INDICATIONS OPÉRATOIRES

Avant que le manuel opératoire de la staphylorrhaphie et surtout de la palatoplastie fût assez perfectionné pour assurer une majorité de succès, les chirurgiens étaient partagés sur les avantages relatifs des opérations plastiques et des appareils de prothèse. Actuellement la discussion a pris fin, et il est universellement reconnu que, toutes choses égales d'ailleurs, la restauration opératoire doit être préférée à l'usage

l. J. Gray, Cité par Lane, London médical gazette, 18S1, vol. XIII, p. 961.

DU PALAIS 3<jii

des appareils. Nous reviendrons sur ce point à propos des résultats fonclionnels obtenus par les opérations. D'une manière générale, on doit opérer toutes les fois que l'on trouve deux moitiés de voile du palais assez larges pour que l'on puisse, après débridement, les réunir sur la ligne médiane; toutes les fois que l'on peut tailler sur chaque moitié de la voûte palatine un lambeau assez étendu pour que, réuni à son congénère, il forme une bande de tissu notablement plus large que lafissure. D'après cette règle, la staphylorrhaphie et l'uranoplasLie sont appliquables à la très grande majorité des cas qui se présentent dans la pratique. Une largeur excessive de la fenle, l'atrophie très prononcée de même que l'absence presque complète du voile ou de la voûte, obligent cependant à abandonner toute tentative opératoire et à recourir à la prothèse. P. Berger^ a présenté un cas de ce genre à la Société de chirurgie.

Il est très important d'être fixé sur l'âge auquel il convient d'opérer. Après de longues discussions, provoquées par les opinions les plus divergentes, la question paraît aujourd'hui jugée. Les mêmes considérations et les mêmes conclusions sont à peu près également appliquables soit à la staphylorrhaphie, soitàlapalatoplastie, opération plus grave cependant, surtout à cause de la perte de sang plus considérable, qui produit des effets d'autant plus fâcheux que les sujets sont plus jeunes. Roux n'intervenait qu'après seize ans ; Dieffenbach, Sédillot, Fergusson, attendaient la dixième ou la douzième année. Langenbeck, après avoir éprouvé des échecs chez les jeunes enfants, conseille de ne pas intervenir avant la septième année. Ehrmann a opéré dix enfants au-dessous de deux ans; vingt de deux à six ans; onze de sept à dix ans. La première série fournit six succès, deux morts et deux insuccès; la deuxième, dix-sept succès, deux morts (diphtérie) et un

1. P. Berger, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1880, t. YI, p. 361.

insuccès; la troisième, la plus heureuse, dix succès et un insuccès non suivi de mort.

Sans insister sur un historique que l'on trouve maintenant partout, on peut dire d'une manière générale que la staphylorrhaphie et la palatoplastie sont dangereuses pour la vie des très jeunes sujets; en dehors de ce caractère de gravité, elles réussissent moins souvent chez eux. A côté de quelques succès obtenus sur des enfants âgés de quelques mois seulement, un grand nombre de morts ont été causées directement par l'opération pratiquée à cet âge. On doit s'abstenir pendant les deux ou trois premières années en raison du danger de l'acte opératoire pour la vie de l'enfant. Si l'on considère la perfection du résultat à obtenir, il n'y a aucun inconvénient à attendre plus tard. Toutes les difficultés de l'alimentation sont surmontées dans les premiers mois ; et quant à ce qui concerne le langage, on doit compter principalemertt sur l'éducation consécutive, qui ne devient possible que vers la septième ou la huitième année.

En un mot, l'opération cesse d'être contre-indiquée par sa gravité après la troisième ou la quatrième année; mais, son indication principale étant de corriger le défaut de la parole, il y a tout avantage à n'opérer qu'à l'âge où l'on peut faire agir la volonté de l'enfant, c'est-à-dire à six ou sept ans.

Lorsqu'il y a simultanément bec-de-lièvre et fissure palatine, c'est par la restauration des lèvres et du bord alvéolaire qu'on doit commencer. L'opération du bec-de-lièvre sera faite le plus tôt possible, dès que l'enfant pourra la supporter. En choisissant un moment entre le troisième et le cinquième mois, on évitera les accidents de la dentition. On doit tenir compte cependant de la résistance fort peu grande de quelques sujets et de la gravité opératoire de certains becs-de-lièvre compliqués, et reculer cette date en pareil cas. Mais la règle d'opérer le becde-lièvre le plus promptement possible n'en persiste pas moins tout entière. Rappelons à ce sujet qu'à la suite de la réunion

dos lèvres la fissure palatine se ferme quelquefois au moins dans sa partie antérieure.

Qu'il y ait eu un bec-de-lièvre opéré ou bien que les lèvres et le bord alvéolaire soient normaux, la situation est à peu près la même en ce qui concerne la fissure palatine. Lorsque la division est limitée au voile du palais, le cas doit être envisagé comme simple; la seule considération sérieuse au point de vue de l'indication opératoire se tire de l'atrophie des deux moitiés du voile. Mais à propos des fissures plus étendues et comprenant le voile et la voûte, on a autrefois soulevé la question de savoir s'il valait mieux faire deux opérations successives, une première sur le voile, une deuxième sur la voûte, ou opérer toute la fissure en un seul temps. C'est ce dernier parti qui a prévalu et qu'on doit suivre, à moins de conditions tout exceptionnelles. La staphylorrhaphie, en effet, n'allonge que dans de faibles limites et ne complique que fort peu l'opération principale, qui est la palatoplastie.

L'emploi du chloroforme, repoussé autrefois par la plupart des chirurgiens, sauf en Angleterre, considéré même comme une complication opératoire par Langenbeck, est, au contraire, d'un secours considérable, à la condition de placer le malade dans une position convenable, la tête renversée en arrière et pendante sur le bord du lit.

Complications. —~ Le succès de l'opération peut être compromis par un certain nombre de complications.

En premier lieu, il faut citer les affections des voies respiratoires, bronchite ou broncho-pneumonie, la diphthérie, l'érysipèle signalé par Rouge, la gastro-entérite. Le traumatisme opératoire, seul ou avec un certain degré d'infection émanant de la bouche, doit être considéré comme la cause directe de quelques-unes de ces affections, les bronchites et les bronchopneumonies en particulier, qualifiées à tort d'intercurrentes. Ces complications empêchent la suture de réussir, et elles

sont les principales causes de mort lorsqu'on opère sur des enfants trop jouDos.

Une hémorragie abondante au moment même de Topération peut prendre les proportions d'une véritable complication, d'autant plus grave que le sujet est plus jeune. La source de cette hémorragie n'est pas toujours la même. Nous avons vu que. dans le procédé ostéoplastique. un écoulement sang^uin très abondant est fourni par la muqueuse nasale; la section de l'artère palatine supérieure peut également donner lieu à ime hémorragie abondante. Cet accident est devenu plys rare depuis que l'on s'est attaché à décoller exactement le périoste avec la rugine : on procède par arrachement et non par incision. Tillaux insiste sur la précaution déjà indiquée par Langenbeck de placer l'incision externe très près du bord alvéolaire, afin qu'elle passe en dehors de l'oritice de sortie de l'artère palatine supérieure. Le précepte est rationnel, mais c'est bien plus souvent avec la rugine qu'aA'ec le bistouri qu'on coupe Tartère. La compression est généralement suffisante pour arrêter le sang: si un autre moyen de^*ient nécessaire, on évitera d'employer le perchlorure de fer, dont Faction coagulante accumule des caillots dans la plaie et expose par suite à des accidents septiques. La pointe du thermocautère chauffé au rouge sombre ou l'application d'un petit tampon de gaze antiseptique sont préférables à tous ésrards et aussi sûrs.

La sranç^rène des lambeaux, observée à la suite d'une déchirure accidentelle ou d'une application de perchlorure de fer, n est nullement à craindre avec le procédé ostéoplastique ou avec le procédé à double pont, si l'on prend soin de décoller le périoste exactement.

Sédillot avait autrefois imaginé d'appliquer un moule en gutta-percha pour s'opposer à la chute des lambeaux sous Taction de la pesanteur. C'est une précaution difficile à prendre et d'une utilité fort douteuse; le point principal est

d'obtenir la réunion médiane entre les deux lambeaux. La soudure de leur face cnientée avec les bords de la voûte osseuse ne manque jamais de se produire, Vemeuil a, an contraire, signalé un accident dû au rétablissement trop rapide de cette union : une certaine ffuantité de pus s'accumule à la partie supérieure des lambeaux, qui forment une surface aplatie, adPiérente seulement par les bords aux surfaces avivées de la voûte palatine.

On. ne peut pas toujours déterminer exactement les causes qui empêchent la réunion des lambeaux; il suffit d'un peu de tension pour que les fils coupent trop tôt les tissus qu'ils compriment. Cet accident est surtout fréquent à l'union de la voûte palatine et du voile du palais, là où il est le plus difficile de bien libérer les partiels à réunir. C'est pour cela qu'il importe de pousser aussi loin que possible en arrière le décollement des lambeaux. On peut ajouter que la désunion sur un seul point au moment de F enlèvement des fils est assez souvent l'origine d'une désunion nouvelle ou d'un processus ulcératif qui détruit une plus ou moins grande partie de la suture. On décore quelquefois ce résultat du nom de succès partiel; mais en réalité, quoique la fente puisse être un peu rétrécie, tout est à recommencer. Si, au contraire, l'ulcération reste limitée, l'orifice qui en résulte pourra se fermer spontanément ou se rétrécir suffisamment pour n'exiger qu'une auloplastie partielle peu étendue ; les cautérisations au thermocautère en viennent souvent à bout très aisément.

Résultats fonctiormeh. — Après le succès opératoire, il reste à se préoccuper du résultat fonctionnel. Le patient doit être prévenu à l'avance que l'opération n'est pas tout : en effet, souvent la déglutition est à peine meilleure tout d'abord,

même avec une réunion extrêmement complète, et surtout la parole est peu ou point améliorée. Quant au cas dont parle

Tillaux, dans lequel un malade éprouvait de tels inconvénients de la réunion de son voile du palais, qu'il prit le parti d'en faire pratiquer la section pour recourir à un palais artificiel, c'est un fait tellement exceptionnel qu'on ne doit que le signaler, et n'en pas tenir d'autre compte dans l'étude des résultats post-opératoires.

L'insuffisance du nouveau voile dans l'accomplissement des fonctions qu'il doit normalement remplir se conçoit aisément. La suture ne rend pas au palais une forme normale, bien qu'elle ait réuni les deux moitiés séparées congénitale- Hient ; le voile reste déformé et surtout trop court. Il ne possède pas non plus une structure normale ; ses muscles sont mal développés et ses mouvements imparfaits. On a dit qu'il restait trop tendu après la suture. Cela est possible dans quelques cas; mais cet inconvénient ne tarderait pas à disparaître progressivement sous l'influence des efforts que l'organe supporte à chaque instant pour la déglutition et pour articuler un son. La tension n'est donc qu'accessoire. Ce qui empêche le retour parfait des fonctions, c'est le défaut de longueur et le défaut ou la moindre facilité des mouvements actifs.

Il y a longtemps que Passavant' insistait siir la brièveté du voile du palais après la staphylorrhaphie comme un obstacle insurmontable à la perfection du langage. Cette brièveté est due à l'atrophie en longueur des deux moitiés du voile. Lorsque l'on exerce une traction sur ces rudiments de voile pour les amener au contact, on diminue encore leur longueur, déjà primitivement insuffisante. La rétraction même de la plaie d'avivement, quelque peu sensible qu'elle soit en apparence, augmente encore la difformité. Il en résulte qu'après la staphylorrhaphie, le bord postérieur du voile forme, même

1. Passavant, Sw?' les Moyens de faire disparaître le nasonnemeni de la voix dans les fissures congénitales des portions osseuse et membraneuse de la voûte palatine; traduit par S. Duplay, Archives gén. de méd., 6<= série, 1863, t. V, p. 55.

lorsque la luette est bien réunie, un angle ouvert en arrière dont le sommet correspond à la base de la luette.

Une voie de communication permanente reste ouverte entre le pharynx et les fosses nasales, et l'action des muscles, fùtelle normale, ne remédie pas complètement à cet inconvénient. Passavant avait proposé de fermer cette communication au moyen d'une autoplastie assez laborieuse, destinée à réu-r nir le voile à la paroi pharyngée. Mais on n'a pas tardé à voir que cette opération, même suivie de succès, ne remplissait pas le but. C'est ce que vint démontrer Hermann Paul*, en réunissant quelques faits de réunion pathologique et complète du voile avec le pharynx. Dans ces cas, la voix reste nasonnée et mal articulée. On le comprend, le rôle du voile ne consiste pas exclusivement à séparer comme une soupape rigide le pharynx des fosses nasales ; la théorie de Passavant est trop exclusive. Il faut encore que le voile et le pharynx prennent de concert des formes diverses et incessamment variées pour chacune des modifications du son dans la parole ; ces organes doivent être souples et mobiles. C'est pourquoi l'éducation joue un rôle si important dans le degré de perfection des résultats éloignés de l'opération. Trélat a dit avec raison qu'un opéré peut arriver par l'éducation à jouer d'une façon fort convenable d'un instrument fort médiocre, tandis qu'un autre ne tire aucun parti d'une restauration presque parfaite de son palais ; on ne peut juger exactement du retour des fonctions par l'examen direct de l'organe après une opération heureuse ; on n'est fixé que plus tard. Les efforts et la constance de l'opéré, la direction à laquelle il est soumis, jouent le rôle le plus indispensable. Quelques malades font en quelques semaines des progrès tels qu'à force d'application ils arrivent à prononcer toutes les consonnes gut-

,1. Paul (Hermanu-Julius), de l'Adhérence du voile du palais à la paroi postérieure du pharynx à la suite d'ulcérations, et de ses conséquences; traduit par A. Verneuil, Archives gén. de méd., 6= série, 1865, t. II, p. 422.

turales et qu'ils ue conservent qu'un timbre légèrement nasonné. D'autres, négligents ou indociles, ne tirent aucun profit de l'opération et parlent aussi mal qu'avant, malgré le succès du chirurgien.

L'apprentissage, un nouvel apprentissage au point de vue de la parole, est une nécessité, et il n'est pas jusqu'à l'étude des langues étrangères qui n'apporte, par une application raisonnée, des modifications très avantageuses à l'opéré. En écrivant ces lignes, nous avons actuellement près de nous, à la campagne, une de nos opérées qui parle certainement aussi bien, sinon mieux, que la moyenne des gens; elle a trentedeux ans; l'opération remonte à l'âge de quatorze ans. Après la guérison opératoire, elle a reçu une éducation spéciale, à laquelle elle a joint l'étude des langues étrangères. Elle est aujourd'hui une personne des plus distinguées.

Ehrmann ' tout en accordant à l'édlication sa réelle importance, fait observer qu'elle ne peut suppléer toujours à l'insuffisance du voile du palais. Prenant des exemples parmi les opérés appartenant à la classe pauvre, celle qui, suivant sa remarque, fournit le plus grand nombre des opérations plastiques du palais, il montre que certains d'entre eux arrivent rapidement à parler avec une netteté satisfaisante, bien que personne n'ait pris soin de corriger leur langage. Parmi les sujets qui sonrau contraire soumis à une surveillance longtemps soutenue avec beaucoup de sollicitude, plusieurs acquièrent en peu de temps un langage d'une correction presque irréprochable, mais quelques-uns font peu de progrès. Ces derniers ont un voile du palais court, mince et tendu, tandis que les opérés qui, avec ou sans éducation, arrivent aux résultats Tes' plus heureux ont un voile long, épais et charnu. « C'est là que réside, dominant la question d'âge et la question d'éducation, la source fondamentale du succès fonctionnel, à savoir

1. Ehrmann, Troisième CQnçjrès franc, de cAzV., 1888, p. 462.

dans l'existence d'un voile du palais pour lequel, après la suture, le jeu des muscles sera susceptible de régulièrement «'effectuer. » (Ehrmann.)

' Obs. XLVl. — Division postérieure de la voûte palatine et duvolle du palais chez un jeune sujet rachitique issu d'un père syphilitique. Asymétrie crânienne. — Octavie Raud, âgée de quatre ans q\, demi, «ntre à l'hôpital Trousseau pour une division postérieure de la voûte palatine; elle n'a jamais été malade. Le père et la mère se portent bien. La mère n'a jamais eu mal ni aux yeux ni aux oreilles. Elle a les dents bonnes, et n'a jamais perdu les cheveux; elle n'a pas eu de taches sur la peau. Son mari, qui l'accompagne, est âgé de trente ans; il a été militaire et a contracté la syphilis au service. Il €ut alors un chancre induré avec des plaques muqueuses à la gorge •et une laryngite de longue durée ; il fut soumis à un traitement mercuriel et plus tard à l'iodure de potassium. Depuis qu'il a quitté l'armée, il- a eu divers accidents, parmi lesquels une périostose crânienne, accompagnée de douleurs vives, qui siège au-dessus de l'arcade sourcilière droite, où elle forme un relief aplati. 11 avait eu la syphilis trois ans avant la naissance de l'enfant. Les parents du mari et de la mère ne présentent pas de vice de conformation, et il n'y en a pas chez les collatéraux ; ils sont à Paris depuis trois mois seulement. Pendant tout le temps de sa grossesse, la mère s'est très bien portée, excepté dans les quinze derniers jours; elle a eu alors de l'œdème des parties génitales, des cuisses et des jambes; elle a été obligée de cesser son travail, ne pouvant ni marcher ni s'asseoir. Jusqu'à l'accouchement, elle a beaucoup souffert; elle a -eu douze attaques d'éclampsie et est restée vingt-quatre heures sans -connaissance; à son dire, elle avait la bouche toute contournée; elle s'est mordu la langue, et elle attribue à une attaque un défaut dans la parole qui n'existait pas auparavant. On a été obligé d'appliquer le forceps pour faire l'accouchement.

L'enfant n'a jamais été malade. La première dentition s'est assez bien faite; mais les dents n'ont jamais été très blanches. Vers deux ans, les dents ont commencé à noircir et sont tombées; ce sont les incisives supérieures qui ont disparu les premières; les molaires se sont gâtées dès qu'elles ont apparu.

L'enfant n'a jamais eu mal aux j^eux ; elle a eu une otorrhée pu-

rulente qui a duré plus d'un an ; elle boite un peu de la jambe droite ; à vingt et un mois, elle a seulement commencé à marcher, et dès lors on a remarqué qu'elle boitait. La mère prétend que cette boiterie provient d'une chute que l'enfant aurait faite à onze mois et k laquelle on n'a jamais pris garde; elle n'a jamais eu d'abcès.

Cette fillette est de chétive apparence; elle ne présente pas d'altérations légumentaires, ni d'engorgements ganglionnaires; son squelette offre des atteintes marquées de rachitisme. Les tibias sont arqués en dehors, et les fémurs convexes en avant; la courbure du fémur droit est plus prononcée qu'à gauche, et telle est sans doute l'origine de sa légère claudication, car on ne trouve rien à la hanche ni dans le reste du membre. Le thorax est déformé et aplati sur les côtés. Dans la bouche, les dents présentent de nombreuses altérations; les incisives supérieures sont presque toutes détruites depuis longtemps et réduites à de petits tubercules noirâtres sortant à peine de la gencive. Les molaires sont aussi très altérées. L'enfant est venue au monde avec une division de la voûte palatine et du voile du palais. Elle était depuis huit jours dSins le service lorsqu'elle contracta une rougeole grave. On la plaça dans la salle d'isolement affectée à cette maladie, et elle succomba à une broncho-pneumonie.

Auiopsie. — Le crâne a été enlevé en entier avec la face, et on a procédé à un examen minutieux des altérations qu'il présente. Nous les décrirons par ordre :

Division de la voûte palatine et du voile du palais. — La division comprend en longueur un centimètre et un quart de la partie postérieure de la voûte palatine et tout le voile du palais. Elle mesure en travers, sur la voûte palatine, à son origine, un centimètre, et elle a, depuis le bord osseux jusqu'au sommet de la luette, trois centimètres et demi. Le diamètre transversal de la voûte palatine , d'un bord alvéolaire à l'autre, en arrière de la deuxième molaire, est de quatre centimètres. La profondeur de la voûte au niveau de l'origine de la division est de deux centimètres.

Rien à noter sur la partie antérieure de la voûte palatine. Le bord alvéolaire est très régulier et décrit une courbe parabolique très symétrique. Son épaisseur est égale dans tous les points.

Cloison des fosses nasales. — • Elle paraît normale. Elle s'implante depuis le bord postérieur de la voûte jusqu'à l'épine nasale; elle ne semble pas augmentée de volume. En arrière, la cloison s'insère sur le crâne, et on remarque que la muqueuse du pharynx se termine

au niveau de son implantation, et qu'il y a une diiïérencc très nette de couleur et d'asjDect entre la muqueuse des fosses nasales et la muqueuse du pharynx. Cette différence, très remarquable sur la ligne médiane, va s'atlénuant de chaque côté sur des saillies très accusées et sur le cartilage delà trompe.

Etat des dents. • — Elles sont le siège d'altérations assez avancées. Les quatre incisives n'ont presque plus de couronne, de sorte qu'il ne reste plus à ces dents que la racine. Les canines présentent à l'origine de la couronne un sillon transversal symétrique de chaijue côté; elles sont en forme de hache; elles offrent de plus, à leur extrémité, de petites facettes comme taillées. La première molaire présente à droite et à gauche des altérations identiques; elle est fortement cariée et en partie détruite; ces altérations profondes laissent des cuspides irrégulières à bords crénelés. Sur la deuxième molaire on remarque également des altérations symétriques; à la base de la couronne il existe une espèce de gaine circulaire blanche, au-dessus de laquelle, dans la partie libre, la dent est noire et présente, de plus, des sillons verticaux profonds.

Etat du crâne : ï° Voûte. — Ce qui frappe d'abord, c'est l'inégale épaisseur des os; en certains points elle est plus grande qu'elle ne doit l'être à cet âge; en d'autres, au contraire, il y a un amincissement extrême, un état d'usure voisin de la perforation. Dans le même os, comme le frontal, par exemple, il y a des régions d'un à deux centimètres d'étendue où cette épaisseur est plus grande, de sorte qu'on aperçoit, en regardant la calotte crânienne avec soin, des saillies à côté de méplats. Ces saillies forment quelquefois un relief d'un centimètre de largeur; on les sent très bien au toucher. Si on regarde par transparence, le crâne est moins épais au niveau des méplats. En quelques endroits les méplats et les dépressions ou usures forment des cavités en godet d'un centimètre en travers sur un demi-centimètre dans les autres sens. Un de ces godets est très accusé sur le frontal à droite du sinus longitudinal supérieur. On en trouve d'autres sur ce même frontal et de chaque côté du même sinus en arrière de la suture fronto-pariétale. Cet état existe un peu partout sur la face interne de la voûte du crâne, et en certains points, le long des sinus, l'amincissement est tel que les os sont près d'être perforés. En outre, la voûte du crâne n'est pas symétrique, et les deux grandes fosses pariétales n'ont pas la même conformation à droite et à gauche. A gauche, la fosse est plus large et d'une cour-

bure transversale plus grande qu'à droite, où elle est plus profonde.' Notons enfin sur la voûte du crâne quelques points oii la tablé interne est raréfiée et présente quelques lacunes oi!i l'on voit le tissu spongieux.

2° Base du crâne. — En l'examinant avec soin, on voit qu'il y a une différence considérable entre la partie droite et la partie gauche. L'asymétrie est générale et facilement reconnaissable ; de plus, chaque région est elle-même asymétrique.

a. Fosses antérieures. — La fosse frontale droite est moins proéminente dans sa partie correspondante à la voûte orbitaire; au contraire, elle s'élargit en dehors de l'extrémité externe de la petite aile du sphénoïde, ce qui n'a pas lieu de l'autre côté. L'apophyse cristagalli est très saillante; elle a plus d'un centimètre de saillie par sa partie libre.

b: Fosses moyennes. — La droite est notablement plus profonde en avant et en arrière que la gauche; elle est aussi plus large. Du côté droit, on trouve des crêtes saillantes qui, non seulement sont plus prononcées qu'elles ne doivent être , mais qui n'existent pas de l'autre côté. Ces crêtes ont jusqu'à deux millimètres de saillie et deux à trois millimètres à leur base. Il y a là un aspect très frappant.

c. Fasses postérieures ou occipitales. — Notablement plus profondes à droite qu'à gauche. En pleine fosse droite on trouve une saillie qui décrit un demi-cercle d'au moins deux millimètres de hauteur, et qui forme là une cavitépouvantcontenir une pièce de vingt centimes. Le sinus latéral de ce côté est très profond. Au niveau de la base du rocher, il est aussi très large, car il a plus d'un centimètre en travers et autant en profondeur. De l'autre côté de l'os, en un point symétrique, le sinus latéral n'a que la moitié des dimensions précédentes. La crête verticale qui divise l'occipital en deux moitiés est très saillante; elle a plus d'un demi-centinîètre de hauteur, et ne forme plus une ligne droite; elle est déviée. Enfin, il résulte de toutes ces déformations que le trou occipital est asymétrique, car ses deux moitiés ne sont pas égales.

Coupe du tissu osseux. — Le tissu osseux présente une inégale épaisseur; en différenls points de la voûte les lames compactes sont très minces, et le diploé est très épais. Enfin, au niveau des sutures, de la suture fronto-pariétale, le diploé cesse brusquement, et une couche de tissu compacte, comme éburnée, forme la région de ces sutures et occupe près d'un centimètre en certains points.

Os des membres. — Les tibias sont légèrement incurvés et manifestement rachiliques; les épiphyses supérieures sont épaissies,' transformées en un tissu plus dense, plus compact. Il en est de même des fémurs.

On trouve également un gonflement dur de rextrémité des côtes, au niveau de leur articulation chondro-costale.

Obs. XLVII. — Division congénitale du voile du palais accompagnée d'une tumeur volumineuse de la langue. — Le 20 juin 1882, on nous conduit à l'hôpital Trousseau un garçon de trois semaines, né à Levallois-Perret. Six jours après sa naissance, on s'aperçut que cet enfant portait une tumeur dans le fond de la gorge; elle paraissait être la cause de l'impossibilité où il se trouvait de prendre le sein; malgré toute sa bonne volonté, on dut le nourrir au verre. Les parents, qui accompagnent l'enfant, sont jeunes et ne portent aucun vice de conformation; il n'en existe pas non plus dans leur famille, pas plus du côté du père que du côté de la mère. Leurs antécédents de santé sont excellents, et il ne semble pas qu'ils aient eu la syphilis. L'enfanta une belle apparence; il avale assez facilement le lait bu'on lui donne à boire dans un verre ; cependant la respiration paraît un peu gênée, et le petit sujet tient presque constamment la bouche ouverte depuis qu'il est venu au monde. De plus, il tousse fréquemment, tantôt sous forme de quinte, tantôt d'une manière irrégulière; son sommeil est interrompu assez souvent par la toux. Il ne vomit que lorsqu'il veut boire trop avidement son lait. Sur son corps il n'existe aucun autre vice de conformation, ni rien à noter.

En ouvrant la bouche et en abaissant la langue, on découvre immédiatement l'existence d'une tumeur dans le fond de la gorge. Cette tumeur occupe la base de la langue à l'union de la portion verticale et de la portion horizontale de cet organe. Elle est plutôt à droite, mais son volume ne permet pas d'en connaître tout d'abord les rapports. Elle s'élève, en effet, au-dessus de la langue et vient proéminer en avant du voile du palais, qu'elle cache en partie et à ce point qu'on ne reconnaît pas tout d'abord une division de ce voile. Pour faire un examen plus complet, il a été utile d'attirer en dehors de la bouche la pointe de la langue; on reconnaît alors que la tumeur a un volume supérieur à celui d'une grosse amygdale, et elle se présente avec une couleur rouge assez prononcée. Lorsqu'elle est atteinte par le doigt, elle se fait remarquer par son extrême

mobilité; on la ramène en effet facilement en avant et on la déplace dans tous les sens, mais elle se reporte naturellement en arrière en s'élevant verticalement delà langue vers le voile du palais. On peut alors se rendre compte des rapports exacts de la tumeur avec la langue et les parties voisines. Son implantation a lieu sur la langue, entre la ligne médiane et le bord latéral droit, par un pédicule de sept à huit millimètres de largeur, tout à fait à la base de cet organe. Puis, au delà de la portion pédiculisée, la tumeur se développe en haut en devenant fusiforme; elle s'engage alors entre les deux moitiés latérales du voile du palais et proémine dansl'arrière-cavité des fosses nasales. On peut aussi la refouler du côté de l'épiglotte. La consistance de cette tumeur est trouvée ferme et élastique quand 'on arrive à la saisir entre deux doigts, ce qui ne se fait pas sans difficulté. La division du voile du palais comprend le voile et la luette et n'offre aucune particularité; elle n'empiète nullement sur la voûte osseuse et paraît en être séparée par une petite épaisseur de parties molles de deux millimètres environ.

La distance qui sépare l'implantation «le la tumeur de la pointe de la langue est de 4 centimètres.

La tumeur a été extirpée à l'aide du serre-nœud; il n'y a eu qu'un écoulement sanguin très modéré à la suite de l'opération.

L'examen histologique en a été fait par Malassez. La tumeur se compose de tissu libreux mélangé à des fibres musculaires lisses disposées en faisceaux. Au milieu des faisceaux se trouvent de très nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les vaisseaux sanguins sont dilatés à la manière du tissu érectile; enfin en un point de la tumeur on Jrouve une petite cavité kystique. Le pédicule de la tumeur est constitué par le tissu fîbro-musculaire strié de la langue, par un tissu cellulo-adipeux peu abondant, par de nombreux vaisseaux dilatés et quelques nerfs. ^

Obs. XLVIII. — Bec-de-lièvre unilatéral droit opéré et guéri. Division incomplète de la voûte et du voile du palais. Asijmétrie crânienne. — Laborne (Georges-Henri), âgé de quatre ans et demi, entre le 15 mai 1882 à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers n° 10, pour une division du voile et de la voûte du palais.

La division du voile est complète. Les parties latérales de cet organe sont assez bien développées. La division de la voûte a une longueur d'environ un centimètre, et une largeur d'un centimètre

OBSERVATIONS 4uy

également. La cloison s'insère sur la moitié gauche de la voûte. L'enfant a été opéré, il y a longtemps, d'un bec-de-lièvre.

On ne trouve pas de traces de rachitisme.

Le crâne est légèrement asymétrique : la bosse frontale droite est plus proéminente que la gauche, et inversement la bosse pariétale gauche est la plus développée. La saillie de l'occipital est très accentuée.

Opération [palatoplastie). — Il reste après l'opération une fistule médiane du diamètre d'une lentille qui a guéri complètement.

Obs. XLIX. — Bec-de- lièvre unilatéral compliqué, guéri. Division de la voûte palatine et du voile du palais. Asymétrie crânienne. —

Charles Garrier, âgé de trois ans et demi, entre à l'hôpital Trousseau le 8 mai 1882, salle Denonvilliers n" 21,

Il est atteint d'une division de la voûte palatine et du voile du palais. L'écartement de la fente est considérable; entre les deux moitiés du voile du palais, il est de plus d'un centimètre. La division porte sur presque toute la longueur de la voûte palatine jusqu'à un centimètre du bord alvéolaire. En avant, elle cesse d'être médiane et se dévie un peu à gauche. L'écartement va en se rétrécissant; il est d'un demi-centimètre à la partie moyenne de la voûte; il se termine en avant par un angle arrondi. La longueur de la fissure est d'environ deux centimètres et demi. La voûte présente sa largeur ordinaire: elle est très profonde, surtout dans sa partie antérieure, où l'on voit comme un arrière-fond excavé en arrière du bord alvéolaire.

Cet enfant a été opéré d'un bec-de-lièvre unilatéral gauche de très bonne heure. On voit sur le bord alvéolaire la trace de la division osseuse, aboutissant à l'extrémité antérieure de la division palatine. La dentition est incomplète : il manque deux incisives.

On ne trouve pas de traces de rachitisme sur les membres. Le crâne est asymétrique; la bosse frontale droite est plus proéminente que la gauche. La bosse pariétale gauche est, au contraire, plus saillante que la droite. L'occipital est très développé d'avant en arrière.