Pénétrations
Forment des plaies en cul-de-sac, des trajets borgnes ; c'est le cas où les balles frappent perpendiculairement, ou à peu près, à la surface touchée. Dans ces lésions, on trouve pour caractéristique le projectile au fond de la plaie, surtout si le trajet est profond de quelques centimètres. On pensait autrefois que l'orifice d'entrée et le canal de ces plaies étaient plus larges que l'orifice d'entrée et le canal des plaies enséton. — C'est une erreur : le trajet présente les mêmes variétés que les perforations.
A Metz, Socin compta sur 727 coups de feu, 132 trajets borgnes (18 p. 100). Effet probable du tir à longue distance, de la résistance des vêtements et des tissus. La déformation du projectile doit aussi jouer un rôle dans cette limitation de la lésion.
(1) Chauvel et Nimier, Traité pratique <le chirurgie d'armée, 180C.
A. — Perforations, Sétons.
La balle traverse complètement les tissus, et fait deux ouvertures: entrée et sortie. Ces blessures constituent environ 45 a 50 p. 100 des coups de feu, dont 1 ,30 p. 100 pour les sétons sous-cutanés (perforations des parties molles seulement).
En 1870, elles constituèrent 47 p. 100 des coups de feu; en Crimée 48,8; en Bosnie 72 p. 100: en Amérique 80 p. 100.
Pendant la guerre russo-turque L 877-1878 , les plaies par arme* à feu des parties molles furent de beaucoup les lésions les plus fréquentes, 484 p. 1000. Elles amenèrent la mort dans la proportion de 207,2! •sur 100 cas, — chiffre énorme comparé aux décès des guerres précédentes Les plus meurtrières furent celles du cou M). Avec les nouveaux projectiles à chemise métallique, le nombre des perforations ira sans cesse augmentant.
Bovet, Bircher, Chauvel et Nimier n'ont jamais •constaté de culs-de-sac dans leurs expériences avec es balles cuirassées.
•Selon les régions, la statistique a donné (Fischer :
Membres ôo p. 100.
Perforation . Tête et visage \1
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"Dans la guerre de la Sécession, on a noté :
Ct-. Guérirons. Morts.
Blessures des parties molles et blessures périarticulaires du membre supérieur o480t 52161 1640 (2,9p. 100)
(1; V. KosllolT. Compte rendu du service de santé militaire pendant la guerre de Turquie (1877-78) (Armée du Caucase [Arch. de méd. milit., 1891.
84 GENKES DE LESIONS.
Blessures des parties molles cl
blessures périarticulaires du
membre inférieur 59139 56219 2920 (4,9 p. 100).
l'arois abdominales (blessures
des parties molles) (1) 4469 2 341» 253(8,7 — ).
Orifices cutanés. — Dans les sétons, on ne constate plusieurs orifices d'entrée pour un balle que s'il y a eu fragmentation sur un corps dur avant que l'homme soit atteint. Mais il peut y avoir plusieurs orifices de sortie (deux ou trois), la balle s'étant fragmentée au dedans. Malgré la présence de plusieurs trous, il peut rester encore plusieurs fragments dans les tissus.
Avec les balles cuirassées, fragmentation exceptionnelle.
Les divergences sont nombreuses en ce qui concerne la forme et la grandeur des orifices. Les lignes suivantes les résument : Avec les balles oblongue^ actuelles, il n'y a pas de forme constante, typique des orifices, bien que noire collègue Delorme ait puécrire non sans quelque raison: « Les plaies d'entrée des sétons des parties molles sont habituellement circulaires, à bords nets, béants, c'est-à-dire avec perte de substance : les plaies de sortie sont déchirées, irrégulières, saillantes en dehors, sans perte de substance. »
A des conditions nouvell?s, répondent des apparences diverses (Legouest, Otis, Longmore, Fischer. Chauvel et Nimier, etc.) (2). En général, lorsqu'une balle atteint la peau, elle la déprime et s'en coiffe, la contusionne avant de l'entamer. La balle enlève comme à l'emporte-pièce une rondelle de peau.
V orifice de sortie ne présente pas de perte de
(1) Histoire médicale et chirurgicale de la guerre de la Sécessio>t aux États-Unis (18G1-65), préparée sous la direction de J. Barnes- (partie chirurgicale, vol. I et II, rédigée par Otis).
(2) Chauvel et Nimier, loc. cit.
substance ; il est à forme plus ou moins étoilée, à lambeaux plus ou moins accolés. La balle dilate la peau, lui fait atteindre les limites de son extensibilité, puis la peau se déchire, et il n'y a rien d'emporté, car ici on ne trouve pas le facteur : résistance des parties profondes.
En général, Vorifice d'entrée est un peu plus petit que l'orifice de sortie, avec les tirs à lonyue distance ou à distance moyenne.
A courte distance les orifices ont la même dimension (Delorme).
Tissu cellulaire, aponévroses. — Le tissu cellulaire est perforé sous forme d'un canal dont la largeur est en rapport avec le diamètre, la vitesse du projectile et la densité que présente ce tissu (Delorme).
Les lobules graisseux, dans la région où ils abondent, obturent parfois le trou produit par la balle, véritable occlusion aseptique.
Les aponévroses formées de fibres linéaires, réunies par quelques libres transversales, ne présentent qu'une très petite perte de substance, une boutonnière longitudinale. Là, elles agissent surtout en écartant les faisceaux de fibres, à moins que les balles ne soient animées d'une grande vitesse.
Cette forme de plaie est très favorable à l'occlusion des parties sous-jacentes.
Si la vitesse delà balle est considérable, les fibres aponévrotiques ne pouvant pas se dissocier, l'ouverture présente à peu près la dimension de la balle.
Muscles et tendons. — La balle creuse dansl'épaisseur des muscles un trajet étendu. Ce trajet est agrandi par le fait de la rétraction des muscles. Leur disposition en faisceaux lâchement unis les uns aux autres semble favoriser leur dissociation sous l'influence du mouvement hélicoïde des balles actuelles (Delorme). Un épanchement sanguin remplit le vide.
D'une façon générale, le diamètre du trajet musculaire des balles, dans les conditions ordinaires du tir, est bien moins étendu avec les balles cylindroconiques actuelles qu'avec les balles rondes utilisées autrefois.
Quant aux tendons, ce sont les plus réfractaires aux blessures par petits projectiles. Immobilité, élasticité, forme arrondie, cohésion, tels sont les caractères qui leur permettent de résister plus longtemps que les autres tissus. S'ils sont lâches dans leur gaine, ils sont déplacés, érodés ; s'ils sont fixés, au contraire, ils sont perforés, divisés partiellement (échancrure), ou totalement (rare).
Les lèvres du trou d'entrée cutané d'une balle sont ordinairement déprimées ; celles du trou de sortie font saillie au-dessus des téguments voisins.
La coloration noire de l'orifice d'entrée, dans les tirs à distance, est probablement due à la graisse ou à la suie qui recouvre la surface extérieure de la balle, qu'essuie la peau au moment de son passage.
De plus, comme la contusion est plusforte àl'enlrée, le sang épanché y est plus abondant, l'ecchymose plus vive et plus étendue.
Dimensions relatives des orifices. — Les dimensions •des orifices sont en rapport avec la vitesse, l'incidence du projectile à l'entrée et à la sortie, la tension des téguments.
Pour Otis, Fischer, Longmore, Legouest, etc. , c'est bien moins le calibre et la forme de la balle que les conditions des parties frappées, qui font varier les ouvertures d'entrée et de sortie.
L'angle d'inclinaison de la surface atteinte sur I;i trajectoire joue sous ce rapport un rôle des plus considérables.
« Cependant, dit Chauvel, le diamètre de la balle exerce sur les dimensions des perforations une
influence non contestable. Delorme pose en règle .générale que les dimensions diamétrales des orifices d'entrée et de sortie augmentent proportionnellement avec les vitesses des balles, c'est-à-dire que les orifices sont d'autant plus grands que le coup est tiré de plus près. Nous ne saurions souscrire à ce principe, car dans nos expériences avec les balles cuirassées du fusil Lebel, nous avons constaté dans ces ouvertures des dimensions sans rapport direct, constant, avec la vitesse des projectiles. Il nous a paru que les trous d'entrée sont presque toujours ronds, au plus ovalaires, réguliers, taillés à l'emporle-pièce. Egale dans la moitié des cas au diamètre de la balle, la grandeur de l'orifice d'entrée lui était inférieure dans l'autre moitié, et surtout dans les coups aux petites distances.
« A l'ouverture de sortie dominent les fentes, les déchirures en triangle, en étoile , irrégulières, à bords déchiquetés et fissurés. Très rares sont les décollements cutanés de ce côté. Ici, la grandeur de l'orifice est, dans la moitié des cas, égale ou supérieure à celle du projectile, mais elle peut être très petite, plus petite que pour les trous d'entrée. »
Dans les cas de trajets multiples, ceux-ci ont les mêmes caractères.
Une balle peut traverser plusieurs hommes : six à 200 mètres du 1er au 6e). Les premiers trajets sont de faibles dimensions ; les derniers, de dimensions plus grandes, analogues à celles des éclats d'obus.
Dans les coups d'enfilade 'guerres de rues, attaques de collines, d'édifices), que l'on constate surtout dans les tirs de haut en bas, les tirs plongeants, les hommes, rampant, présentant aux projectiles le grand axe de leurs membres ou du tronc, les trajets sont très longs, mais leurs caractères sont
identiques, à celte différence près que la perte musculaire est plus grande.
Dans les coups de ricochet, les projectiles de plomb s'aplatissent ; ils deviennent des plaques minces et coupantes à ouverture rectiligne, semblable à uni coup d'arme tranchante. Lorsque la déformation est irrégulière, la plaie l'est aussi.
Les projectiles à chemise dure voienl, par le ricochet, se diviser, se rebrousser cette enveloppe ; dan» ce cas, les plaies d'entrée ne seront pas régurières, la chemise pouvant revêtir alors toutes sortes de formes irrégulières (champignon, ailettes, aplatissement r incurvation, etc.).
Orifices et trajets des balles de revolver d'ordonnance. — Ces balles ont un calibre égal à celui des balles du fusil de munition. Les caractères des orifices et trajetssont semblables aux précédents.
Aux distances ordinaires du tir des revolvers (14 mètres), leurs balles font dans les parties molles des dégâts semblables à ceux que produisent lesballes du fusil Gras à 400 et 500 mètres.
Traitement. — N'explorer ces plaies ni avec le doigt ni avec l'instrument, à moins d'indications urgentes; ni débridements, ni injections détersivesr ni lavages antiseptiques, s'il n'y a pas eu infection évidente (Ghauvel et Nimier).
Nous verrons plus loin que dans la chirurgie de première ligne le principe invariable est : conservation et repos des plaies.
Nettoyer, faire l'occlusion antiseptique des orifices; en cas de séton, compression légère du trajet, immobilisation des parties.
La tièvre, la douleur, l'odeur putride, le pus, indiquent de changer le pansement: colon, étoupe, tourbe , bandes de gaze apprêtée , appliquées humides.
Dans les contusions légères, même pansement.
La suture immédiate des muscles divisés n'est pas toujours indispensable, car il est rare qu'ils soient complètement divisés. Les bouts des tendons seront suturés, si la gène fonctionnelle doit être grande.
Dans les pénétrations profondes et les perforations des membres, Chauvel rejette aussi les lavages préventifs, les injections antiseptiques fortes; de même pour le drainage immédiat, préventif. Si l'exploration de la plaie est jugée nécessaire, il faut la faire largement. Si malgré le pansement, il y a suppuration limitée aux orifices des trajets et à leur pourtour, même pansement.
Les menaces de réaction seront combattues pai l'enveloppement antiseptique humide, les bains, les pulvérisations phéniquées. Position élevée du membre.
Au besoin, des incisions, des drains donneront issue au pus, s'il se forme en foyers isolés. On fera des injections hypodermiques de morphine pour calmer les douleurs et provoquer le sommeil.
Reger,s'occupant du traitement des blessures par les nouvelles armes à feu(l), pense qu'elles présenteront des conditions favorables : très petits orifices, le plus souvent trajets étroits, obstrués par un caillot, ne laissant pas entrer les microbes, contenant rarement les projectiles ou des corps étrangers; aussi le chirurgien secontentera-t-ilde pratiquerfocclusionantiseptique ou aseptique des plaies, et d'immobiliser les membres blessés et les jointures.
En cas de lésion des grosses artères, il recommande le débridement des orifices d'entrée et de sortie, et laligature du point blessé ; éventuellement, le tamponnement iodoformé ou la compression avec le tube d'Esmarch.
(1; Reger, loc. cit.
t)0 GENRES DE LÉSIONS.
Dans son mémoire sur Lepetit calibre et le traitement en campagne des blessures par coup defeuy\),L Habarl conclutaussiquepuisqu'engrandnombreles coups de feu sont aseptiques et restent tels jusqu'à guérison, les pansements occlusifs aseptiques trouvent ici leur application.
Pendant la guerre sino-japonaise, après l'application du paquet individuel sur le champ de bataille, le malade était pansé à la station de pansement. Lavage et irrigation des plaies avec solution de sublimé à 1 p. 1000; on saupoudrait souvent d'acide borique et d'iodoforme. Pansement avec ouate bichlorurée et un paquet de cendres de paille Ce paquet, très économique, pouvant se préparer partout, est recommandé parKikucki (2).
On recueille dans des sachets de gaze antiseptique de la cendre de paille brûlée, en ayant soin d'éviter tout corps étranger; ces sachets sont appliqués sur les plaies et maintenus par un bandage. S'il n'y a pas de suintement ou de suppuration, ils sont appliqués à sec, sinon on les trempe, au préalable, dans une solution de sublimé.
Ils absorbent très bien, et peuvent être laissés en place pendant trois et quatre jours. Souples, agréables et calmants, ils ne font pas souffrir le blessé et les plaies évoluent, parfaitement sous ce pansement. Taylor cite un oflicier amputé de la cuisse, soigné à Port-Arthur avec des sachets de cendres appliqués directement sur la plaie, après un lavage à la solution de bichlorure; un papier imperméable les recouvrait, et le tout était maintenu en place par un bandage.
En dépit de l'encombrement souvent considérable
(1) J. Habart, Das Kleincaliber und die Behandlunc/ der Scknssirunden in Felde.
(2) Dziewouski, Le service de santé dans l'armée japonaise pendant la guerre sino-japonaise Arch. de méd. mil., 189G).
