STRUCTURE

Les kystes médians sus-hyoïdiens sont de deux espèces d'après la structure de leur paroi et la composition de leur contenu : dermoïdes et mucoïdes. Les kystes dermoïdes sont de beaucoup les plus communs. Sur vingt-sept cas dans lesquels la nature du contenu est clairement indiquée, on a trouvé vingt-quatre fois une substance sébacée comparée à la matière cérébrale, à une châtaigne cuite, à une purée grisâtre, etc. En pareil cas, l'examen histologique, lorsqu'il a été fait, a révélé la présence d'un épithélium pavimenteux stratifié, d'un épiderme, en un mot. La présence de poils a été signalée sept iois\ Ce n'est que par exception qu'on a rencontré des glandes et quelques saillies papillaires. Nous n'avons relevé que trois cas de kystes mucoïdes : un de Yerchère et Denucé, un second de Neumann; le troisième nous appartient. Dans ces trois cas, le contenu était un liquide

1. OLs. de Linhart, Denonvilliers et Verneuil, Combalat, Gross, Ozeane, S. Paget, Sutton. Voir l'Index bibliographique, p. 156.

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miiqueiix. La paroi kystique était revêtue d'un épithélium cylindrique à cils vibratiles.

On ne saurait donc douter dès maintenant de la nature dermoïde du plus grand nombre des kystes médians sushyoïdiens et linguaux, et il est impossible d'admettre que de pareils kystes, revêtus d'un épithélium stratifié avec glandes sébacées, poils et follicules pileux, dérivent d'un organe embryonnaire muqueux et pourvu d'un épithélium cylindrique. Tout au plus cette origine pourrait-elle être attribuée aux trois cas de kystes mucoïdes; mais on verra plus loin que l'hypothèse qui les fait naître du canal de Bochdaleck est loin d'être confirmée.

ÉTUDE CLINIQUE

On a observé les kystes médians de la langue chez le nouveau-né (cas de Richet), chez un enfant à la mamelle (Hadden), chez un enfant d'un an (Lannelongue), de trois ans (Nicaise), de cinq ans (Denucé et Verchère). Beaucoup plus souvent le sujet est un adolescent ou un jeune adulte, quinze à trentecinq ans en général. Les cas rencontrés dans un âge plus avancé sont rares ; tels sont cependant ceux de Neumann, cinquante-deux ans ; de Meunier, cinquante-deux ans ; de Cruveilhier, soixante=Kieux ans.

Sur trente-deux cas dans lesquels le sexe est désigné, dixsept appartiennent au sexe masculin, quinze au sexe féminin.

Chez les jeunes enfants, on s'aperçoit souvent de la présence de la tumeur dès les premières phases de son développement ; car elle ne tarde pas à occasionner une certaine gêne des mouvements de la langue, une difficulté de la succion. Lorsqu'il s'agit d'un adolescent ou d'un adulte, il est de règle que la tumeur soit déjà de date plus ou moins ancienne lorsqu'on est appelé à examiner le sujet. Sa présence a été souvent notée au moment même de la naissance, dans la pre-

mière enfance ou un peu plus tard, à six, huit, dix ans. Elle est restée de longues années avec un volume minime, celui d'un pois, d'une noisette; puis, à une certaine période, elle a pris de l'accroissement et a fini par gêner les fonctions de la bouche.

Chez la plupart des sujets, la tumeur fait saillie à la fois sous la langue et à la région sus-hyoïdienne. Il peut arriver cependant qu'elle ne soit apparente que dans l'un de ces points. Gruber et Gross ont vu des kystes sus-hyoïdiens médians ne faisant aucun relief du côté du plancher buccal ; ordinairement le kyste est exclusivement buccal et ne se voit pas extérieurement. Tantôt il est très rapproché de la symphyse maxillaire et appliqué à la face postérieure de l'os au-dessous de l'insertion du frein, tantôt il s'en éloigne pour s'enfoncer dans le corps de la langue, et une gouttière transversale le sépare en ce cas du maxillaire. Le kyste peat aussi être appliqué à la face inférieure de la portion libre de la langue. Souvent enfin il est caché en grande partie ou même complètement dans l'épaisseur de la masse musculaire de l'organe. Le kyste observé par Hadden était situé sur le dos de la langue, en arrière des papilles caliciformes. Ces deux derniers sièges sont exceptionnels, et le plus souvent la tumeur est sublinguale. Le passage du frein à sa surface la divise quelquefois en deux lob.es latéraux ; alors elle se développe plus d'un côté que de l'autre.

On a comparé le volume de ces kystes à une noisette, à une aveline ou à une mandarine ; mais ils peuvent acquérir des dimensions telles qu'ils remplissent la bouche tout entière. Leur consistance est molle, soit franchement fluctuante, soit rénitente. On sait déjà que la tumeur est à peu près toujours opaque ; on comprend cependant qu'un kyste mucoïde puisse être plus ou moins transparent. Linhart a noté, dans une de ses observations, qu'on pouvait, avec le doigt, produire une dépression qui restait imprimée quelques instants sur la tumeur ; ce symptôme est exceptionnel.

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Lorsque le kyste est volumineux et profondément situé, on trouve les signes d'une large collection qui distend, soit le plancher de la bouche, depuis l'os hyoïde jusqu'à la symphyse maxillaire dans l'intervalle des deux glandes sous-maxillaires, soit la langue elle-même au niveau de sa pointe (Denucé et Verchère, Lannelongue) ou de son corps (Barker). La gêne des fonctions de la bouche est en rapport avec le volume de la tumeur, gêne de la succion chez les très jeunes enfants, gêne de la parole, de la mastication et de la déglutition chez les * sujets plus âgés. L'affection est, au reste, d'une indolence absolue.

Le diagnostic n'est pas toujours sans difficulté. On peut, à première vue, s'arrêter à l'idée d'une grenouillette , tumeur commune dans le plancher de la bouche et qui est quelquefois à peu près médiane ; on pourrait ÉTiissi penser à une tumeur solide plus rare, telle que le lipome ou l'angiome. Mais la grenouillette est transparente et habituellement superfi:cielle ; un angiome est en général reconnàissable à sa teinte foncée transmise à travers la muqueuse, à sa réductibilité, à la dilatation vasculaire qui s'y joint. On doit tenir grand compte de l'origine éloignée et même congénitale du kyste dermoïde, de son opacité, de sa mollesse particulière, de sa situation médiane et profonde, de la saillie qu'il fait au-dessous du menton.

Ces éléments de diagnostic ne se trouvent réunis dans aucune autre tumeur. Il est cependant permis de douter dans quelques cas, et on comprend que les chirurgiens aient eu recours à la ponction pour assurer leur jugement.

Citons, à titre d'exception, un fait de W. Wright', dans lequel le kyste lingual se présentait sous un aspect tout à fait spécial. Une fillette de six ans avait, depuis sa naissance, la langue un peu plus large qu'à l'état normal. A l'âge de deux ans survient un accroissement rapide, et il devient dif-

1. Williston Wright, Case of congénital cyst of the longue : the Médical Record, 1885, vol. XXVII, p. S37.

ficile de retenir la langue dans la bouche et de fermer les lèvres. Un peu plus tard, les fonctions de la bouche sont empêchées, et la langue fait au-devant des incisives une saillie de deux pouces et demi. L'enfant peut, avec un grand effort, faire rentrer la langue dans la bouche, mais elle la laisse d'habitude pendante au dehors. La tumeur extérieure est obscurément fluctuante ; le maxillaire inférieur a subi un élargissement visible, et les dents sont déviées. Une incision fait sortir trois onces de liquide épais, jaunâtre, composé d'un détritus granuleux et de cellules graisseuses sans pus. Le doigt, introduit dans la cavité, trouve une paroi épaisse, inégale, étendue à une certaine distance, en arrière, dans la partie de la langue contenue dans la bouche. Le chirurgien crut devoir amputer toute la portion de la langue antérieure aux incisives. Dans ce cas, la tumeur rappelait dans une certaine mesure les caractères de la macroglossie, ce qui tenait à ce que le kyste s'était développé principalement dans la partie libre de la langue.

L'hésitation était excusable autrefois au sujet du traitement. Lorsque, en effet, il y a trente ans, on n'avait aucune donnée sur la nature des kystes, on était autorisé à en chercher la cure par la simple incision, suivie ou non d'une cautérisation légère au nitrate d'argent; cette conduite doit être rejetée d'une manière absolue.

La vraie opération curative est l'extirpation, qui doit être faite sans l'inutile préambule des incisions, des ponctions, des cautérisations. Ces moyens insuffisants exposent à des accidents inflammatoires parfois graves, et en tout cas ont l'inconvénient radical de ne donner aucun résultat décisif.

Si la tumeur ne fait pas de saillie du côté de la bouche, on est obligé d'opérer par la région sus-hyoïdienne, ainsi que l'a fait Gross et que nous l'avons fait nous-même. Comme elle est habituellement saillante et superficielle dans la région sublinguale, c'est par là qu'on pratique d'habitude l'incision et l'extirpation. L'énucléation du kyste est souvent très facile, ses adhé-

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rences avec les muscles n'offrant aucune résistance. Il en est autrement pour les kystes volumineux et profonds, pour ceux qui descendent jusqu'à l'os hyoïde et y contractent des adhérences. Alors on éprouve quelque difficulté : il faut se servir des ciseaux ou du bistouri au lieu de la spatule, qui suffît pour libérer la plus grande partie de la surface. Les adhérences les plus sérieuses sont celles qui rattachent le kyste à l'os hyoïde, au raphé musculaire hyo-maxillaire et à la symphyse du menton. Lorsqu'on est en présence d'adhérences osseuses, on doit • raser l'os le plus près possible, et il est prudent de ruginer le point d'insertion, à l'exemple de Nicaise et de Combalat.