Rouge, loco cit

L'opération ostéoplastique tl(3 Dieffenbach paraissait à peu près oubliée, lorsque William Fergusson' rappela Fattcntion sur elle en 1873 et 1874 en publiant quatre observations, suivies d'un assez beau résultat ; à partir de ce moment, ce procédé fut suivi en Angleterre par F. Mason , Royes Bell et W. Rose, H. Smilh, E. Woakes.

Sans connaître les résultats de Fergusson, l'un de nous avait été conduit à pratiquer l'uranoplastie osseuse en 1876, et l'année suivante il put communiquer huit cas à la Société de chirurgie. A ce propos, Th. Anger rappela cinq opérations semblables, dont quatre avec succès.

En 1877, nous avons montré que cette méthode opératoire pouvait fournir d'heureux résultats dans les fentes de largeur moyenne. La voûte est reconstituée solidement. Les deux fentes latérales sont comblées par du tissu fibreux qui peut-être à la longue finit par s'ossifier. Chez un de nos malades, la voûte osseuse, complètement réunie sur la ligne médiane, conservait encore une trace de mobilité dans son ensemble un an après l'opération.

Le procédé opératoire est d'une exécution facile. On commence par aviver les bords de la fente et du voile du palais ; puis une incision longitudinale allant jusqu'à l'os circonscrit la limite externe de la voûte palatine de chaque côté. A l'aide d'un ciseau, on traverse la couche osseuse d'arrière en avant, puis on repousse toute la voûte osseuse en dedans, en fracturant son extrémité antérieure. Il ne reste ensuite qu'à réunir par deux ou trois points de suture les deux bords rapprochés •et préalablement avivés.

Le temps qui consiste à écarter le lambeau ostéo-muqueux de la partie alvéolaire du maxillaire exige un certain effort, ce qui peut faire craindre une fracture prolongée jusqu'à la face antérieure de l'os. Toutefois, cet accident n'a pas été signalé. Une hémorragie assez abondante se produit au mo-

1. W; Fergussou, tke Lancet, 1873, II, p. 784, et 1874, I, p. 278.

ment où rinstrument tranchant arrive dans la fosse nasale/ Quelques-uns de nos opérés ont perdu beaucoup de sang. La compression suffit cependant pour arrêter l'hémorragie en quelques minutes. Cette complication est la principale que nous ayons observée.

D'ailleurs le procédé ostéoplastique n'est appliquable qu'à un certain nombre de fissures congénitales, à celles qui ne sont pas très larges. On ne peut y recourir dans les cas où, avec une large fente, les deux moitiés de la voûte sont notablement atrophiées. Si ces cas difficiles sont opérables, c'est seulement par le procédé à double lambeau ou en pont, que nous allons décrire brièvement.

L'idée et l'application du procédé à double pont appartiennent, ainsi qu'x\. VerneuiP l'a établi, à Dieffenbach qui l'employa dès 1834, dans six cas, dont un seul avec succès. Pourtant ce ne fut que beaucoup plus tard que le procédé devint classique, après les publications de Baizeau (1858) et de Langenbeck, qui soulevèrent d'interminables discussions de priorité erjtre Baizeau, Langenbeck, Mason, Warren, Avery, Pollock, Field, etc. Tous ces chirurgiens avaient, en effet, pratiqué le double pont, mais longtemps après Dieffenbach et sans modifier la conception primitive d'une manière qui mérite d'être mentionnée à part. Ollier, en insistant sur les propriétés ostéogènes du périoste, a conduit les chirurgiens à décoller les lambeaux plus exactement à la surface de l'os , bien que , comme on le dira plus loin, le lambeau, qui est toujours périostique d'ailleurs, ne parvienne jamais à reproduire, au niveau de la fente, la portion de voûte osseuse qui fait défaut. Enfin Trélat- a le plus perfectionné le manuel opératoire, qu'il a exposé dans diverses communications à la Société de chirurgie et à l'Académie de médecine.

1. Sur la question de priorité, voir les Bull, de la Soc. de chir., 1863, 2" série, t. IV, p. 203, 328, 385 et 408.

2. Trélat, Bull, de la Soc. de chir., 1869, p. 402, et 1877, p. 440; Bull. del'Ar.ad. de méd., 1884, p. 1764, et 1885, p. 153; Revue de chir., 1885, p. 97-

L'iiranoplastie exige des manœuvres laborieuses; c'est une opération très douloureuse, qu'on n'exécute plus sans ancsthésie.

Le malade, étant endormi parie chloroforme, est couclié sur le dos, la tête pendante sur le bord du lit d'opération, de manière à éviter l'entrée du sang dans les voies respiratoires. Le premier temps consiste, comme pour la staphylorrhaphie , à placer un ouvre-bouche entre les arcades dentaires. Cet instrument doit être d'une solidité proportionnée à l'âge des sujets. Nous avons vu le modèle de Smith se briser pendant une opération pratiquée sur une jeune fille de dix-huit ans ; c'est la crainte d'un pareil accident opératoire qui a engagé Trélat à faire construire un nouvel ouvre-bouche. Celui de Smith est commode et facile à bien fixer; il suffit de le faire assez résistant.

Dans un deuxième temps on avive, à l'aide d'un long bistouri, les deux, bords de la fissure ; ensuite, avec un bistouri solide, on trace la limite externe du lambeau. Cette incision est parallèle au bord alvéolaire et très voisine des dents ; elle doit s'étendre depuis la région incisive en avant jusqu'au delà de la voûte osseuse en arrière.

Le décollement des lambeaux est le temps le plus laborieux ; il doit être fait avec un soin minutieux, en suivant exactement la surface de l'os et en détachant tout le périoste, bien plus pour assurer la vitalité du lambeau que pour lui donner des propriétés ostéogènes. Trélat insiste sur l'utilité de rugines spéciales, entre autres des rugines coudées sur les bords à droite et à gauche, destinées à servir successivement sur les deux moitiés du palais. Le décollement doit être très complet et poussé très loin à chaque extrémité du pont fibro-muqueux, afin de donner à celui-ci la plus grande mobilité possible dans le sens transversal.

Le passage des fils, fait avec l'aiguille de Reverdin ou celle de Trélat, est un temps assez délicat ; on pose trois à cinq fils

suivant la longueur de la fente. Les fils d'argent et le crin de Florence sont à préférer à tout autre genre de suture.

Certains cas peuvent réclamer des procédés particuliers. C'est ainsi qu'on a imaginé de prendre le lambeau sur la cloison des fosses nasales lorsque la fissure est unilatérale. John Gray% ayant à combler une division congénitale latérale gauche du palais chez une jeune femme de vingt et un ans, détacha avec le ciseau une partie du vomer qui adhérait au maxillaire droit, et fit basculer le fragment, qui vint oblitérer la fissure. Il obtint un succès complet. Nous avons suivi dans un cas pareil un procédé analogue. Mais au lieu de prendre le vomer, nous détachâmes un lambeau fibro-muqueux sur la partie inférieure de la cloison, en décollant avec soin le périoste du vomer. Ce lambeau fut réuni au bord opposé de la fissure après avivement; la réunion se maintint, mais la rétraction consécutive diminua très sensiblement 4'étendue du lambeau, et nous dûmes pratiquer plus tard des opérations complémentaires, en arrière sur le voile du palais, en avant sur le bord alvéolaire.

On peut utiliser cet emploi d'un lambeau pris sur la cloison, dans les cas de fente unilatérale large avec absence presque complète de la moitié de la voûte palatine à réunir.