Wilson, the Lancet, août

3. Cadet de Gassicourt, cité par Caussade, loco cit.-, p. 122.

4. Lancereaux, Traité d'anatomie pathologique, t. II, p. 397.

5. G. DaYaine, Traité des entozoaires, 2^ édit., 1877, p. 696.

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PATHOGÉNIE DES KYSTES DERMOÏDES MÉDIANS DE LA VOUTE DU CRANE, EXTRA ET INTR A-CRANIENS

Les kystes clermoïdes, rattachés à la face externe et à la face interne de la voûte crânienne sur la ligne médiane, de même que les kystes dermoïdes médians du nez, ont pour origine un enclavement ectodermique produit entre les lèvres de la g-outtière dorsale de l'embryon. Leur formation est liée à un accident survenu dans l'occlusion de cette gouttière : un 'petit sac ou une masse épithéliale formée par une involution de l'épiblaste restent en arrière et se trouvent emprisonnés dans l'épaisseur du feuillet vasculaire. Cet îlot venant à se développer ultérieurement, la cavité dermique apparaît avec une paroi offrant les attributs du tégun^ent externe; le kyste est dès lors formé, et il occupe nécessairement la ligne médiane.

L'anatomie pathologique enseigne que les kystes dermoïdes de la voûte crânienne adhèrent constamment au squelette et que, de plus, ils se rattachent fréquemment à la dure-mère par une surface large ou par un pédicule étroit. La première disposition est en rapport avec un pincement superficiel du kyste au moment où le développement des tissus sous-cutanés l'éloigné de la peau, il s'établit alors une adhérence avec l'os; la seconde indique que le futur kyste ou son noyau originel est resté en rapport avec l'enveloppe fibreuse de l'encéphale. On sait qu'à un certain moment la dure-mère de l'embryon, qu'on pourrait appeler le crâne primitif, est immédiatement recouverte par l'ectoderme^ Par conséquent, l'enclavement d'un noyau ectodermique se produisant à cette époque, ce noyau se trouvera nécessairement en contact avec la dure-mère. D'habitude le travail d'ossification consécutif

1. Il est convenu que lorsqu'on dit enclavement de l'ectoderme on doit entendre l'ectoderme doublé du derme embryonnaire, c'est-à-dire le tégument externe tout entier. C'est par abréviation qu'on dit ectoderme seulement.

a pour résultat de séparer le kyste de la dure-mère ; il ne persiste plus tard que la trace des connexions antérieures sous la forme d'un pédicule inséré à la surface de l'os, ou pénétrant dans son épaisseur jusqu'à la surface même de la dure-mère. Ainsi se forment les kystes extra-crâniens ; on voit, en définitive, que c'est le même mécanisme que celui qui a été invoqué pour les kystes médians du nez et de la glabelle ; seulement au niveau du bregma et de l'inion, l'ossification étant très souvent entravée par le kyste, la paroi de la tumeur conserve ses rapports primitifs avec la dure-mère et lui demeure adhérente.

Les kystes intra-crâniens, qui siègent tous dans la région de l'inion, procèdent d'une évolution analogue à celle que nous venons de développer pour les extra-crâniens. Leur point de départ dans le tégument cutané apparaît avec la plus grande netteté dans la pièce anatomique que nous avons disséquée (V., pour le détail, p. 54 et fig. 5), et dans les autres observations où l'on trouve des traces presque aussi démonstratives, telles qu'un canal osseux traversant le crâne ou une perforation plus ou moins complète de l'enveloppe osseuse, et enfin une adhérence constante du kyste avec la dure-mère. Ce dernier rapport, qui persiste alors même que le kyste remplit les loges cérébelleuses et s'éloigne par conséquent des enveloppes du crâne, qui est quelquefois si intime qu'il y a une fusion complète entre la paroi du kyste et la dure-mère, demande à être mis en évidence non seulement au point de vue pathogénique, mais parce qu'il rend compte des particularités cliniques les plus saillantes de ces tumeurs.

D'autres questions se présentent. En premier lieu, pourquoi les kystes médians se développent-ils de préférence en certains points, au niveau de la glabelle, dii bregma, de l'inion? Pourquoi n'en observe-t-on pas aussi bien sur la fontanelle lambdatique, sur l'obélion, sur les sutures médio-frontale et sagittale, sur la région épactale de l'occipital, sur la crête

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occipitale médiane externe au-dessous de l'inion? Déjà nous avons cherché à exposer ailleurs les raisons de ces sièges d'élection. On pourrait supposer que les îlots ectodermiques enclavés sur la ligne médiane sont beaucoup plus nombreux que les kystes qui en proviennent éventuellement, et qu'un bon nombre d'entre eux sont étouffés pour ainsi dire dans les régions où l'ossification est précoce et active, comme au niveau des sutures médio-frontale et sagittale. Les espaces fontanellaires, au contraire, ne s'ossifiant que beaucoup plus tard, longtemps après la naissance même, présenteraient des conditions beaucoup plus favorables à leur développement. Mais comme nous n'avons pas trouvé d'observation de kyste dermoïde de la fontanelle postérieure, tandis qu'on en observe au niveau de l'inion, qui est cependant ossifié beaucoup plus tôt, il en résulte que l'explication pfécédente ne saurait être invoquée.

En second lieu, comment se fait-il que les kystes de la glabelle et du bregma soient invariablement extra-crâniens ou du moins extra-dure-mériens, tandis que ceux de l'inion sont, à l'exception d'un seul, tous intra-crâniens? Il est tout naturel et fort légitime que les deux premiers groupes de kystes soient extra-crâniens et restent -superficiels, car ils naissent du tégument externe ; mais on ne voit pas au premier abord pourquoi les kystes de l'inion, ayant la même origine tégumentaire, sont profonds, c'est-à-dire intra-crâniens. La disposition de la dure-mère doit avoir de l'importance à ce point de vue.

Tout porte à penser qu'il se fait un pli tégumentaire dans la dépression assez prononcée qui existe chez l'embryon entre la première et la seconde vésicule, ou entre celle-ci et la troisième. Qu'un pincement de l'ectoderme se fasse en ce point ou qu'une adhérence amniotique s'y produise, l'îlot enclavé, le futur kyste, se trouvera nécessairement interposé entre le cerveau antérieur et le moyen, ou entre ce dernier et le pos-

térieur. Mais comme le cerveau moyen se développe fort peu dans la suite, tandis que le cerveau postérieur grandit au contraire beaucoup et vient le recouvrir, il en résulte qu'en réalité ce sera dans la région de celui-ci que se trouvera ](i kyste. La flexion prononcée qui existe sur le cerveau de l'embryon en ce point peut encore contribuer à la formation d'un pli tégumentaire, et il n'est pas jusqu'au développement de la tente du cervelet qui ne puisse entraîner la partie enclavée vers les parties profondes.

A l'appui de cette explication, qui nous semble très plausible, nous pouvons fournir l'exemple, qu'il nous a été donné d'observer, d'un monstre exencéphalien qui présentait entre les deux lobes principaux de la masse cérébrale une gouttière profonde, dans laquelle s'insinuait une languette cutanée recouverte de. quelques cheveux^ C'est par un procédé analogue qu'a lieu l'enclavement d'où dérivent les kystes intra-crâniens.

L'origine cutanée des kystes dermoïdes intra-crâniens de l'inion a été démontrée anatomiquement. Il n'est pas besoin de revenir sur le pédicule que nous avons vu aller de la paroi kystique à la peau à travers l'os occipital. Son existence n'est pas douteuse; mais, et la chose est assez singulière, tandis que les kystes dermoïdes sous-cutanés sont indépendants de la peau à ce point qu'on ne retrouve le plus souvent aucun vestige de leur origine ectodermique, les kystes intra-crâniens, au contraire, beaucoup plus éloignés du tégument externe, lui restent attachés quelquefois par un lien persistant. Nous ne saurions expliquer cette particularité propre à l'inion; il suffit d'avoir constaté le fait et il nous a servi à expliquer la genèse des kystes intra-crâniens; les rapports étroits des kystes avec la dure-mère peuvent faire comprendre comment dans le cas de Morgagni le kyste s'est trouvé entraîné dans la tente cérébelleuse.