Neumann, Archiv f. Klin. Chir., 1877, Bd. XX, s

3. Max Schede, Archiv f. Klin. Chir., 1872, Bd. XIV, et Archives ge'n. demëd., 1874, vol. 1er, p. 236.

4. Esmarch, Archiv f. Klin. Chir., 1876, Bd.JXIX, s. 224, avec figures.

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d'une noix à im œuf de poule, et situés sous le bord interne du muscle sterno-mastoïdien, à différentes hauteurs, entre le sternum et l'os hyoïde. De même Gross^ a enlevé chez im sujet de quinze ans un kyste dermoïde du volume d'un œuf de poule, situé sous la partie moyenne du muscle sternomastoïdien. Ce kyste s'étendait jusqu'au rachis; il était appliqué à la surface de la gaine des gros vaisseaux, mais sans y adhérer.

En quelques mois nous avons opéré quatre jeunes enfants dont les observations (obs. X, XI, XII, XIII) peuvent à elles seules servir à faire en grande partie l'histoire clinique des kystes sous-hyoïdiens latéraux.

Les sujets, deux garçons et deux filles, avaient des âges différents : deux mois, onze mois, un an, cinq ans. Chez trois d'entre eux, la tumeur, à peu près sphérique ou légèrement pyriforme, du volume d'une noix environ, occupe la région inférieure et latérale du cou, au-devant du bord antérieur du sterno-mastoïdien, descendant même sur le thorax dans un cas. De là elle se développe de bas en haut le long de ce bord, de telle sorte que, presque médiane en bas, elle est franchement latérale plus haut. Au premier abord on croit ces tumeurs sous-cutanées ; mais en réalité elles sont sous-aponévrotiques, et elles soulèvent le bord antérieur du sterno-mastoïdien, s'enfonçant plus ou moins, de manière à se rapprocher des vaisseaux carotidiens.

Chez le quatrième de nos sujets, la tumeur, occupant le même siège, présente en bas une forme arrondie ; mais lorsqu'on la prend entre les doigts ou qu'on la comprime, on reconnaît qu'elle est réductible , ou plutôt on refoule le contenu dans une et même deux autres poches plus petites, qui se dessinent profondément le long de la région carotidienne et qui remontent au-dessus de l'os hyoïde (Y. fi g. 8,

1. Gross, 111 Pillon, des Kystes dermoïdes du cou, thèse de Nancy, 1883.

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p. 195). En général ces tumeurs ne sont pas franchement fluctuantes; leur petit volume, un défaut de tension, la présence d'un contenu sébacé ou très visqueux, et aussi ce fait que la tumeur fuit sous les doigts quand on l'explore , tels sont les motifs pour lesquels la fluctuation est peu distincte. Néanmoins, comme la peau est distendue et par suite plus fine au niveau du kyste et que sa paroi elle-même est en général très mince, on a la notion bien positive d'une tumeur liquide, et quelquefois on aperçoit la transparence du contenu et une couleur bleuâtre faisant tache. Sur la peau de la tumeur on découvre assez souvent^ vers la partie culminante, un point déprimé en godet, de couleur différente, plus pigmenté, dans lequel on reconnaît, quand on veut déplacer la peau" à ce niveau, une adhérence avec la paroi du kyste. Ce point de la peau, déprimé et adhérent, est inccmtestablement la marqua persistante d'une fistule branchiale de la quatrième fente; il correspond à l'orifice de cette fistule, et son oblitération a été la cause occasionnelle de la formation du kyste, qui dans l'espèce n'est qu'une dilatation du trajet. Cela est tellement vrai, que dans une de nos observations le kyste présente une série de dilatations successives du trajet sur son parcours, et que dans une autre la tumeur est en réalité fistuleuse, car le liquide suinte par la fistulette qui persiste (V. obs. X, p. 201).

, En résumé, nous avons trouvé constamment sur quatre de nos malades la marque précédente, et il est probable, bien que les auteurs n'y insistent pas, que c'est là un caractère propre à ces tumeurs et qui a sa signification pour leur diagnostic différentiel. Sur un de nos sujets, le kyste était suppuré, et la suppuration , rouvrant l'orifice externe de la fistule , s'écoulait au dehors, difficilement d'ailleurs, en présentant un caractère fétide. Il arrive fréquemment que le même malade porte à la fois un kyste d'un côté et une fistule de l'autre côté. Ce fait s'est rencontré chez trois de nos enfants, et la fistule occupait un

siège absolument symétrique à celui de la dépression cutanée

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du kyste de l'autre côté. La fistule laissait suinter un produit muqueux.

Le contenu de ces tumeurs est de la matière sébacée ou un contenu poisseux, quelquefois plus séreux, séro-sanguinolent, purulent enfin si le kyste a été l'objet d'une infection ; on n'y a pas noté la présence de poils.

La paroi se compose d'une chorion riche en fibres élastiques et d'un épithélium dénature variable. Sur quatre examens (Y. obs. X, XI, XII et XIII), nous avons trouvé deux fois un épi-

FiG. 9. — Kyste de la quatrième fenle branchiale droite, avec orifice fistuleux. Fistule congénitale de la inome fonte du c^té gauche (V. obs. X, p. 201).

thélium cylindrique avec ou sans cils vibratiles, selon les points, et ce revêtement est caractéristique des kystes mucoïdes. Le troisième kyste était mixte. Sa partie inférieure était tapissée d'un épiderme ; son prolongement canaliculé présentait un épithélium cylindrique à cils vibratiles. Nous avons déjà dit que la forme mixte avait été observée par divers auteurs à la région sous-hyoïdienne latérale. Le quatrième kyste était dermoïde. Les rapports de ces kystes avec les parties profondes méritent une attention particulière. A part le cas exceptionnel dans lequel la tumeur peut être suivie se prolongeant de bas en haut et des parties superficielles vers les parties profondes, on n'a la notion d'un prolongement du kyste qu'au moment où l'on

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en pratique l'extirpation. Et encore, si on en juge d'après les faits publiés, les prolongements ou plutôt les adhérences profondes de ces kystes seraient rares. Cependant Langenbeck avait ouvert la jugulaire interne en extirpant une de ces tumeurs, et Max Schede note expressément cette adhérence aux gros vaisseaux du cou dans l'une de ses observations. Nous avons trouvé constamment un pédicule aux quatre kystes que nous avons extirpés sans les ouvrir. Ce n'est pas à proprement parler un pédicule, mais un prolongement fibreux de la paroi du kyste, qui se dessine comme un cordon unique ou, au contraire, va se dissociant en faisceaux divergents. Ce cordon repose, en général, sur la gaine des vaisseaux ; il a une direction ascendante, et on le perd d'habitude promptement, car il est inutile d'en faire la dissection, puisqu'il est constitué par du tissu fibreux exclusivement. Néanmoins on se rend compte qu'il remonte vers l'os hyoïde, le pharynx, etc. On le trouve quelquefois creux et canaliculé ; tel est le cas d'un de nos exemples. Après avoir disséqué le kyste principal et un second renflement sans les ouvrir, on procéda à un examen minutieux du pédicule qu'on avait sous les yeux, bien qu'il fût profond et immédiatement en avant des vaisseaux. On essaya même, par la compression du kyste, de distendre le pédicule ; mais cet effet ne se produisit pas, et, après avoir pris l'avis de ceux qui assistaient à^ l'opération, on sectionna le pédicule. On reconnut qu'il était encore creux; la viscosité du contenu du kyste était telle qu'il n'avait pas reflué dans le canal du pédicule par le fait de la compression du kyste. Il fut impossible de retrouver le bout supérieur du prolongement, qui s'était retiré entre les carotides interne et externe , paraissant se diriger vers la base du crâne. L'enfant guérit de l'opération et n'a pas encore eu de récidive depuis trois mois qu'on l'observe.

Ainsi les kystes à forme canaliculée présentent des adhérences naturelles, parce qu'ils comprennent une partie notable

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et quelquefois presque toute la quatrième fente ; ils affectent des rapports avec la grande corne de l'os hyoïde ou avec l'apophyse styloïde. Au contraire, les kystes à forme nettement arrondie peuvent n'en point présenter, lorsqu'ils n'occupent qu'une section limitée et terminale de la quatrième fente, loin de tout rapport avec l'appareil stylo-hyoïdien.

Obs. X. — Kyste mixte, dermoide et mucolde, de la quatrième fente branchiale droite et fistule de la quatrième fente branchiale gauche. (V. fîg. 9, p. 199). — La nommée Feldmann, fillette âgée de deux mois, est apportée à l'hôpital Trousseau, comme malade externe , le 27 janvier 1890.

Elle offre, à la partie inférieure du cou, de chaque côté de la ligne médiane, deux lésions de même nature, symétriquement placées, mais très différentes d'aspect. A droite, on voit une tumeur, du volume d'une petite noix, reposant sur la partie inférieure du sterno-mastoïdien, empiétant en dedans sur la région médiane; en bas, cette tumeur descend un peu sur le thorax, recouvrant l'articulation sternoclaviculaire. En mobilisant la peau à sa surface, on découvre une espèce de petit nid valvulaire indiquant en ce point une adhérence de la peau à la paroi kystique ; la pression fait sortir une gouttelette de liquide blanc par la fistule partant du kyste et s'ouvrant dans la dépression cutanée dont on vient de parler.

La tumeur est sovis-aponévrotique, quoique très mobile. On sent derrière elle un cordon qui paraît la rattacher aux parties profondes, mais on ne peut le suivre.

L'issue du liquide par l'orifice fistuleux ainsi que la fluctuation indiquent qu'on a affaire à une collection qui ne peut être qu'un kyste.

A gauche de la ligne médiane on voit un très petit orifice, qu'un léger suintement rend plus apparent de temps en temps. Cet orifice occupe un siège symétrique relativement à la fistule qui occupe la surface de la tumeur du côté droit. On le rend plus visible en soulevant la peau entre les deux doigts ; il se forme alors une dépression à son niveau. La peau est adhérente aux parties profondes, à l'aponévrose et au bord interne du sterno-mastoïdien, mais on ne sent pas de cordon.

Les deux orifices droit et gauche sont placés à un demi-centimètre au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, mais un peu plus en dehors, sur le bord interne du tendon du sterno-mastoïdien. L'in-

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tervalle qui les sépare est d'environ trois centimètres. Us sont à égale distance de la ligne médiane.

La fistule du côté gauche est trop étroite pour qu'on puisse l'explorer avec un stylet. La tumeur du côté droit n'est -autre qu'un kyste dermoïde : comme elle augmente de volume assez rapidement, on en conseille l'extirpation.

Opération, le 30 janvier 1890. — Une incision verticale découvre la tumeur en formant un léger lambeau convexe en dedans. L'aponévrose cervicale et le muscle sterno-mastoïdien étant incisés, la dissection de la tumeur est faite jusqu'à sa face postérieure. Le muscle sterno-mastoïdien étant adhérent à la paroi , il en est séparé. De la tumeur part un pédicule ayant la forme d'un cordon arrondi. On peut le disséquer sur une longueur d'environ un centimètre et demi. Plus loin il s'enfonce et arrive à la surface des gros vaisseaux, carotide et jugulaire interne. Enfin, en haut il se divise en deux filaments, dont l'un se perd sur la gaine des vaisseaux et l'autre s'attache probablement à l'os hyoïde. En somme, la tumeur est enlevée avec un pédicule long de trois centimètres, ïarge de deux millimètres environ, plein avant sa bifurcation.

Pansement. — Suture au crin de Florence, petit drain à la partie inférieure de la plaie. Gaze au salol et ouate hydrophile. Guérison sans suppuration.

Examen histologique. — La paroi du kyste est tapissée d'épiderme avec stratum granulosum et stratum lucidum ; mais on ne constate pas de filaments d'union. La surface du chorion, presque lisse, présente seulement quelques rudiments de papilles. Le chorion est infiltré d'éléments embryonnaires très abondants.

Le prolongement canaliculé est tapissé d'un épithélium cylindrique vibratile à cellules très allongées. En quelques points il y a plusieurs rangs de cellules. Le chorion est infiltré de nombreux éléments embryonnaires. En dehors de lui est un tissu fibreux riche en fibres élastiques.

Obs. XI. — Kyste de la quatrième fente branchiale à gauche. Fistule de la quatrième fente à droite. — B. Joreaux, garçon âgé de onze mois, est amené à l'hôpital Trousseau le 14 mai 1890.

Aucun antécédent héréditaire ; aucune difî'ormité congénitale dans la famille. La grossesse a été sans accident.

L'enfant porte sur le côté gauche du cou, en avant du muscle

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sterno-masloïdien, une petite tumeur oblongue mesurant environ cinq ou six centimètres de longueur, qui avait, au' moment de la naissance, le volume d'une petite noisette ; elle a grossi progressivement; on peut la comparer maintenant à une noix. Au centre de sa surface, on aperçoit une petite tache plus foncée que la peau voisine, se déprimant, quand on soulève la peau, et dessinant alors un petit godet adhérent au kyste.

A droite de la ligne médiane du cou, on observe un petit trou circulaire placé en regard de la tache de la tumeur, par où il s'écoule im peu de liquide clair de temps en temps.

Au-dessus de la tumeur et au-dessus de la fistule, on sent, à travers la peau, un petit cordon vertical qui s'élève vers le larynx et se perd profondément.

Ablation du kyste. Incision le long du bord antérieur du sternomastoïdien. La tumeur est disséquée tout entière, et son pédicule, qui est plein, est incisé à un centimètre au-dessus.

L'examen histologique démontre qu'on a affaire à une paroi dermoïde.

Obs. XII. — Kyste mucoide de la quatrième fente branchiale. — La nommée Frielich, âgée de cinq ans, se présente à l'hôpital Trousseau le 9 février 1890. On ne trouve aucune anomaUe congénitale, semblable ou différente;, ni chez ses parents ni dans sa famille. Elle a eu seulement la rougeole il y a un an.

Le kyste a été reconnu à la naissance de l'enfant ; il avait alors le volume d'une petite noisette. Depuis, la tumeur a un peu augmenté progressivement ; mais c'est surtout depuis un an, et particulièrement dans les six derniers mois, que raccroissement a été actif.

Aujourd'hui la tumeur, qui occupe principalement le cou, descend sur la poitrine au-dessous de l'articulation sterno-claviculaire. Elle est de forme sphérique. En haut, elle remonte le long du bord antérieur du'sterno-cléido-mastoïdien, et on la perd au niveau de la partie moyenne du cou; elle s'écarte ainsi de la ligne médiane, pour être tout à fait latérale. Le kyste n'est pas sous-cutané, mais sousaponévrotique, et il porte à sa partie moyenne et un peu en dehors la trace de la fermeture de la fistule. La tumeur a le volume d'une petite pomme ; elle est transparente et fluctuante.

Opération, le 11 février. — Dissection facile et sans ouvrir la poche, en prenant toutefois des précautions assez minutieuses. On

arrive sur le bord antérieur et la face interne du muscle sternomastoïdien, auquel la tumeur adhère; pour ne pas ouvrir le kyste, l'opérateur sectionne quelques fibres du muscle. La tumeur présente à sa face postérieure un pédicule remontant vers la partie moyenne du cou, pédicule plein, formant d'abord un cordon du volume d'une plume de corbeau, allant ensuite en diminuant, après un trajet d'un centimètre. On l'a coupé en cet endroit, et on constate qu'il est bien réellement formé par un cordon plein sans communication avec la cavité de la tumeur. Celle-ci contient un liquide séreux, louche, presque purulent. La paroi est jaunâtre, parsemée de granulations saillantes, ayant l'aspect de grains de mil.

Jï!xamen lihtologique. — La paroi présente des papilles; elle est tapissée d'épithélium vibratile à longues cellules et dans lequel se trouvent des cellules caliciformes.

Les saillies mamelonnées correspondent à une infiltration de cellules embryonnaires très abondantes dans le chorion. A leur niveau, les cellules épithéliales s'aplatissent et s'arrondissent, tout en conservant leurs cils vibratiles ; mais en des points limités l'épithélium a complètement disparu.

Obs. XIII. — Kyste mucolde de la partie inférieure de la quatrième fente branchiale (V. fîg. 8, p. I9o). — Le nommé Tuai, âgé d'un an, s'est présenté à l'hôpital Trousseau le 7 février 1890 pour être opéré d'une tumeur du cou.

Les antécédents des parents sont .bons au point de vue de l'absence chez eux d'anomalies congénitales. L'enfant se porte bien ; cependant il aurait eu une ffuxion de poitrine à sept mois. La tumeur a été reconnue par la mère immédiatement après la naissance de l'enfant; elle siège du côté droit du cou, immédiatement audessus de l'articulation sterno-claviculaire, et va se développant de bas en haut vers les parties latérales du cou, en suivant le bord antérieur du sterno-mastoïdien. Le volume du kyste est celui d'une assez grosse prune. Son grand axe est oblique de bas en haut; sa forme est ovoïde. Sur la partie saillante et presque centrale du kyste, on remarque une dépression manifeste de la peau avec adhérence du tégument à la tumeur ; on met en évidence cette adhérence en soulevant la peau, qui reste déprimée en ce point, tandis qu'elle glisse sur le reste du kyste. Il n'est pas douteux que cette dépression est la trace de l'orifice inférieur de la quatrième fente, qui en se

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fermant a produit cette dépression et qui est restée libre au-dessus d'elle ; on saisit en quelque sorte le mécanisme de la formation du kyste aux dépens d'une fistule antérieure. Lorsqu'on cherche à isoler la tumeur des parties profondes, on sent en haut un pédicule large qui se dirige vers le pharynx; il remonte très haut, et on le suit jusqu'au-dessous de l'angle de la mâchoire. De plus, quand on veut réduire la tumeur, on distend ce pédicule, qu'on n'aperçoit pas, qu'on sent seulement et qui forme alors des bosselures cylindroïdes. La tumeur est transparente. Elle offre une petite teinte bleue particulière, et on y développe delà fluctuation.

En résumé, tumeur placée d'abord en avant du sterno-mastoïdien, mais remontant très haut le long du bord antérieur, et plus loin à la face profonde de ce muscle par un pédicule que nous connaissons.

Opération. — Incision le long du trajet du bord antérieur du muscle remontant au-dessus de la partie moyenne du cou. Dissection minutieuse. — La tumeur s'engage derrière le bord antérieur du sterno-mastoïdien, et elle remonte très haut. On la poursuit ainsi, et on arrive jusqu'au niveau de la bifurcation des carotides. Là, le kyste se résout en un pédicule, qu'on dissèque au-dessus de cette bifurcation. A ce moment, on est juste au-dessous du tendon du digastrique, et on reconnaît que le pédicule ne va pas vers l'os hyoïde, mais plus en arrière. Au toucher, ce pédicule fait l'effet d'un cordon plein, et pour s'en assurer on fait une expérience en apparence démonstrative. Un aide refoule le liquide de la poche vers le pédicule, et le liquide n'arrive pas jusqu'au point où l'opérateur tient le pédicule entre ses deux doigts. Après avoir lié le pédicule à sa partie supérieure, on l'a excisé. Il est sorti immédiatement un liquide muqueux, très visqueux, tellement visqueux qu'il ne se déplace pas, ce qui explique bien pourquoi le pédicule a pu être coupé dans un endroit creux, mais qu'on croyait plein. Il est donc resté une portion du pédicule creux remontant vers la base du . crâne, et au moment où l'opérateur a continué la dissection du pédicule, le fil à ligature s'est rompu; on a jugé inutile de poursuivre plus loin la dissection, qui se présentait avec de nouvelles difficultés; on a raclé avec la curette le prolongement.

L'enfant a été suivi durant cinq mois : il n'a pas eu de récidive, quoiqu'il soit resté la partie profonde du trajet canaliculé.

Examen histologique. — Le contenu est liquide, filant et clair comme du blanc d'œuf.

206 KYSTES DERMOÏDES ET MUGOÏDES

La paroi est revêtue d'un épithélium stratifié; les cellules profondes sont cubiques; les moyennes polyédriques, mais sans filaments d'union; les superficielles, aplaties. L'épaisseur de cet épithélium est très variable suivant les points. Le chorion est riche en fibres élastiques. La surface présente quelques ondulations, mais il n'y a point de papilles.

Le prolongement canaliculé du kyste est tapissé d'un épithélium dont l'épaisseur est très inégale. En certains points il y a des mamelons épais avec plusieurs couches de cellules allongées, cylindriques, fusiformes; les superficielles moins hautes sont dépourvues de cils. En un point du trajet, sur la coupe transversale, on trouve un épithéliym cj^lindrique stratifié pourvu de cils vibratiles. En ce point la paroi contient des glandes muqueuses, et au milieu de leurs lobules on peut distinguer la coupe de leurs conduits excréteurs.