PENDANT LE TRAVAIL

4" Col non dilaté, membranes intactes, hémorrhagie légère.

5° Col dilaté, membranes intactes, hém. légère.

6° Col dilaté, membranes rompues, hém. légère.

7" Col dilaté, etc., tète sur le plancher du bassin.

A. Hémorrhagies légères.

Rompre les membranes.

Ergot de seigle, forceps.

Coulieu, Aide-mém., 2" édition.

H. Ilëmorrhagies graves.

S" Col fermé, membranes intactes, hémorrhagie grave.

9" Col dilaté, membranes intactes, hé-

morrhagie grave.

10° Col à peu près dilaté, membranes rompues, hémorrhagie grave.

11° Col fermé, membranes rompues prématurément, hémorrhagie grave.

Tampon, puis ergot de seigle.

Rompre les membranes.

I.° Sj le placenta n'est pas sur l'orifice, pas d'ergot de seigle qui serait insuffisant, mais version ou forceps.

2" Si le placenta est sur l'orifice :

a) traverser le placenta avec une sonde de femme et faire écouler le liquide amniotique (Gendrin) ;

b) décoller avec la main.

Pas de tampon; ergot de seigle, frictionner le col avec la pommade belladonée.

620. Mauvaises présentations du fœtus . — Positions inclinées au détroit supérieur. — La dilatation étant complote, rompre les membranes, tenter de ramener la té(e en meilleure posilion avec les doigts ou une des cuillers du forceps; en cas d'insuccès et après 4 ou o heures d'attente, faire la version : si la tôle est engagée, appliquer le forceps.

Positions occipito-postérieures (2e et 4e) du sommet dans l'excavation. — C'est le quatrième temps qui a manqué, ou l'absence de rotation. Expectation ou forceps.

Positions occipito transversales du sommet au détroit in férieur. — La rotation est incomplète ; chercher à la corriger à l'aide de la main introduite dans l'utérus. JNe se servir du forceps que si la main était insuffisante.

Positions occipito-pubienne, occipito- sacrée avec arrêt au détroit supérieur. — Application nécessaire du forceps.

Positions fronto-antérieures (1), la rotation intérieure ayant manqué. — Ramener le menton en avant avec deux applications du forceps à 10 minutes d'intervalle : on évite ainsi de tourner la concavité supérieure de l'inslrument en arrière.

Positions irréguiiêres du sacrum. — Se redressent d'ellesmêmes ; sinon, intervenir avec la main seule.

Présentation inopinée du tronc. — Version podalique.

Présentation du sommet ou de la face avec procidence d'un bras.

— Chercher à réduire le bras procidenl; en cas d'impossibilité, expectation ou version podalique.

Présentation du sommet ou de la face avec procidence d'un pied.

— Chercher à réduire ; et en cas d'insuccès, version pelvienne.

(1) Mento-postérieure des auteurs.

Si la version est impossible, forceps; si elle échoue, céphalotiïbe.

621. Délivrance. — Quinze à vingt minutes après la sortie de l'enfant, légères frictions sur le ventre de la mère pour réveiller les contractions utérines; titillation du col. Toucher la femme en suivant le cordon et s'assurer que le placenta est tombé sur ou dans l'orifice : exercer alors sur le cordon une tension prolongée pendant quelques minutes, puis des tractions modérées en suivant les axes du bassin. Quand le délivre apparaît à la vulve, le tourner plusieurs fois dans le même sens pour tordre les membranes et l'extraire : examiner s'il est complet.

S'il y a -perte : Titillation d'abord, puis compresses froides sur les cuisses, le ventre; introduire une éponge vinaigrée dans le vagin, et surtout ergot de seigle (2 gr ).

Si le placenta est très-volumineux : Tractions d'abord, puis extraction avec la main.

Si l'utérus est fortement contracté : Expectation d'abord pendant quelques heures, puis frictions, titillation; opiacés en frictions; quarts de lavement laudanisés ; extrait de belladone sur le col ; inhalations de chloroforme ; quelquefois saignée du bras, bains généraux ou locaux. Puis introduction forcée, lente et graduée de la main qui décollera le placenta.

Si le cordon s'est déchiré et ne peut plus être saisi : Introduire la main dans l'utérus et arracher le placenta. Se conduire de la même manière, si le placenta n'a pas été extrait complètement.

Si le placenta est adhérent : Expectation pendant 2 ou 3 heures quand l'adhérence esltotale, frictions hypogastriques, titillation du col; poudre de cannelle (O,S0 à 1 gr.), mais pas d'ergot de seigle, qui ne permettrait plus d'introduire la main dans l'utérus pour faire la délivrance artificielle.

Si l'adhérence est partielle, agir vite à cause de l'hémorrhagie; introduire la main dans l'utérus, détacher le placenta par de simples tractions, et administrer pendant cette manœuvre \ gramme d'ergot de seigle pour combattre l'inertie de la matrice.

Ne jamais s'acharner à détacher à tout prix les parties du placenta solidement adhérentes ; on les laisse, mais on pratique des injections utérines avec l'eau de camomille, de guimauve, additionnée de quelques gouttes d'hypochlorite de soude, ou avec l'eau phéniquée. Combattre les symptômes de résorption putride par l'eau vineuse, l'alcoolature d'aconit (2 à 4 gr.), la décoction de quinquina, les injections utérines fréquentes.

Si le placenta est enchatonné : Soutenir parfaitement le fond de la malrice avec la main gauche, introduire avec douceur et

ACCOmilïMENTS.

patience tous les doigts de la main droite dans l'ulérus pour décoller le placenta.

, Contre l'inertie utérine consécutive : Si le placenta n'est pas décollé, administrer l'ergot de seigle (2 gr. en 2 prises à 18 minutes), frictions hypogastriques, titillation du col. S'il est décollé et s'il y a bémorrhagie, donner le seigle ergoté et en même temps introduire la main dans l'utérus pour décoller le placenta. En cas d'insuccès, tamponnement vaginal, compression de l'ulérus, compression de l'aorte abdominale, avec l'extrémité des doigts, et cela pendant plusieurs heures.

622. Rétrécissement «lu bassin et vices de conformation. — Mesurer le bassin à l'extérieur avec le compas de Bau-

Fig. 3S4. — Compas de Baudelocquc.

Fig. 38IY. — Application du compas de Baudelocque à la mensuration du diamètre sacro-pubien.

delocqiie (fig. 334), en appliquant l'un des boutons du compas (fig. 385)sur l'apophyse épineuse de la première vertèbre sacrée I,

Fia 380. - Application du doigt à Fig. 3ST. - Application du do.gt a la mensuration du diamètre sacro- la mensuration du dmmetrc coccypubien. Pubien-

et l'autre bouton sur le sommet de la symphyse pubienne 0

serrer un peu les branches et chercher le degré d'écartement sur la règle graduée; de 19 centimètres, dimension normale, retrancher le nombre des centimètres indiqués sur la règle pour avoir la dimension exacte du bassin vicié.

La distance normale d:une épme iliaque à l'autre étant de 24 centimètres, opérer de même pour savoir le degré de rétrécissement transversal.

Au lieu des divers instruments de Mme Boivin, Van Huevel, Stein, etc., se servir du doigt indicateur (fig. 38(5, 387). Diriger vers l'angle sacro-vertébral le doigt indicateur, marquer sur ce doigt avec l'autre index le point où arrive la symphyse pubienne ; défalquer environ un centimètre, et l'on a le diamètre antéro-postérieur.

Même procédé pour avoir le diamètre coccy-pubien.

Iï23. Conduite île l'accoucheur dans le rétrécissement.

Sommet.

Tête au détroit supérieur : attendre 5 à 6 heures après la dilatation.

Au détroit inférieur, attendre 2 ou 3 heures, tant que les contractions se soutiennent ; puis forceps. 1 Face.

i° Le bassin vicié a plus de J Chercher à convertir en présentation du sommet 9 1/2 centimètres, dans le ; (le plus souvent impossible) : appliquer le forceps diamètre antéro-poslé-\ sans attendre autant que pour le sommet. r,e"0). i Pelvis.

' Attendre d'abord, puis tractions modérées sur les extrémités et dégagement de la tète avec la main ou le forceps.

Tronc.

Version céphalique ; version podalique. Version ^podalique dans tous les cas (Lachapelle et Simpson). ' Si l'enfant vit : attendre quelques heures après la dilatation, puis forceps ; une à trois applications en 2 ou 3 heures : -en cas d'insuccès, crâniotomie ou J céphalotripsie.

2° De 9 1/2 à 8 centimètres./ Si L'enfant est mort : céphalotripsie.

} De 7 mois et demi à 8 mois, accouchement prématuré artificiel, surtout si, précédemment, la femme . n'a pas pu accoucher spontanément ou par le for- \ccps.

/ Attendre ce qu'on peut espérer des contractions \ sans compromettre l'état de la mère, puis crànioto- 3« De 8 centimètres à 9 1 /2. < mie et céphalotripsie.

| Accouchement prématuré artificiel de 7 à 8 mois • \ régime peu nutritif pour la femme (Moreau).

i Tenter l'application du céphalotribe. Céphalotripsie répétée sans tractions en commençant dès que 1 orifice est dilaté. — Au-dessous de 5 centimètres, opération césarienne. — Avortement provoque après ' avis de plusieurs confrères.

(1) La dimension normale du diamètre antérô-postérieur esl de II centimètres en movenne.

G2i. Version — 1° céphalique, — 2° pelvienne OU podalique.

Version cép halique. — Se fait avant ou après la rupture des membranes. — Avant : Tcnler par des manœuvres externes à ramener le sommet de la tôle au détroit supérieur (Wigand, Maltéi, etc.). Après : Introduire la main dont la face palmaire embrasse le plus aisément le sommet.

Pratiquer cette version, \° dans les présentations inclinées du sommet (qui souvent se redressent seules), 2° dans les présentations de la face, pour les convertir en présentation du sommet, 3° dans les présentations du tronc (?).

625. Version pelvienne OU podalique. — Pour qu'oïl puisse songer à pratiquer la version, il est indispensable :

Fig. 388. — Premier temps de la version pelvienne. Introduction de la main.

\ 0 Que l'orifice soit dilaté ou dilatable ;

2° Uuela partie fœtale (surtout si c'est la tôte) n'ait jamais

franchi l'orifice. — 11 est favorable que les membranes soient intactes.

La version est indiquée toutes les fois qu'un accident grave, menaçant la vie de la mère ou de l'enfant, le danger peut disparaître par la prompte terminaison de l'accouchement, les deux conditions précédentes (1° et 2°) existant.

Quand les circonstances permettent le choix entre la version et le forceps (la tete étant engagée dans le détroit supérieur), on donnera, sans exception, la préférence au forceps.

Fig. 339. — Main cherchant à saisir les pieds au fond de l'utérus.

Soins préparatoires. — Faire placer la femme en travers d'un lit élevé, le siège débordant.

Quatre aides. — Vider la vessie et le rectum. — Reconnaître la présentation et la position.

Choix de la main. — Pour les extrémités céplialique et pelvienne, se servir de la main dont la face palmaire regarde le plan antérieur du fœtus : pour l'épaule, le choix de la main est moins important.

^ Oler l'habit: graisser la face dorsale de la main choisie et l'avant-bras entier. Placer la main qui n'opère pas ou celle d'un

Fig. 390. — Deuxième temps de la version, culbute forcée du fœtus.

aide sur le fond de l'utérus. Attendre l'absence de contraction.

Tout a dû être préparé comme pour l'accouchement ordinaire; y joindre, pour la version, lacs, tube laryngien, vinaigre, plume garnie de barbe.

6:'6. Premier temps OU temps d'introduction et de recherché (fig. 388). — Ne l'exécuter que pendant l'intervalle des dou-

leurs. La main doit s'arrêter et se mettre à plat pendant les contractions.

Introduire doucement la main en cône dans le vagin ; à l'orifice utérin, si les membranes sont intactes, les décoller le plus haut possible, sans les rompre ou bien les rompre en bas et entrer dans l'œuf. Pénétrer avec douceur dans l'orifice utérin, mais sans tâtonner (P. Dubois). — Suivre le chemin le plus court pour aller aux pieds (fig. 389) (la position est supposée connue). Saisir solidement le pied (fig. 390) qu'on trouve (si l'on pouvait les prendre tous les deux, on le ferait, mais la version se fait souvent bien avec un seul pied).

Complications et difficultés du premier temps. — 1° La position est inconnue. — On introduit la main droite; si elle ne con-

Fig. 391. — Version podalique.

vient pas à la position du fœtus, on la retire et on se sert de l'autre. — 2° Étroitesse de lavulve. — Pénétrer doigt à doigf.

— 3° Bras dans le vagin (dans l'épaule). Ne jamais amputer, à moins qu'on ne veuille pratiquer l'embryolomie : même alors le bras serait ulile pour les traclions. — Combattre la slriction par la saignée debout, lavements opiacés, tartre slibié, chlo-

Fiy. 392. — Dégagement des extrémités inférieures.

roforme. — Si la version devient possible, un lacs sur le poignet du fœtus (fig. 391), pour empceber le bras de se relever sur les côtés de la tûte, après avoir constaté par la main du fœ-

lus quelle épaule se présenle et parfois la posilion. — Si la version est impossible, embryolomie. — Si la partie fœtale gène l'intro<luction de la main au-dessus de l'orifice, — la repousser lentement dans la direction où lendra à l'entraîner le mouvement d'évolution. — Si l'on ne trouveras les pieds, ©n cherchera à suivre le plan latéral et postérieur de l'enfant. Si cela est impossible, porter hardiment, mais avec prudence, la main jusqu'au fond de lamatrice, et là s'orienter (P. Dubois).

627. Deuxième temps, ou temps d'évolution, de mutation ou de pelotonne ment. — Déplier lentement le membre saisi. Attirer le pied vers la vulve en imprimant au fœtus un mouvement dans le sens de sa flexion naturelle, de manière à faire tourner l'extrémité céphalique de l'enfant vers le fond de l'utérus et a. tourner le dos vers une des cavités cotyloïdes.

Difficultés du deuxième tkmps. — Elles ne tiennent guère qu'à la rétraction utérine. Généralement ce temps se fait bien s'il y a encore du liquide dans l'œuf. — Si la téle tendait à s'engager avec le pied ou les pieds, appliquer un lacs sur les pieds et refouler doucement la tête avec une main, tout en tirant lentement sur le lacs au dehors.

628. Troisième temps ou temps d'extraction ou de dégagement. — N'exécuter ce temps que pendant la contraction, sauf le cas d'inertie ou d'accident pressant (hémorrhagie grave, etc.).

Entourer le pied ou les pieds d'un linge chaud ; exercer des tractions et des mouvements de latéralité suivant les axes, d'abord en bas (fig* 392). Saisir largement les parties: les mains de l'accoucheur restent toujours près de la vulve, tant que le bassin du fœtus n'est pas dégagé. Faire avec les mains des attelles aux articulations: veiller au cordon ombilical; s'il est tendu, on l'attire au dehors. Ne pas poser les mains plus loin que les hanches {fig. 393), ne pas presser sur le ventre : laisser se dégager presque seul le reste du tronc, si rien ne presse et si les contractions sont suffisantes. Si les bras se dégagent seuls, se contenter de soulever le tronc en engageant la femme à pousser pour le dégagement de la tête. (Il faut supposer l'occiput sous la symphyse des pubis, ce qui est la règle). (Pajot.)

Difficultés du troisième temps. — 1° Si, par des tractions modérées, il est impossible d'achever la version avec un seul pied, appliquer un lacs sur le pied saisi et aller chercher l'autre. — 2° Dans la version avec un seul pied, si l'au tre membre pelvien se relève au-devant du tronc, mettre un doigt en crochet dans l'aine, mais ne pas dégager ce membre (son volume est utile pour la sortie de la tôte). — 3° Quand le dos tourne en arrière, lé^

ger mouvement de spirale allongée; on la tonné pour apprécier de quel côté le dos a le pics de tendance à tourner.

4° Redressement du bras sur les côtés de la tète. — 11 faut les dégager: commencer par le bras postérieur qui est le plus

Fig. 393. — Dégagement du cordon.

facile ; relever le tronc diagonalement pour le bras postérieur, l'abaisser au contraire pour le bras antérieur ; puis, l'indicateur et le médius de la main la plus commode sont glissés aussi loin que possible sur la face externe et antérieure du bras, le

pouce dans l'aisselle, l'autre main soutenant le tronc (fig. 39 \) ; ramener toujours lè membre vers la face antérieure dn fœtus.

5° La tète n'a pas exécuté sa rotation. — Introduire l'indicateur

Fig. 394. — Dégagement du bras antérieur relevé sur le coté de la tête.

et le médius de la main dont la paume embrasse le mieux l'occiput, les faire glisser sur la joue inférieure du fœtus et de là dans la bouche (fig. 395), et ramener l'occiput derrière les pubis.

b° L'occiput est dans, la concavité du sacrum. — Si la tête est fléchie, porter le dos du fœtus vers le dos de la femme;

ConuKu, Aide-iném., 2« éclit. 3 5

ACCOUCHAIENT*

si la k'Ic esl dcfléchie, renverser le ventre du fœtus vers le venlre de la mère. Si le dégagement était impossible, forceps.

7° La tête est plus ou moins défléchie dans l'excavation ou aux

Fig.39S. — Manière de forcer la tète restée eu travers.

détroits. — Tenter de refouler doucement le tronc, puis inlroduire les deux doigts dans la bouche, mettre deux doigts de l'autre main en fourche sur la nuque (fig. 390) et renverser le dos du fœtus vers le ventre de la femme en l'engageant à pousser. Si le dégagement est impossible, appliquer le forceps ou faire la crâniotomie suivant le cas.