constant. Nous l'avons rencontré dans une de nos observations; il est noté deux autres fois dans les observations publiées : ce qui donne au

total trois tumeurs transparentes sur dix-neuf. Sept fois la transparence faisait absolument défaut; dans les deux autres cas, la tumeur était modifiée parla suppuration, ou bien l'examen n'a pas été fait à ce point de vue. Ces deux caractères opposés, transparence et opacité, correspondent aux deux variétés de contenu : liquide limpide et matière sébacée.

Le kyste est constamment et complètement irréductible. La compression exercée à sa surface ne diminue en aucune manière son volume; elle augmente seulement sa tension, en l'aplatissant dans une certaine mesure. Elle n'occasionne d'ailleurs ni convulsions, ni paralysie, ni état comateux, comme dans la méningo-encéphalocèle, dont le pédicule établit une communication avec la cavité méningée. Cette irréductibilité est l'un des signes cliniques qu'il faut rechercher avec le plus d'attention; c'est le signe le plus important : il démontre, autant que peut le faire un examen clinique, l'indépendance de la cavité kystique et de la cavité des méninges : il tend à établir que l'on a sous les yeux une tumeur liquide à cavité parfaitement close. Ajoutons cependant que jusqu'ici l'irréductibilité, jointe à l'absence de troubles cérébraux, lorsqu'on exerce une compression même assez considérable sur la tumeur, n'a pas suffi pour donner aux chirurgiens la certitude du diagnostic en ce qui concerne les rapports de la tumeur avec l'encéphale. On conçoit facilement au premier abord leurs hésitations, si l'on se rappelle que certaines encéphalocèles sont peu réductibles ou ne le sont à aucun degré.

Un autre signe parfois signalé est de nature à augmenter l'embarras du diagnostic. La mère de l'enfant de dix mois qui fait le sujet de notre seconde observation, affirmait très positivement que la tumeur, lors de son apparition, présentait des battements , dont l'existence, au surplus , avait été confirmée par le médecin. Le même fait est consigné dans l'observation d'Arnott ; chez sa petite malade, oji n'avait rien aperçu d'anormal au moment de la naissance; cinq semaines

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plus tard, on découvrit sur la fontanelle antérieure une tumeur molle du volume d'une noisette, s'élevant et s'abaissant par des pulsations régulières, se gonflant lorsque l'enfant criait. On avait consulté successivement les médecins de Guy's et de Saint-Bartholomew's hospital, qui s'étaient contentés d'appliquer de l'iode à la surface de la tumeur, promettant de faire une incision lorsque l'enfant serait plus forte. Arnott, qui vit la petite malade à l'âge de dix mois, trouvant une tumeur transparente, sur laquelle on avait observé des pulsations antérieurement, crut avoir affaire aune méningocèle. En conséquence il se contenta d'appliquer un moule de guttapercha sur la tumeur. Au bout d'un an, elle avait diminué de volume et était devenue moins transparente; en outre, l'ouverture de communication avec le crâne était moins évidente. L'enfant ayant succombé à une broneho-pneumonie, on vit à l'autopsie que le kyste, dont la paroi épaissie était devenue opaque, était logé au niveau de la fontanelle antérieure et ne présentait aucune sorte de communication avec l'intérieur du crâne; seulement la dure-mère était à nu au niveau d'un orifice central, vestige de la fontanelle bregmatique. L'auteur anglais insiste sur les difficultés spéciales qu'offrait le diagnostic de cette tumeur transparente et soulevée par des pulsations. Il importe cependant de faire observer que ces pulsations avaient^ disparu lorsque Arnott examina l'enfant à l'âge de huit mois, de même que dans notre observation la tumeur avait complètement cessé d'être pulsatile depuis un certain temps. Le caractère pulsatile des kystes fontanellaires n'a été observé que pendant les premiers mois des sujets, alors que la fontanelle antérieure présente des dimensions presque égales à celles qu'elle possède à la naissance ; il disparaît à mesure que la fontanelle se rétrécit, avant l'âge de huit mois (Arnott) ou de dix mois (Lannelongue). On comprend bien dès lors que les battements n'appartiennent pas en propre à la tumeur, qui se trouve soulevée par

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les pulsations normales de la fontanelle durant les premiers mois après la naissance. Cette interprétation nous a permis do nous prononcer, dans l'un des cas que nous avons observés, sur l'indépendance de la tumeur fontanellaire.

Il n'est pas moins vrai que ces trois signes, transparence, battements, gonflement sous l'influence des eff'orts, pourraient à un moment donné être attribués avec presque autant de raison à une méningo-encéphalocèle qu'à une tumeur kystique. Alors les principaux caractères distinctifs du kyste sont l'irréductibilité et l'absence de troubles cérébraux lorsqu'on le comprime ; néanmoins ces derniers signes suffiraient à peine à poser un diagnostic ferme, si l'on ne savait, comme nous le dirons plus loin, que l'encéphalocèle n'a pas été encore observée au niveau de la fontanelle bregmatique, en dehors de quelques faits tératologiques.

La peau a toujours été trouvée normale à la surface du kyste, même lorsque celui-ci était volumineux. Elle est recouverte de cheveux aussi abondants et aussi bien développés que sur toute autre région du cuir chevelu. C'est ce que nous avons observé nous-mêmes trois fois ; c'est ce que Heurtaux a vu et représenté par une bonne figure pour son gros kyste du volume d'un œuf d'oie. On n'a mentionné ni distension, ni amincissement, ni surtout aucune adhérence de la membrane cutanée, qui glisse facilement sur la tumeur. En somme, l'examen clinique démontre que la tumeur est indépendante de la peau et qu'elle ne lui est rattachée ni primitivement ni secondairement, puisque cette indépendance est de toutes les périodes.

Au contraire, le kyste afl^ecte des rapports beaucoup plus intimes avec la paroi osseuse sous-jacente. On a vu déjà qu'il est largement appliqué sur le crâne, et qu'il y paraît comme aplati ou enchâssé. Si l'on explore attentivement avec le doigt le pourtour de cette base adhérente du kyste , on y trouve un bourrelet saillant et dur qui semble constitué par

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un cercle ou chaton d'hyperostose. Ce bourrelet fait pressentir la dépression osseuse que la dissection nous montrera audessous de la tumeur. Celle-ci est d'ailleurs très peu mobile sur le crâne ; c'est à peine si on peut lui imprimer un lég-er déplacement d'un côté à l'autre ou d'avant en arrière.

Aucune vascularisation anormale n'a été indiquée dans la région; il n'y a ni veinosités cutanées, ni artères, ni veines dilatées, soit à la surface, soit aux environs du kyste.

Les symptômes fonctionnels font absolument défaut dans la plupart des cas. Aucun phénomène cérébral n'a été constaté ni pendant l'enfance ni plus tard. La malade de Picard, qui mourut à soixante et onze ans, n'avait jamais éprouvé aucun trouble cérébral, intellectuel ou autre. Les seuls signes subjectifs, rapportés uniquement dans quelques observations, sont des douleurs attribuables à des origines diverses. Le malade de Heurtaux ressent, à l'âge de trente ans, quelques douleurs peu vives à l'occasion d'une poussée d'accroissement de sa tumeur. Le soldat de quarante-cinq ans qui fait le sujet de l'observation de Spring n'éprouvait pas de douleur spontanée, mais son kyste était sensible au toucher. D'autres fois la douleur est due à une complication inflammatoire provoquée par un traumatisme accidentel ou par une ponction. En général les kystes fontanellaires n'ont d'autres inconvénients que ceux de leur volume et de la difformité qu'ils causent.

Cet exposé clinique peut être résumé brièvement en ces termes : tumeur reconnue à un âge quelconque, mais ayant débuté peu de temps après la naissance ; siégeant au niveau de la fontanelle antérieure; présentant une forme sphérique ou ovoïde et un volume très petit d'abord, comparable plus tard à celui d'une amande, d'une noix, d'un œuf, du poing; fluctuante ou rénitente ; irréductible; sans battements, sans gonflement sous l'influence des efforts, sauf parfois clans la période de début, peu de temps après la naissance; indépendante de la peau, qui est normale et couverte de cheveux;

adhérente au crâne, qui l'enchâsse clans un cercle saillant en apparence ; n'occasionnant jamais de troubles cérébraux ; enfin n'étant pas douloureuse , sauf au moment des poussées d'accroissement, ou lorsqu'il survient des complications inflammatoires.

Il est à peine besoin d'ajouter que ces kystes dermoïdes, pas plus ici qu'ailleurs, ne guérissent spontanément.

Diagnostic. — Le diagnostic des kystes dermoïdes dubregma n'a été formellement posé, d'après l'examen clinique seul, dans aucune des observations anciennes ou récentes que nous avons pu recueillir; il a été fait quelquefois après une ponction exploratrice. La principale cause de cette difficulté du diagnostic est qu'il s'agit d'une affection rare et surtout peu connue. Chacun des chirurgiens qui en rapportent un cas n'en avait pas vu d'autre et se trouvait, en face de ce premier fait, pris comme au dépourvu, n'étant pas éclairé par la connaissance de faits semblables.

On a souvent pris le kyste fontanellaire pour une méning'ocèle, ou bien on a hésité entre les deux affections. Nous avons vu que, dans certaines circonstances, cette distinction était particulièrement délicate. Ainsi, dans les cas de Giraldès et d'Arnott, de même que pour l'un des nôtres, la tumeur était arrondie, fluctuante, parfaitement transparente ; aune première période même, elle avait présenté des pulsations, concordant avec les battements du cœur, et un gonflement ou un soulèvement pendant les cris, la toux et les efforts. Une méningocèle peut se montrer avec des caractères analogues. Lorsque les pulsations et le soulèvement dans les efforts font défaut , la ressemblance est moindre , mais encore est-il qu'on se trouve en présence d'une tumeur fluctuante, située sur la ligne médiane, datant de la première enfance et, sans aucun doute, d'origine congénitale. Cette tumeur, croyonsnous, doit de prime abord éveiller l'idée d'une méningocèle si elle est transparente, d'une encéphalocèle si elle ne l'est

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pas. L'irréductibilité elle-même, qui est complète en cas de kyste, n'enlève pas toute espèce de doute, attendu qu'il est parfois difficile de déterminer si une hernie congénitale des méninges et de l'encéphale est ou non réductible et que même elle peut paraître ou être réellement irréductible.

Mais une première notion, empruntée à la tératologie, doit ici intervenir. Les encéphalocèles et les méningocèles, qu'on observe fréquemment en arrière sur la ligne médiane depuis l'inion jusqu'au trou occipital, et assez souvent aussi en avant au niveau de la racine du nez, sont, au contraire, très rares au vertex, soit sur la suture sagittale, soit au niveau du bregma et à la partie supérieure du frontal, et les quelques exemples qui en ont été signalés avaient des proportions telles qu'ils ont été rangés dans le domaine des monstruosités proprement dites, qui échappent au secours de l'art. Nous n'avons pas là une preuve absolue qu'il ne puisse se produire une méningocèle simple et d'ordre chirurgical au niveau du bregma ; cependant il faut tenir grand compte de l'enseignement des faits.

De plus, si l'on y regarde de près, on trouve des caractères distinctifs importants parmi les signes cliniques précédemment énumérés. Outre l'irréductibilité absolue et l'absence complète de phénomènes cérébraux sous l'influence de la compression, il importe encore de considérer la marche du kyste. Il passe constamment inaperçu, et peut-être n'est-il pas du tout sensible au moment de la naissance; il apparaît et s'accroît lentement, progressivement et sans aucun accident durant les premiers mois et même les premières années. La méningo-encéphalocèle, au contraire, presque toujours évidente chez le nouveau -né, n'a pas cette allure régulière et inoffensive. La peau, toujours normale à la surface du kyste, est très souvent distendue, amincie et adhérente sur la hernie encéphalique.

La ponction donne le plus souvent un renseignement carac-

téristiqiie : le trocart ramène des parcelles de matière sébacée, comme dans le cas de Heurtaux. Il peut en être autrement, et, en effet, Giraldès retira de la tumeur un liquide limpide, contenant une quantité notable de chlorure de sodium ; il avait d'abord hésité entre un kyste dermoïde ou une méningocèle ; le résultat de la ponction le fit incliner vers le diagnostic de méningocèle. Si la ponction exploratrice est entièrement inoffensive en cas de kyste, elle l'est moins en cas de méningocèle. Nous n'avons pas voulu y recourir pour notre part, ayant pu fixer notre opinion en dehors d'elle.

Anatomte pathologique. — Il n'y a pas lieu de s'étendre longuement sur l'étude anatomo-pathologique du kyste luimême.

La paroi est plus ou moins épaisse suivant les cas, et spécialement suivant l'âge du sujet, mais toujours assez résistante ; Heurtaux l'a trouvée plus mince et plus friable à la face profonde ou crânienne du kyste qu'au-dessous de la peau. La structure comprend deux couches : couche superficielle, •épithéliale ; couche profonde ou dermique. L'épithélium est pavimenteux et stratifié ; c'est lui qui élabore la plus grande partie du contenu sébacé. La couche profonde est constituée par une membrane fibro-élastique dans l'épaisseur de laquelle on trouve, en plus ou moins grand nombre, des glandes sébacées avec des follicules pileux pourvus de poils et, dans quelques cas seulement (Condamin), des glandes sudoripares. Les papilles font le plus souvent défaut.

La nature du contenu offre plus de variétés. Dans la plupart des cas, il est vrai, la cavité kystique est totalement remplie de la même matière sébacée que l'on rencontre partout ailleurs dans les kystes dermoïdes, et qui est composée de détritus granuleux, de gouttelettes graisseuses plus ou moins abondantes, de cellules épidermiques altérées, et de poils quelquefois très longs : sept centimètres et demi dans le fait de Heurtaux.

On a vu que, trois fois sur dix-neuf, le kyste était d'une

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/ transparence parfaite. Ce caractère clinique correspond à un contenu également transparent, mais pouvant avoir néanmoins une composition chimique variable. Arnott a trouvé une matière huileuse mêlée d'épithélium dégénéré, contenu analogue sans doute par sa nature à celui des kystes huileux ; mais l'observation manque de détails. Les deux autres kystes transparents, celui de Giraldès et l'un des nôtres, contenaient un liquide limpide comme de l'eau de roche. « Ce liquide, dit Giraldès, d'un goût salé, traité par le nitrate d'argent, /ournit un précipité blanc caillebotté de chlorure d'argent. » Nous avons trouvé nous-mêmes un liquide incolore, dépourvu d'albumine et chargé d'une forte proportion de chlorure de sodium. Giraldès avait cru retirer, par la première ponction, du liquide céphalo-rachidien. On est effectivement frappé de la ressemblance qui rapproche le contenu kystique de l'humeur sous-arachnoïdienne : même limpidité, même absence d'albumine (dans notre cas), même abondance de chlorure de sodium. Bien que nous ne soyons pas en mesure d'expliquer la raison d'être de cette composition toute spéciale, elle nous parait mériter une mention ; nous ne connaissons aucun autre fait où elle ait été rencontrée'. Le kyste de Giraldès renfermait avec ce liquide des grumeaux • constitués par des débris de cellules épidermiques.

Rapports de la tumeur. — On sait déjà que ces kystes sont indépendants du cuir chevelu et adhérents au crâne ; l'anatomie pathologique complète ces données. La poche du kyste n'est pas seulement sous-cutanée, elle est placée au-dessous de. l'aponévrose épicrânienne et directement adhérente au périoste crânien. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané ont leur épaisseur et leur structure normales. La paroi osseuse est, au contraire, profondément modifiée. Elle présente une dépression creusée très régulièrement et adaptée à la base adhérente du kyste. Cette cupule, d'un diamètre presque égal à celui du kyste lui-même, a plusieurs millimètres de profon-

DU BREGMA OU DE LA FONTANELLE ANTKUTI] UUE 41 deiir. A son centre, nous avons trouvé chez notre dernier sujet, âgé de dix mois, un orifice de la Jargeur d'une pièce de cinquante centimes, au niveau duquel la dure-mère était à nu et parfaitement intacte. La présence de cet orifice n'a rien en soi de surprenant; son diamètre est à peu près celui de la fontanelle chez les enfants du même âge, à l'état normal. L'ossification de la fontanelle s'est donc faite à peu près normalement, à part la dépression, au-dessous de la tumeur ; elle est même un peu plus avancée que dans la plupart des cas, si l'on accepte la dimension moyenne de trois centimètres (Tarnier), admise par les accoucheurs pour la fontanelle d'un enfant au neuvième mois après la naissance. Arnott a également signalé un vestige de fontanelle au-dessous du kyste sur un sujet de huit mois. Ainsi donc, chez les jeunes enfants de huit et dix mois, la présence du kyste ne paraît avoir en rien arrêté ni même retardé le travail d'occlusion de la fontanelle. Le fait est d'autant plus remarquable que chez les sujets des autres observations, qui sont d'un âge plus avancé, six ans, vingtcinq ans, trente ans, soixante et onze ans, on a remarqué huit fois l'existence d'un orifice au centre de la cupule osseuse sous-kystique. Cet orifice avait deux centimètres de diamètre dans le cas de Heurtaux; il est comparé ailleurs à la largeur d'une pièce de cinquante centimes (Picard), d'un grain de chènevis (Spring); Wrany et Neureutter, Hawkins, Johnson, mentionnent seulement sa présence, sans préciser ses dimensions. Sur un total de dix-neuf observations, il existait huit fois. Lorsque nous avons opéré notre premier malade, notre attention n'étant pas fixée sur ce point particulier, nous ne saurions dire au juste quel était l'état de la paroi crânienne. Les dix autres observations sont également muettes à ce sujet. Quoi qu'il en soit, on peut conclure de cette revue qu'il y a très souvent, sans doute dans la plupart des cas, un orifice osseux plus ou moins large mettant le kyste en contact direct avec la dure-mère. Cette solution de continuité résulte évi-

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demment d'un défaut d'ossification de la fontanelle, et non pas, comme le disent les auteurs, d'une usure secondaire produite par la compression de la tumeur sur un crâne complètement fermé. En effet, elle se rencontre à tous les âges, aussi bien à trois ans et six ans qu'à trente et soixante et onze ans ; de plus, elle correspond exactement au siège normal de la fontanelle bregmatique. Sa forme est arrondie ; ses bords, légèrement irréguliers, sont amincis, ce qui semble indiquer, à défaut de plus amples renseignements, que la voûte crânienne se trouve elle-même amincie dans la région déprimée.

Cette étude des rapports des kystes dermoïdes fontanellaires fait ressortir le triple caractère anatomique suivant : ces kystes sont profonds et adhérents au crâne; ils sont médians; ils siègent sur la fontanelle.

Le premier de ces caractères, situa*tion profonde avec adhérence au squelette, leur appartient en commun avec la plupart des kystes dermoïdes de la tête et du cou, qui ont en effet presque toujours une attache profonde, fixée sur un point déprimé du squelette. Mais tandis que cette adhérence n'a lieu en général qu'à l'aide d'un pédicule assez étroit ou même d'un simple filament fibreux,- les kystes du bregma, au contraire, adhèrent au crâne par une très large base et n'ont aucune tendance à se pédiculiser. La connaissance de ce caractère particulier est d'une certaine importance dans la pratique.

Sur la fontanelle comme ailleurs, l'adhérence osseuse du kyste dermoïde est primitive et remonte à l'origine même de son développement. La tumeur a pris naissance au contact du crâne ou, plus exactement, au contact de la dure-mère et de la couche fibreuse d'ossification qui la revêt extérieurement sur la région fontanellaire. Elle conserve souvent ce rapport avec la dure-mère à toutes les périodes de son évolution, puisqu'il a été mentionné sur des sujets de tout âge.

Traitement. — Si le traitement a été plusieurs fois mai con-

diiit, cela tenait à l'incertitude du diagnostic, à la crainte de rencontrer une tumeur en communication avec l'encéphale. C'est ainsi qu'on a eu recours aux ponctions : Giraldës en fit plusieurs durant une période de trois mois ; il y ajouta des injections sans obtenir aucun résultat, si ce n'est l'inflammation de la tumeur.

Le seul moyen de traitement qui soit applicable est celui qui convient aux kystes dermoïdes en général : c'est l'ablation complète de la tumeur. On n'a pas occasion de faire l'opération sur le nouveau-né, pour cette raison que la tumeur n'est pas immédiatement apparente. Mais en fût-il ainsi, qu'il y aurait tout avantage à attendre que l'enfant devînt un peu plus fort et la fontanelle un peu moins large. Giraldës finit par opérer son malade à six mois sans aucun accident ; nous avons opéré à dix mois sans le moindre inconvénient, La tumeur peut donc être enlevée de très bonne heure.

Le procédé opératoire est simple. On pourrait, pour une tumeur très volumineuse, imiter la conduite de Heurtaux, qui supprima une certaine étendue de la peau par une incision elliptique ; il n'y a pas à y songer dans les cas ordinaires chez les enfants.

Un premier temps consiste à inciser la peau avec précaution sur toute la longueur du kyste, soit d'avant en arrière si la tumeur est oblongue, soit transversalement. On isole la tumeur de chaque côté jusqu'au crâne, puis on procède au détachement de la base. Trouvant la tumeur très adhérente en avant, nous avons commencé la dissection en arrière. Cette dissection n'a pas d'ailleurs présenté de difficulté sérieuse. Sur des sujets adultes, on a été conduit à enlever le périoste, qui était très adhérent à la paroi kystique ; nous n'avons rien constaté de pareil. Athol Johnson avait cru devoir, par mesure de prudence, abandonner une petite partie de la paroi au centre delà dépression crânienne, de peur de léser la dure-mère, qui était à nu et adhérente au kyste. Cette difficulté ne s'est pas

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présentée dans les autres cas, et la dissection n'a pas été plus laborieuse au niveau de la dure-mère qu'au voisinag-e. Du reste, ce que l'on sait des propriétés végétantes de la paroi dermoïde, dont un vestige minime suffit pour produire une nouvelle tumeur , impose au contraire le précepte d'enlever intégralement le kyste.

On fait ensuite la sulure de la peau, avec ou sans drainage, selon l'étendue de la plaie. Le pansement antiseptique doit être appliqué avec soin. Le seul accident qui ait été observé est l'érysipèle, qui a entraîné la mort dans deux cas déjà anciens. Cette complication n'est plus à redouter.

Obs. L — Kyste dermoide au nideau de la fontanelle antérieure. — Gervais (Henri), âgé de cinq ans et demi, est conduit à l'hôpital Trousseau le 3 mars 1886.

Cet enfant porte, depuis l'âge de huit mois, au dire de son père," une petite tumeur au niveau du bregma ; cette tumeur avait à peu près, à cette époque, le volume actuel. Elle est située au niveau de la fontanelle antérieure , sur la ligne médiane, un peu déjetée cependant du côté^'gauche. Sa forme est arrondie et son volume représente celui d'une petite amande. La peau qui la recouvre est normale et semble indépendante de la tumeur. Sa consistance est intermédiaire entre la dureté et la mollesse; elle donne l'impression d'une poche assez épaisse avec un contenu minime. Cette tumeur n'est pas très mobile sur les parties profondes. A son niveau, on sent une dépression très notable de la paroi crânienne. Ajoutons enfin que la tumeur est dépourvue de battements et qu'elle n'est nullement réductible; je diagnostique un kyste dermoïde.

Opération le 3 mars. Une incision transversale des téguments met à nu la tumeur; celle-ci n'adhère pas à la peau, mais elle tient assez fortement au péricrâne; sa paroi profonde est décollée avec la curette; les adhérences plus fortes sont sectionnées avec le bis-

touri. La tumeur enlevée, on apprécie plus nettement la dépression en cupule de la paroi crânienne qui lui formait une sorte de loge.

La tumeur est constituée par une enveloppe assez dure. Le contenu a l'apparence de la matière sébacée. Mais, la tumeur étant plongée dans l'alcool et le contenu sébacé se désagrégeant, des poils flottent dans le liquide et deviennent apparents. Ils sont, pour la plupart, implantés sur la poche et longs de plusieurs centimètres.

L'examen histologique de la paroi montre qu'elle est constituée par un derme sans papilles, recouvert d'une couche peu épaisse d'épiderme. On y trouve des follicules pileux auxquels sont annexées des glandes sébacées.

Obs. II. — Kyste dermo'ide au niveau de la fontanelle antérieure. — P. Alfred, âgé de dix mois, est admis à l'hôpital Trousseau le 18 janvier 1888. C'est un enfant vigoureux, de bonne constitution. La mère a constaté, quelques jours après sa naissance, la présence d'une tumeur siégeant au-dessus du front. Cette tumeur, du volume d'un pois à l'origine, a progressé peu à peu, mais surtout dans ces deux derniers mois; depuis quelque temps elle est stationnaire. Le médecin, aussi bien que la mère, a senti des battements à sa surface.

Actuellement elle a le volume d'un œuf de poule ; elle est située sur la ligne médiane au niveau de la fontanelle antérieure. La peau, distendue à sa surface, recouverte de cheveux aussi abondants que dans les régions voisines, n'est pas adhérente; elle glisse facilement. La tumeur est manifestement fluctuante; sa consistance est partout uniforme, ce qui indique une cavité unique.. On ne perçoit ni battement ni souffle à son niveau, mais il est facile de constater sa transparence parfaite. Elle n'est à aucun degré réductible ; elle n'augmente pas, ne se tend pas lorsque l'enfant crie ou tousse, ou lorsqu'on le tient la tète en bas.

Deux hypothèses se présentent sur la nature de cette tumeur : ou bien c'est une méningocèle dont l'orifice de communication est oblitéré, ou bien c'est un kyste dermoïde à cont enu transparent.

Le premier diagnostic doit être écarté pour deux raisons. Il est d'abord difficile d'admettre l'existence d'une méningocèle qui, primitivement du volume d'un haricot, se serait accrue progressivement jusqu'à ces derniers jours et se serait isolée subitement par occlusion de son pédicule. De plus, et c'est la raison la plus décisive en pratique, la méningocèle, en dehors des cas tératologiques oii elle

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atteint des proportions énormes, n'existe pas dans cette région, ou du moins elle y est tellement rare qu'on n'en connaît pas d'exemple, tandis que les kystes dermoïdes y ont été observés.

Cependant, à défaut de certitude absolue, le traitement doit être dirigé avec les mêmes précautions que si l'on devait avoir affaire au cas le plus grave, à la méningocèle. La dissection sera faite avec le plus grand soin.

Opération le 24 janvier 1888. Une incision de la peau est pratiquée d'avant en arrière sur toute l'étendue de la tumeur. On écarte lentement les deux lèvres de la plaie, qui saigne abondamment, ce qui exige l'application de plusieurs pinces hémostatiques. La tumeur aj)paraît lisse, blanche, avec une large base d'implantation, reposant sur la région fontanellaire. On détache point par point la face profonde, qui adhère intimement au pourtour osseux. Cette adhérence est plus grande en avant; aussi libère-t-on d'abord en arrière en sectionnant à plat les adhérences avec les ciseaux courbes.

Enfin la tumeur est complètement détachée; à sa place le doigt sent une dépression circulaire de cinq centimètres de diamètre. Cette dépression répond aune paroi osseuse sur toute la périphérie : au centre, il reste un orifice d'un centimètre et demi de diamètre, non ossifié, au niveau duquel on voit la face externe de la duremère. Rien ne rappelle une communication intérieure avec les cavités méningées. L'adhérence de la paroi kystique se faisait par l'intermédiaire d'un tissu conjonctif assez serré, mais il n'y avait aucune fusion entre elle et la dure-mère, qui paraît parfaitement intacte. La largeur de la fontanelle (membraneuse) n'est nullement exagérée; elle est plutôt moindre qu'on ne l'observe normalement sur un enfant du même âge.

Examen de la tumeur fait par Achard. La tumeur a le volume d'une petite mandarine.

Par l'incision il s'écoule environ 20 centimètres cubes d'un liquide transparent, incolore, clair comme de l'eau de roche. Ce liquide, traité par le nitrate d'argent, abandonne un précipité blanc caillebotté et abondant, caractéristique. Il ne donne point de précipité albumineux par la chaleur et l'acide nitrique.

Outre ce liquide, la poche kystique renferme encore des grumeaux sébacés qui la recouvrent entièrement.

La surface de la poche est plissée et comme ridée. Elle présente des poils implantés, blonds, fins, et longs de 1 à 2 centimètres.

Les coupes de la paroi montrent qu'elle est formée par le derme

recouvert d'une mince couche d'épiderme. Elle renferme des follicules pileux et des glandes sébacées.

Obs. III. — Kxjste dermoïde médian au niveau du bregma. — M"® P. . . âgée de quatorze ans, se présente à nous en 1889 avec une tumeur de la région fronto-bregmatique. Cette tumeur, au dire des parents, a été remarquée à la naissance. A l'âge de six mois, elle était déjà très visible, et sur une photographie faite à ce moment elle se détachait très nettement.

Depuis lors la tumeur s'est accrue, et elle a actuellement le volume d'une petite mandarine. Elle est située sur la ligne médiane en avant et au niveau du bregma ; elle offre tous les caractères d'une tumeur dermoïde de cette région. Les cheveux sont aussi abondants à sa surface qu'ailleurs; la peau glisse sur le kyste, et le kyste est luimême un peu mobile sur le crâne. Cette mobilité est très limitée.

Bouilly, qui nous avait adressé la malade, fît l'extirpation de la tumeur. L'opération n'offrit aucune difficulté. Sachant que fréquemment la paroi osseuse du crâne est ouverte au niveau de la partie adhérente de la tumeur, il chercha avec soin cette particularité sans la trouver. L'examen du kyste révéla la présence de cheveux, longs de plusieurs centimètres et enroulés dans un magma sébacé. La paroi, étudiée histologiquement par Hutinel, présenta tous les caractères de la peau.