Després, ibid., p

10. Hirchsberg, OElcyste der Orbite: Archiv f. Augen und Ohrenheilkunde, 1879, Bd. VIII, s. 190.

11. Charvot, Dict. encyclop. des sciences méd., art. Sourcils.

12. Broca et Vassaux, Contribution à l'étude des kystes huileux: Archives d'ophthalmologie, juillet-août 1883.

vation de Bull*. Nous croyons qu'il n'y aurait pas d'exagération à dire qu'un tiers, et peut-être même la moitié des kystes branchiaux de l'ang-le interne de l'orbite, ont un contenu partiellement ou complètement huileux. Rappelons encore, pour l'intérêt historique, que Paget parle d'une pièce déposée par J, Hunter au musée du collège des chirurgiens de Londres et se rapportant à un kyste huileux delà paupière supérieure. Le kyste, enlevé à un jeune homme, contenait « un liquide qui, à l'état frais, était comme de l'huile parfaitement claire, ne se mêlant pas avec l'eau, mais devenant solide comme la graisse humaine sous l'influence du froide )> Le siège de la tumeur n'est, du reste, pas exactement déterminé.

Le contenu kystique peut être constitué aussi par une substance sébacée, par un liquide filant (cas de Lopez), par un liquider ouge-brun foncé (Pfalz)% à cause de l'adjonction d'une certaine quantité de sang. On y trouve souvent, mais non toujours, des poils. Les observations ne sont pas assez complètes pour qu'il nous soit permis de dire s'il n'y a pas quelques cas de kystes mucoïdes à côté des kystes dermoïdes, qui sont en très grande majorité.

ÉTUDE CLINIQUE

Les kystes dermoïdes orbitaires sont beaucoup moins fréquents en dedans qu'en dehors. Nous avons relevé en deux ans trois cas seulement de kystes internes contre seize cas de kystes externes. C'est certainement par erreur ou en confondant ensemble des kystes de nature différente que certains auteurs, comme Berlin, par exemple, ont avancé que les kystes

i. Bull, loco cit.

2. Paget, Lectures on tumours, 18S3, et Lectures on surgical pathology , 3e édition, 1871, p. 415.

^ 3. Pfalz, Klinische Monatsblatter f. prakt. Augenheilkunde , 1885, 271-277, et Annales d'oculistique, 1885, vol. XCIV, p. 271.

104 KYSTES DERMOÏDES ET MUCOÏDES

internes étaient les plus communs. Berlin^ a trouvé vingt-sept cas en dedans et douze en dehors. Cela doit provenir de ce que les kystes externes ou de la queue du sourcil sont d'une banalité telle qu'on ne les publie pas, tandis, au contraire, que l'attention a été fixée dans ces derniers temps sur ceux de l'angle interne.

Le kyste prélacrymal forme une petite tumeur arrondie, tendue, rénitente ou fluctuante, mobile dans une certaine mesure. On soupçonne souvent la présence d'une attache profonde plus ou moins serrée. La peau, d'aspect normal, glisse 'librement à sa surface. Il n'y a aucune trace de soulèvement ni de battement. On peut s'assurer que les voies lacrymales sont perméables et entièrement saines, et il n'y a pas de larmoiement; la conjonctive n'offre aucune trace d'inflammation. Il n'est pas toujours facile de reconnaître que la tumeur est indépendante du sac lacrymal. Cependant elle en est, dans la plupart des cas, visiblement distincte par sa situation dans l'angle supérieur et interne de l'orbite, ou dans l'une ou l'autre des deux paupières en dehors du sac lacrymal.

On doit soupçonner la présence d'un prolongement orbitaire lorsque la tumeur est partiellement réductible, ou plutôt lorsqu'elle se laisse plus ou moins facilement refouler en arrière; mais il est impossible avant l'opération de se rendre compte de la profondeur à laquelle atteint la portion orbitaire.

Le diagnostic ne présente pas généralement de difficulté : on est déjà guidé par la marche de l'affection, par son origine congénitale ou par son apparition précoce ; un accroissement plus.rapide à une certaine période, une indolence parfaite, une mobilité tout au moins partielle, sont, avec les caractères physiques de la tumeur, des signes qui rendent le diagnostic évident.

1. Berlin, Krankheiten der Orbita, in A. Graefe et T. Saemish, Eandb. der gesammten Augenheilkunde, Bd. VI, l'880, p. 679. '

Parfois cependant, surtout lorsque les adhérences profondes des kystes sont étendues, on pense à une affection d'une tout autre nature, à l'encéphalocèle qui se montre quelquefois dans la même région; il est nécessaire d'établir la distinction d'une manière certaine, à cause des conséquences graves que pourrait entraîner une intervention opératoire en cas de tumeur communiquant avec les méninges. Or, l'encéphalocèle se montre dès la naissance même , et à cette époque son volume, sa large base, sont autant de caractères étrangers aux kystes dermoïdes , qui ordinairement ne sont pas alors apparents ou sont d'un très petit volume. Le plus souvent, la première apparition et le développement des kystes dermoïdes n'ont lieu qu'au bout de quelques mois, ou de deux ou trois ans, et même à un âge plus avancé. Il semble donc qu'un examen attentif du malade doive mettre à l'abri d'une erreur d'autant plus regrettable qu'elle a eu quelquefois une conséquence désastreuse, c'est-à-dire la mort du sujet.

On confondra presque toujours les kystes dermoïdes avec les kystes séreux ; mais ceux-ci sont tout à fait exceptionnels ; cependant Makrocki^ a excisé la paroi antérieure d'un kyste de la partie interne de la paupière du volume d'une noisette. L'examen de la paroi a démontré qu'il s'agissait d'un kyste séreux qui paraissait se rattacher à un traumatisme ancien.

Les kystes du côté interne de l'orbite ne causent guère qu'un peu de gêne dans les mouvements de la paupière supérieure; c'est donc surtout en raison de la difformité qu'ils produisent que les malades réclament la guérison.

S'il reste un doute au sujet du diagnostic, il est prudent de pratiquer d'abord une ponction exploratrice qui renseignera

1. MakrocM, Klinîsche Monatsblatter f. prakt. Augenheilk., p. 466-475, 1883, et Annales cl'oculistique, 1885, t. XCIV, p. 51.

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sur les qualités du contenu, et par suite sur la nature de l'affection. La certitude acquise, le seul mode d'intervention est l'excision. Celle-ci est facile le plus souvent; elle doit être complète, et on doit poursuivre attentivement le prolongement attaché dans la dépression osseuse voisine. La question est un peu différente lorsque le kyste pénètre à une distance de plusieurs centimètres dans l'orbite. L'extirpation totale de la poche pourrait alors constituer une opération compliquée, minutieuse, difficile et même presque impossible sans d'assez gros délabrements. On devra alors se contenter de l'ablation 'd'un segment antérieur de la tumeur, de toute la partie qu'on peut atteindre, et on agira sur le reste de la cavité avec les caustiques, avec une solution concentrée de chlorure de zinc. La guérison radicale a souvent été obtenue par ce traitement mixte. .