ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES PAUPIÈRES

Les paupières, replis musculo-cutanés places au devant de la base de l’orbite, recouvrent en partie ou en totalité le globe oculaire. Au nombre de deux pour chaque œil, dont l'une inférieure et l’autre supérieure, beaucoup plus grande et plus mobile que la précédente, les paupières possèdent deux bords libres qui, en s’unissant par leurs extrémités, délimitent la fente palpébrale, deux bords adhérents correspondant au pourtour de l’orbite par lesquels elles se continuent avec les parties avoisinantes, et deux faces : une antérieure ou cutanée convexe et une autre postérieure ou conjonctivale, concave.

Au point de vue de la structure, on distingue sept

couches aux paupières : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané; 3° la couche musculaire à fibres striées ; 4° Ja couche cellulaire sous-musculaire ; 5° la couche fibreuse; 6° la couche musculaire à fibres hHsses, et 7° la couche muqueuse ou conjonctivale.

La peau des paupières, très fine et très mince, est recouverte par de nombreux poils duveteux auxquels sont annexées des glandes sébacées peu développées. Les glandes sudoripares sont nombreuses mais de petit volume. En outre, on trouve sur la peau des plis transversaux qui s’exagèrent avec l’ouverture des yeux. Parmi ces plis, deux sont à signaler pour la paupière supérieure : l’un correspondant au bord supérieur du tarse, c’est le pli palpébralsupérieur, l’autre correspondant au sillon orbito-palpébral supérieur, et un pour la paupière inférieure correspondant au sillon orbito-palpébral inférieur. Ces plis constituent un point de repère important pour juger de l’agrandissement de la fente, en ce qu’ils sont plus accentuës dans tous les cas où cet agrandissement est dù à l’écartement des paupières. Les pue libres des paupières portent les cils.

La couche cellulaire sous-cutanée, très mince et très lache, ne présente aucunintérêt. Toutefois, nous verrons que l’hypertrophie de la graisse de l'orbite, s’accompagne d’un aspect simulant l'agrandissement de la fente palpébrale.

Quant à la troisième couche, celle des fibres musculaires striées, elle est constituée par le seul orbiculaire des paupières, muscle aplati, mince, circulaire et d'apparence pâle. D’après Merkel (30),

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l’orbiculaire peut être divisé en trois portions différentes, qui correspondent.aux trois muscles désignés par Henle sous le nom de muscle palpébral (supérieur et inférieur), muscle orbitaire et muscle malaire.

Le muscle palpébral supérieur et le palpébral inférieur, qui répondent aux paupières mêmes, prennent naissance dans l’angle interne de l’œil par un tendon bifurqué, dont l’une des branches s’insère à la lèvre antérieure de la gouttière lacrymo-nasale et est appelée tendon direct, tandis que l’autre, tendon réfléchi, se fixe à la lèvre postérieure de cette même gouttière. De là, les fibres de ces muscles se portent vers l'angle externe de l’œil, passant les unes par la paupière supérieure et les autres par l’inférieure, où elles s'entrecroisent et viennent finalement se fixer à la face profonde de la peau de cette région.

Un faisceau musculaire se sépare de la portion réfléchie du tendon de l’orbiculaire et, après s'être bifurqué en deux comme ce tendon même, vient se terminer, par chacune deses branches, autour des points Jacrymaux. C’est le muscle de Horner, muscle tensor tarsi de Merkel, muscle lacrymalis postérior, de Henle

Les muscles orbitaires. dont un supérieur et un inférieur, qui s’adossent immédiatement au muscle palpébral, partent du tendon de l’orbiculaire, et viennent se terminer en éventail : le supérieur dans la peau du rebord supérieur de l’orbite, en s’y entrecroisant avec les fibres du frontal, et l’inférieur dans la peau du rebord orbitaire inférieur.

dont

Vers la région temporale, les deux orbitaires se croisent, échangent des faisceaux et se confondent.

Le muscle malaire esi unique et appartient à la paupière inférieure (Merkel, loc. cit). 11 s’insère au-dessous du ligament orbiculaire d’une part et vient se perdre dans la peau, vers l’angle de la bouche et la joue.

Ces trois portions de l’orbiculaire des paupières sont innervées par le fascial, et précisément par les filets palpébraux de sa branche de bifurcation supèrieure.

L'action du muscle orbiculaire est de produire l’occlusion de l’orifice palpébral, d'appliquer les paupières sur le globe oculaire, de chasser les larmes vers l’angle interne et, par le muscle de Horner, de dilater les points lacrymaux et les faire plonger dans le sac lacrymal. Cette action complexe se produit quand on ferme violemment les paupières, mais, en dehors de ce cas, il est rare que toutes les parties du muscle se contractent à la fois.

Nous ne ferons que mentionner la couche celluleuse sous-musculaire (4° couche), qui est assez analogue à la couche celluleuse sous-cutanée,

La cinquième couche, qu’on considère avec raison comme constituant le squelette des paupières, est la couche fibro-cartilagineuse, formée par le tarse et le ligament large des paupières. Le ligament large est une membrane fibreuse qui se détache du bord orb1taire du tarse, rayonne vers le rebord orbitaire et s’y insère en se confondant à ce niveau avec le périoste.

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Ainsi disposés, les deux ligaments larges (celui de la paupière supérieure et celui de la paupière inférieure), forment, avec les deux tarses, une espèce de cloison qui s’applique contre la base de l'orbite, à la manière d’un diaphragme, d’où le nom de septum orbitale que lui ont donné Zinn et Henle et que lui a conservé Merkel et les divers anatomistes contemporains.

La couche suivante est la couche des fibres musculaires lisses qui constituent les deux muscles lisses des paupières découverts par Müller en 1858 (32) et appelés muscle palpébral supérieur et muscle palpébral inférieur.

Ces muscles ont été décrits à nouveau par Turnier en 1862 (50) et par Sappey en 1867 (41).

Le muscle palpébral supérieur est constitué par un plan de fibres musclaires lisses, longues de 10 à 12 millimètres, qui s’insèrent, d’une part, sur le bord orbitaire du tarse par de courts tendons élasques, et, d’autre part, se confondent par leur extrèmité supérieure, au voisinage du cul-de-sac oculoconjonctival, avec le tendon du releveur dela paupière et constituent, pour certains auteurs, le tendon musculaire du releveur.

En dehors des ces faisceaux de direction sagittale Henle et Merkel ont décrit des fibres transversales. Ces fibres se portent de dehors en dedans, parallèlement au bord du tarse, s’enchevétrert avec les verticales et forment une espèce de filet à mailles remplies de tissu graisseux.

Le muscle palpébral inférieur de Müller est ana-

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logue au supérieur. Ici, encore, ses fibres s’insèrent en éventail sur le bord orbitaire du tarse inférieur, tandis que par l’autre extrémité elles s’unissent au niveau du cul-de-sac conjonctival, avec le prolongement orbitaire du muscle droit inférieur, qui correspond exactement à l'expansion du releveur.

Mais d’après Schwalbe (44), le palpébral inférieur serait beaucoup plus atrophié que le supérieur, les fibres musculaires ne se rencontreraient que dans la portion médiane, tandis que les portions latérales seraient purement conjonctives. D’autre part, Sattler (43) a trouvé que les muscles de Müller sont de force et de développement beaucoup plus grands chez les sujets Jeunes que chez les sujets âgés.

Les muscles palpébraux de Müller sont innervés par le sympathique et ont pour action de porter la paupière supérieure en haut et en arrière, et l’inférieure en bas et en arrière. En plus, ils maintiennent, comme le croit Sappey également, les paupières fortement accolées au bulbe oculaire, pendant tous ses mouvements.

Enfin, la dernière couche des paupières est la couche muqueuse, formée par la conjonctive qui se replie surelle-même, pour aller tapisser la portion antérieure de l’œil. |

Pour compléter la description de la musculature des paupières, il nous faut mentionner les tendons de deux muscles qui vont s’y terminer. Pour la paupière supérieure le releveur, et le droit inférieur (son expansion aponévrotique) pour la paupière inférieure. Ces deux muscles, que nous décrirons ulté-

rieurement, sont innervés par la troisième paire et ont pour action d’écarter les paupières l’une de l’au- * tre. Donc, ils sont antagonistes de l’orbiculaire.

On peut déduire de tout ce qui précède que la largeur de la fente palpébrale chez l’homme qui regarde droit devant lui, avec un éclairage solaire moyen, est réglée par l’action des deux muscles palpébraux, muscle de Müller et releveur de la paupière supérieure. D’autre part, par l’action antagoniste de l’orbiculaire et par la pesanteur propre des paupières (de la supérieure en particulier).

Enfin, et pour ne plus avoir à y revenir, qu’il nous soit permis de dire quelques mots sur les muscles de l'orbite, attendu que ces muscles peuvent être aussila cause d’'agrandissement relatif de la fente palpébrale.

Le périoste qui tapisse la cavité de l’orbite se divise au niveau de la gouttière orbitaire en deux feuillets, dont l’un tapisse cette gouttière, et l’autre passe au- ‘ dessus d’elle, formant ce que l’on appelle la membrane de l'orbite et la transforme en un canal ostéo-fibreux. Cette membrane contient chez certains mammifères et notamment chez le mouton (Turnier) (50) de nombreuses fibres musculaires lisses; la plupart à direction transversale et quelques-unes à direction verticale. Ces fibres musculaires, appelées muscles orbitaires lissés de Müller, parce qu’elles ont été décrites pour la première fois par lui, se rencontrent aussi chez l’homme et surtout chez les jeunes sujets, toujours à l’état rudimentaire. Ce muscle est innervé par le sympathique cervical et en partie par le ganglion Sphénopalatin (Schwalbe) (44).

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D’autre part, Sappey (42) a décrit des fibres analogues mais encore plusrares, situées dans l’aponévrose de l’orbite et innervées comme les premières par le sympathique cervical.

L’excitation du sympathique fait contracter ces muscles et produit, comme l’a établi Müller (34), la propulsion du contenu de l’orbite et notamment du globe de l’œil.

Les muscles striés de l’orbite, encore appelés extrinsèques de l'œil, sont au nombre de sept : quatre droits (supérieur, inférieur, externe et interne), deux obliques (petit et grand)et un releveur de la paupière, qui ne prend point insertion sur l’œil. Tous sont rèunis entre eux et avec la parorbite par de petits tendons, assurant ainsi une position fixe au centre Le rotation du globe oculaire.

Tous, à l’exception du petit oblique qui se détache de l’orifice supérieur (le rebord osseux) du canal na-

sal, prennent naissance au fond dela cavité orbitaire, sur le pourtour du trou optique. De là, ils se portenten avant et viennent s’insérer : les droits et les obliques sur la sclérotique de l’œil, et le releveur sur le tarse de la paupière supérieure. En outre, le droit supérieur envoie une expansion pour le rebord orbitaire supérieur, pour le cul-de-sac conjonctival et pour le tendon du releveur. Le droit inférieur envoie une expansion semblable au cul-de-sac conjonctival, au rebord orbitaire inférieur, et une troisième pour la paupière inférieure, qui vient se fixer sur le bord orbitaire du tarse. Les deux autres droits (int. et ext.) ainsi que le petit oblique et le releveur, possèdent

SE HN au aussi des prolongements, mais ceux-ci ne sont qu’orbitaires.

Dans les prolongements des droits externe et interne, serencontrentdenombreuses fibres musculaires lisses, que Sappey a décrites sous le nôm de muscles orbitaires interne et externe.

Les muscles droit supérieur, inférieur et interne, les muscle petit oblique et le releveur sont innervés par le moteur oculaire commun, le droit externe est innervé par l’oculo-moteur externe , tandis que le grand oblique reçoitles filets du pathétique.

En dehors de l’action propre de chacun d’eux, les quatre droits ont pour action commune d'attirer l’œil vers le fond de la cavité orbitaire , tandis que les deux obliques pris ensemble, tendent à le propulser au dehors. C’est pour cette raison que la section ou la paralysie des quatre droits, voire même du droit externe seul, produit une légère exophtalmie, et par là un agrandissement de la fente palpébrale, tandis que la suppression physiologique des obliques amènerait une légère enophtalmie.