HeusÏDsrer, loco cit

sent un corps dur, cartilagineux ou osseux, adhérent au bord du muscle sterno-mastoïdien. L'enfant atteint de ces fistules présentait aussi les difformités de l'oreille externe dont nous avons parlé plus haut à propos des fistules du pavillon de l'oreille ; l'ouïe était troublée en ce sens que l'enfant ne se rendait pas compte de la direction des sons.

Le cas de Berg^ a trait à un homme de vingt ans porteur d'une fistule consécutive à un kyste développé aussitôt après la naissance. L'orifice est situé un peu au-dessus du cartilage ^thyroïde du côté gauche. Un stylet introduit dans le trajet pénètre obliquement en haut et en dedans à une profondeur de trois centimètres, sans entrer dans le pharynx. Pendant six ans, de huit à quatorze ans, l'orifice étant fermé, il sortait un liquide purulent par l'oreille, et, un chirurgien ayant essayé un traitement par la galvanocaustie, il «s'ensuivit une otite purulente. D'après Berg, le trajet communiquait dans ce cas avec l'oreille.

Virchow^ a] constaté directement une communication de ce genre entre une fistule congénitale et le conduit auditif externe chez un enfant mort-né. Le pavillon de l'oreille était très imparfaitement conformé, et le conduit auditif externe, très rudimentaire, était fermé extérieurement. Une fistule complète, largement ouverte en arrière et au-dessous de l'oreille, arrivait dans le pharynx "au-dessous de l'orifice de la trompe d'Eustache ; son trajet était en rapport direct avec les rudiments du conduit auditif.

Cette série de faits a été disposée, en quelque sorte, par ordre de gravité ascendante. Dans un cas, le nôtre, la fistule n'affecte aucun rapport avec l'oreille. Dans les trois autres on observe un trouble de l'ouïe, et même il y a une continuité directe entre le trajet fistuleux et le conduit auditif, ce conduit

1. Berg, Un Cas de fistule congénitale complète de l'arc branchial moyen : Archiv f. path.anat., Bd. XGII, s. 183, 1883.

2, Virchow, Archiv f. path. anat., Bd. XXXII, s. 518, 1863,

étant d'ailleurs normal ou plus ou moins mal conformé. On peut, d'après cela, affirmer, au moins pour les trois derniers exemples, que la fistule appartient à la première fente branchiale, et ce sont les rapports de ces fistules sus-hyoïdiennes avec l'oreille qui nous ont conduit à leur donner une place à part.

Les fistules branchiales sous-hyoïdiennes se divisent en deux variétés : 1° fistules médianes; 2° fistules latérales.

1° Fistules médianes. — Il n'y a pas à revenir sur ce qui a été dit précédemment des fistules consécutives à l'ouverture extérieure des kystes thyro-hyoïdiens. Rappelons seulement que le fait exceptionnel de Heschl (V. p. 173) est un exemple de fistule branchiale proprement dite située sur la ligne médiane au-devant du larynx. Dans ce cas, en effet, le kyste semble s'être développé secondairement par rétention des produits sécrétés dans le trajet fistuleux.

Nous avons observé une fistule médiane borgne externe dont l'orifice s'ouvrait au-devant du cartilage cricoïde (V. obs. XVII). Mais un stylet introduit dans le trajet, à une profondeur de trois centimètres, se dirigeait vers le côté droit du cou, en dehors du cartilage thyroïde, de sorte que la fistule, quoique médiane par la situation de son orifice, appartenait en réalité à la moitié droite du cou.

Arndt* a rencontré sur un sujet âgé de dix-huitans el demi, de €omplexion faible, demi-idiot, une malformation du cou tenant; à la fois de la nature des fissures et de celle des fistules. On voyait au-devant du larynx, sur la ligne médiane, un sillon vertical, d'aspect cicatriciel, long de deux centimètres, large de cinq millimètres en haut, de deux millimètres en bas, et profond

1. Arndt, Berlinei' Klinische Wockenschrift, 1889, a" 30, et K.' Kostanecki et A. Mielecki, Die Angebornen Kiemenfistein des Menschen : Ai'chiv f. path. anat., juin 1890. ' , , ,

d'un à trois millimètres. Chacune des extrémités de ce sillon était le point de départ d'un trajet fistuleux : la fistule inférieure admettait un stylet d'un demi-millimètre d'épaisseur sur une longueur d'un centimètre de haut en bas ; la fistule supérieure, plus étroite, ne laissait pénétrer qu'une soie de porc, et seulement à un ou deux millimètres de profondeur. Mais, de plus, un cordon saillant s'étendait depuis l'extrémité supérieure du sillon prélaryngé jusqu'au menton. Au toucher, ce cordon semblait contenir une cavité; le fait ne put être vérifié, la fistule étant trop étroite pour laisser pénétrer un instrument. Les deux fistules précédentes sécrétaient une petite quantité de liquide. Arndt rappelle un fait analogue de Luschka ^

Kostanecki et Mielecki ^ attribuent les fistules congénitales du cou, médianes ou latérales, à un trouble survenu dans l'occlusion du sinus précervical. C'est^la théorie de His. Quant aux malformations plus complexes observées par Luschka et Arndt, elles sont dues à un développement tardif et irrégulier des arcs branchiaux. Les deux épaississements branchiaux qui recouvrent le sinus cervical comme un véritable couvercle, étant retardés dans leur évolution, s'unissent d'une manière incomplète et irrégulière sur la ligne médiane. On peut, avec BL Sutton", établir un rapprochement entre les fissures ou les fistules médianes du cou et les solutions de continuité de même nature que- l'on rencontre sur la voûte palatine, sur les lèvres, sur le sternum, etc. Nous avons, du reste, rapporté un cas de fistule congénitale présternale chez un sujet qui portait en même temps deux kystes dermoïdes médians du cou, de telle sorte qu'on pouvait le rattacher au chapitre des fistules aussi bien qu'à celui des kystes (V. obs. IX, p. 190).

2° Fistules latérales. — Les fistules de la région sous-hyoïdienne latérale, c'est-à-dire de la région limitée en dehors par

1. Luschka, At'chiv f. physiologische Heilkunde, Bd. VII, 1848.