ARTICLE IV. - BLESSURES PAR BALLES DES VAISSEAUX SANGUINS

Les blessures des gros vaisseaux, au témoignage des chirurgiens des guerres, sont rares. N'est-ce qu'en apparence et par impossibilité d'en constater l'existence, comme le pensent Chauvel et Nimier? En Crimée, on n'a relevé que 15 blessures d'artères sur 4484 coups de feu (Anglais) ; en Amérique, 27 plaies de vaisseaux importants sur 36 308 plaies d'armes à feu (Sécession-Potomac . 118 blessés seulement, présentant des divisions complètes de vaisseaux principaux, réclamèrent l'assistance chirurgicale: 8t fois l'hémorragie primitive avait fait défaut, et 34 fois (28,8 p. 100), une hémorragie plus ou moins abondante avait suivi le traumatisme. Delorme pense qu'on a rangé dans cette catégorie des divisions sans hémorragie primitive, beaucoup de contusions avec ulcération consécutive ; 80 de ces 1 18 blessés succombèrent.

Les cas de division partielle auraient été plus souvent observés que les exemples de divisions com-

(I) Ce chiffre ne paraît pas être en concordance avec celui de Kastlofl que nous avons puisé à la page 520 du mémoire cité.

Coustan. — Chir. de guerre. 6

plètes ; le fait a lieu de surprendre, la seconde lésioit étant aussi grave que la première (Delorme) (1).

La variété de blessure de beaucoup la plus fréquente fut la contusion. Assez souvent des esquilles, chassées par les projectiles et passant sur les vaisseaux, amenèrent leur ulcération.

Des éclats d'obus agissant par leurs bords tranchants ont souvent déterminé des blessures ressemblant à des incisions faites par des armes blanches, sans en avoir cependant toute la nelteté.

Les causes de la rareté des lésions des gros vaisseaux sont : leur situation profonde et leur cuirasse de tissus, leur mobilité, leur élasticité, leur forme. Cependant il y a lieu de penser que les décès du champ de bataille sont dus, en grande partie, aux hémorragies résultant des lésions des gros vaisseaux, surtout de ceux du thorax et du ventre; d'après Morand, 66 p. 100 des morts immédiates seraient duesàcette cause ; Legouest, 18 p.100 ; Lidell, 30p. 100. Les autopsies faisant défaut, ces proportions sont impossibles à fixer.

Les expériences de Delorme sur le cadavre l'ont amené à conclure que lorsqu'une balle (Gras) rencontre sur son trajet une artère, elle l'entraîne, la perfore ou la contusionne dans V immense majorité des cas. Ghauvel, sur 42 coups de feu (Lebel), a relevé 9 fois des blessures de vaisseaux (21, 4 p. 100). Sans doute, les conditions des vaisseaux, vides et point élastiques après la mort, favorisent ces blessures.

On les remarque plus fréquemment aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs, assez souvent aux artères carotide, sous-clavière, axillaire.

Elles sont plus communes lorsqu'il y a fracture que lorsque les parties molles sont seules touchées.

(!) Delorme, Analyse de l'Histoire médico-chirurgicale de la guerre

de la Sécession (Arch. de méd. milit., 1883-188 i).

Contusions. — Les coups de feu des artères peuvent déterminer des contusions : épanchement de sang dans les gaines du vaisseau, qui rétrécit son calibre >ans arrêter complètement le cours du liquide dans -son intérieur. L'infiltration peut disparaître et tout rentrer dans Tordre.

Si le sang n'est pas résorbé, l'occlusion du vaisseau s'accroît par l'inflammation, la gangrène par thrombose ou embolie peut en être la suite; quelquefois la paroi artérielle s'ulcère, se détache par la suppuration, et il se produit une hémorragie soudaine. Cette terminaison est la plus fréquente.

Plaies contuses. — Fréquentes à toutes les distances de tir et à des vitesses relativement faibles (Chauvei, Delorme).

Le vaisseau peut être divisé partiellement : plaies latérales, ou abrasions, et perforations ; celles-ci sur les grosses artères seulement, dont le diamètre transversal est supérieur à celui de la balle.

Celte variété de lésions est favorisée sur le cadavre par l'aplatissement et le vide des gros vaisseaux, le petit calibre des balles actuelles (Chauvei, 1 fois sur 9 dans ses recherches). Il y a 2 ouvertures nettes.

Le vaisseau peut encore être divisé complètement. Comme pour les petits vaisseaux, même aux petites vitesses pour les projectiles actuels, la section est assez nette.

La section totale, en permettant à l'élasticité d'entrer en jeu, pour amener la rétraction au milieu <les chairs des parties coupées du vaisseau, favorise beaucoup l'hématose spontanée, s'il ne s'agit pas de très grosses artères.

100 GENRES DE LESIONS.

Symptômes de la lésion artérielle. — Direction et siège de la plaie; diminution et disparition des pulsations des artères du membre au-dessous de la blessure; refroidissement; insensibilité ou douleurs violentes dans le segment dépendant du membre; écoulement abondant du sang au dehors, ou épancbement rapide dans les parties.

L'hémorragie saccadée de sang rulilant arrêtée par la compression entre le cœur et la blessure est le seul signe certain delà blessure artérielle.

Hémorragie des artères. — Lidell a constaté devant Pittsburg que le plus grand nombre des blessés étaient morts d'hémorragie. D'après Hurtington, on avait recommandé, dès le début de la guerre de la Sécession, de munir chaque soldat d'un tourniquet simple de forme. — On ne connaît aucun cas où son emploi ait servi à sauver un homme; dans la confusion, le trouble inséparable du combat, on ne saurait guère l'appliquer avec efficacité.

On distingue les hémorragies en primitives et secondaires.

Voici le tableau, dressé par Hurtington des morts par hémorragie artérielle :

Vaisseaux sectionnes

Carotide primitive — interne..

Axillaire

Brachiale

Radiale

Cubitale

Fémorale

Poplitée

Tiliiales

Péronières

Sans

Nombre

Hémorragie

hémorragie

de cas.

Morts.

primitive.

primitive.

Soit 80 p. 100 de morts.

H. Schmitl, sur 366 lésions vasculaires dans les fractures par coups de feu, compte 52 hémorragies immédiates seulement, ou 14,2 p. 100. Gàhde en trouve 7 vis-à-vis de 105 hémorragies secondaires, et Billroth, en 1870, veut n'en avoir vu ni connu un seul cas (Chauvel).

Pendant la guerre de la Sécession, 324b blessureartérielles ont été notées, savoir :

Membres inférieurs 1640

— supérieurs 878

Tète. face, cou 291

• Tronc 127

Delorme a relevé dans le tableau CXXIV :

Blessures de l'inuominée 2 2 morts.

— la carotide primitive 96 75 —

— — externe 12 8 —

— — ■ interne Il 9 —

— la sous-clavière 223 131 —

— la •vertébrale 62 52 —

— l'axillaire 87 72 —

— la brachiale 261 99 —

— la radiale I 1 1 35 —

— la cubitale 49 12 —

— l'aorte descendante 2 2 —

— l'iliaque primitive 7 7 —

— — e\terne 26 23 —

— — interne 7 7 —

— la fémorale commune Soi 432 —

— profonde 60 60 —

— la poplitée lb:> 79 —

— des tibiales 270 142 —

A citer encore : 14 blessures de la maxillaire interne 8 morts; 8 de la méningée moyenne, 4 morts; 37 des intercostales, 28 morts; 30 de la circonflexe, 12 morts; 14 de l'humérale profonde, 6 morts; 42 de l'interosseuse antibrachiale, 22 morts; 27 de l'arcade palmaire superficielle, 7 morts; 22 de la fessière, 18 morts; 8 de l'ischiatique, 8 morts ; 54 des branches

musculaires de la cuisse, 39 morts; 8 des artères plantaires, 2 morts; 6 des interosseuses dorsales et plantaires, 1 mort.

Fischer pense que les coups de feu saignent primitivement aussi souvent et aussi abondamment que les autres blessures. Chauvel et Nimier ont vu, en 1870 et au Tonkin, bien des coups de feu saigner primitivement, « mais où commence V hémorragie vraie, où finit Vécoulement de sang insuffisant pour recevoir ce nom? »

Le docteur Mondon, ayant assisté à une quinzaine d'affaires sanglantes au Tonkin, et faisant appel aux souvenirs de ses camarades, n'a pu réunir que 3 observations d'hémorragie mortelle par coup de feu (1). Cette rareté des hémorragies primitives graves, pnrfaitement exacte si l'on s'en tient au x coups de feu des membres, est notablement diminuée quand on recherche la cause de la mort après les blessures des cavités viscérales. EL Nimier ajoute : « L'absence d'autopsie, le plus souvent même de constatation de la lésion, chez les tués, ne permet d'établir aucune proportion qui puisse rendre compte de la fréquence de cette complication dans notre statistique. »

Hémorragies secondaires. — Plus communes que les précédentes, sont, comme elles, intérieures ou extérieures. Le sang peut s'échapper par une large plaie à trajet direct, ou s'infiltrer dans les tissus, quand le canal est tortueux ou étroit, s'épancher dans une cavité naturelle si l'ouverture du vaisseau y correspond. Dans le premier et le dernier cas, la mort peut arriver en quelques minutes; dans le second cas, il se forme un épanchement sanguin, anévrysme faux dilîus primitif, qui peut contribuer, parla com-

(1) H. Nimier, La guerre au Tonkin et à Formose (Arch. de méd. milit., 1889).

pression latérale, à arrêter l'issue du liquide, en favorisant la formation d*un caillot, arrêt souvent temporaire. Dans les hémorragies secondaires, le sang vient plus souvent peut-être par le bout périphérique <lont l'occlusionest toujoursplus difficile et plus lente, au lieu de sortir parle bout central de l'artère.

Ces hémorragies secondaires ont été divisées par Fischer en : hémorragies tardives primaires, hémorragies tardives consécutives, hémorragies tardives dyscrasiques.

Les premières sont les hémorragies d'emblée de Legouest et n'ont pas été précédées d'un écoulement sanguin primitif. Ce sont les plus nombreuses. Causes : chute d'eschare de la paroi contuse (2e ou 3e semaine), détachement d'esquilles, de projectile, ■de fragment de vêtement qui obstruait l'ouverture, ramollissement, suppuration d'un thrombusobstructeur (du 3e au 12e jour); la fièvre, des mouvements brusques, des efforts peuvent le détacher.

Les secondes, précédées d'une hémorragie primitive, résultent du détachement du caillot obturateur.

Les troisièmes, artérielles ou veineuses, sont le plus souvent diffuses et parenchvmateuses. Sang pâle, lluide, en nappe, difficile à coaguler et à arrêter. Ces hémorragies sont en rapport avec des états constitutionnels (scorbut, anémie, diabète, septicémie, pyohémie, etc.), et les intoxications traumatiques.

Elles se répètent et tuent lentement.

Sur les 3245 hémorragies citées plus haut (Sécession), 110 seulement sont notées comme immédiates, :tl35 sont secondaires. De ce nombre, 48o seulement auraient été la suite d'une lésion primitive du vaisseau.

En Italie, 150 hémorragies secondaires sur 16000 blessés (0,83 p. 100. Demme).

En mettant de côté celles des trois premiers jours, comme étant primitives, on trouve le maximum des hémorragies secondaires, — pouvant se produire du 1er au 129e jour, et plus; — du 8° au 16e jour.

En Amérique, on les a constatées sur i 480 fois très rares les premiers jours jusqu'au 6e; du 6e au 18e, elles sont souvent signalées; du 9e au 11e elles sont le plus fréquentes; puis, elles diminuent jusqu'au 20e jour; ensuite, léger relèvement et décroissance finale. A partir de la 6e semaine, chiffre insignifiant. Donc, prédominance au 2e septénaire, qui est aussi l'époque de la chute des eschares par la suppuration.

Lideil, qui a assisté à plusieurs des grandes luttes de la guerre de la Sécession, a avancé qu'il n'avait jamais eu sur le champ de bataille l'occasion de faire une ligature de vaisseau.

D'autre part, Nimier écrit qu'au Tonkin et à Formose, dans aucun cas on ne posa avec succès de ligature sur le champ de bataille ou à l'ambulance. Le docteur Mondon, appelé au combat de Pho-vi, auprès d'un turco dont la poplitée avait été traversée par une balle, vit mourir son opéré avant que la ligature eût été achevée.

Si les faits qu'a réunis Hurtington contredisent ces assertions dans ce qu'elles peuvent avoir de trop absolu, ils n'atténuent que dans une limite restreinte la portée de l'opinion du chirurgien américain.

La disparition du pouls au-dessous de la blessure ne suffit pas, — signe isolé, — pour affirmer une blessure de l'artère principale d'un membre. Comprimé et aplati, il peut cesser d'être perméable à un point, sans être lésé dans ses tuniques ; blessé par un corps étranger, celui-ci peut obstruer l'ouverture, et la circulation ne pas être interrompue.

Traitement. — S'il n'y a ni hémorragie, ni cessation du pouls au-dessous de la blessure, — avec, cependant, probabilité de la lésion d'une artère, — repos du blessé, appareil hémostatique sur le membre, prêt à être serré.

S'il y a fracture esquilleuse et crainte d'une hémorragie subite, rapidement mortelle, explorer largement, antiseptiquement; réséquer les pointes d'esquilles rapprochées du vaisseau.

Si l'enlèvement de l'esquille provoque un jet de sang, lier l'artère au-dessus et au-dessous de la lésion.

S'il n'y a pas d'hémorragie, on résèque la parln' blessée entre deux ligatures. D'après Schmitt, sur 107 cas, il s'est produit 32 fois des pertes de sang légères, symptôme précurseur des hémorragies graves.

Contusions. — Si le doigt révèle une atteinte considérable, amputer ou lier l'artère au-dessus et audessous de la lésion, car l'hémorragie secondaire ou la gangrène sont inévitables.

S'il y a simplement un hématome de la gaine vasculaire, repos absolu, compression légère, pour favoriser la résolution. Delorme est d'avis qu'on intervienne si le trajet des plaies, si l'absence de pulsations rendent probable la contusion d'une artère principale.

Plaies des artères. — a. Hémostase primitive. — Compression indirecte da vaisseau au-dessus du point lésé (compresseurs improvisés, mouchoirs, bandes, bretelles, cravate), avec, s'il y a lieu, corps dur interposé sur le trajet du vaisseau. Le moyen préconisé par von Esmarch, — pour les membres, — est la ligature élastique. Un lien élastique, même modérément serré, arrête instantanément les hémorragies les plus graves; la constriction circulaire doit être faite, pour les plaies artérielles vers la racine du membre, pour les plaies veineuses veiï.

106 GENRES DE LESIONS.

l'extrémité. Laissée en place pendant une journée, moins même, elle pourrait compromettre la vitalité du membre, aboutir à une gangrène. Elle ne comporte aucun danger pendant les premières heures, et cette hémostase provisoire est souvent le salut du blessé.

Le garrot de Morel, les compresseurs à pelote, le compresseur à baguettes de Wolckers peuvent être utilisés. Des lubes de caoutchouc fortement lendus et fixés en les liant l'un sur l'autre avec un fil fort rendront de réels services.

La flexion forcée a l'inconvénient d'être douloureuse.

Compression digitale directe. — Exige des doigts aseptiques; l'immobilisation d'un aide, et les plaies actuelles, trop étroites, s'opposent à sa mise en pratique. Dans ce cas, il faut employer le tamponnement antiseptique, qui fait l'occlusion hermétique des orifices du canal. Bien fixé avec un mouchoir, un lien aseptique, il constitue ce qu'il y a de plus pratique.

b. Hémostase définitive. — Les hémostatiques et les styptiques, même combinés avec la compression médiate et le tamponnement, donnent une fausse sécurité.

En Amérique, sur 2 235 cas signalés :

emploi des styptiques, compression, etc. 786 fois.

— de la ligature — 115') —

— de l'amputation — ^04 — (pour mettre fin à

des hémorrhagies graves).

La mortalité des premiers moyens dépassa de 12,2 p. 100 celle des seconds (ligature), et de 5,7 p. 100 celle des troisièmes (après insuccès de la ligature).

Bien qu'Otis aitproscrit le persulfat e et \eperchlorure <le fer comme hémostatiques, à cause de leur insécurité et du magma qu'ils forment avec les tissus et le sang, Hurtington reconnaît au dernier de vrais mé-

rites. Chauvel lui préfère comme agent de dernière ressource, après épuisement de tous les moyens d'action directe, le chlorure de zinc en solution concentrée, l'alcool absolu, au besoin l'acide phénique.

Forcipressure. — Les pinces hémostatiques laissées en place pendant 24 heures, 2 jours et plus, dans les plaies profondes où la ligature est délicate à faire, n'ont que l'inconvénient, comme corps étranger, d'empêcher la réunion immédiate de la plaie.

Ligature. — Le meilleur moyen est la ligature directe et antiseptique des deux bouts du vaisseau divise. ou des deux bouts du vaisseau au-dessus et au-dessous de la lésion artérielle.

La ligature médiate sera employée quand les tentatives pour saisir Tarière auront échoué; elle enserre le vaisseau en même temps qu'une certaine quantité de tissus mous.

Pour la ligature sur place, on emploiera les fils aseptiques et résorbables de catgut, pour éviter les dangers de la suppuration des plaies artérielles.

Pendant la guerre de la Sécession, 1 155 ligatures de gros vaisseaux furent pratiquées, savoir :

lfc'

82 de l'iliaque primitive 63 morts

7 de la carotide externe 3 —

18 de la temporale 4 —

51 de la sous-clavière 41 —

49 de l'axillaire 42 —

18 de la circonflexe 7 —

17D de la brachiale 51 —

7 de l'humérale profonde 2 —

59 de la radiale 59 —

22 de la cubitale . . • . . 2 —

9 de l'interosseuse antibrachiale 3 —

12 des artères de la main 1 —

5 de l'iliaque primitive 5 —

3 — interne 3 —

6 de la fessière 4 —

26 de l'iliaque externe 23 —

374 de la fémorale 281 —

108 GENRES DE LESIONS.

22 de la fémorale profonde 17 morts.

24 des branches musculaires 18 —

36 de la poplitée 23 —

47 de la libiale antérieure 21 —

48 — postérieure 19 —

3 des plantaires 1 —

La mortalité si considérable qui suivit les ligatures s'explique par le fait que le fil fui le plus souvent porté sur un point du vaisseau principal éloigné de la blessure et à la période intermédiaire, conditions des plus défavorables comme l'on sait, pour le succès de ces opérations (Delorme) (1).

La ligature à dislance n'aurait pas donné de meilleurs résultats, en définitive, que la compression et les styptiques.

Les ligatures pratiquées sur les vaisseaux des membres supérieurs ont été moins fréquemment suivies de mort (43 p. 100), que celles pratiquées sur les vaisseaux des membres inférieurs (70,8 p. 100). Hurtington admet que la proximité du cœur inllue favorablement sur l'issue de l'opération. Delorme n'admet pas cette explication.

Enfin, la statistique américaine montre la supériorité de la ligature directe (mortalité 43,6 p. 100), sur la ligature à distance (mortalité 63,1 p. 100), soit 20 p. 100 de plus.

Hémorragies suspendues. — Tandis que Chisholm écrit : Il ne faut jamais toucher à une plaie quand le sang ne coule plus, Fischer, Legouest, Delorme, Lidell pensent qu'il faut aller résolument à la recherche du vaisseau, pour y placer deux ligatures, si l'écoulement du sang et la direction du trajet rendent probable la lésion d'un gros vaisseau.

Concluons avec Ghauvel que la recherche d'une artère étant un traumatisme considérable, à con-

(1) Delorme, loc. cit., p. 4j'J.

séquences quelquefois graves, il faut évidemment être très réservé en ces cas, dans l'intervention. Trajet de la balle, infiltration du membre, absence de pulsations au-dessous de la blessure, aspect du patient, — tels sont les signes objectifs, seuls, qui doivent pousser le chirurgien à se faire une conviction. Si la lésion est importante, abordable, mettre à nu le vaisseau ; s'il est blessé, lier les deux bouts. — Antisepsie rigoureuse.

HÉMORRAGIES ARTÉRIELLES PRIMAIRES. — Ligature

des deux bouts dans la plaie, dans les coups de feu par balles des tissus mous. Dans les fractures, on a souvent préconisé l'amputation immédiate, comme moyen le plus sur. Or, la conservation a donné 31 p. 100 de succès (32 cas du membre supérieur , et 40 p. 100 (membre inférieur) (Schmitt).

En Amérique, ligature immédiate de la fémorale: 13 cas, 7 succès ; de la brachiale : 14 cas, 13 succès ; des tibiales : 10 cas, 7 succès.

HÉMORRAGIES PARENCHYMATEDSES PRIMAIRES. — Tl es

rares : froid, styptiques, compression directe, élévation du membre.

HÉMORRAGIES ARTÉRIELLES SECONDAIRES. — Pendant

la guerre de la Sécession, on eut à remédier à 2235 hémorragies, presque toutes secondaires : mortalité, 61,7 p. 100. L'amputation fut appliquée 294 fois, donnant 58,5 décès p. 100.

La mortalité fut de 66,6 p. 100 avec la compression, les styptiques, l'arrêt spontané.

La ligature donna 54,4 décès p. 100 (392 sur 720 cas). On appliqua l'amputation dans les cas d'anévrysmes diffus étendus, de gangrènes, dans les cas où laliga- | lure échoua. Celle-ci fut pratiquée 1 155 fois et suivi, de 648 morts par épuisement, pyohémie, septicémie, retour du sang. Dans le système aortique supérieure 541 ligatures ne comptent que 249 morts ou 46 p. 100; Colstan. — Chir. de guerre. 7

dans les 614 ligatures portant surlesystèmeaortiqueinférieur, le léthalité s'élève à 70,8 p. 100.

Les hémorragies artérielles secondaires précédées généralement d'écoulements sanguins légers, exigent l'intervention définitive au premier avertissement. Celle-ci est nécessaire et indispensable (Legouest, Delorme, Chauve!, etc.). Temporiser, c'est exposer le blessé à périr avant tout secours.

Peu importe qu'elles soient constitutionnelles, sepliques ou pyohémiques. Les procédés ordinaires, mode transitoire et inapplicable le plus souvent dans un membre gonllé et douloureux, dans une plaie remplie de détritus, ont donné des mortalités de 54,2 p. 400 (compression digitale indirecte), et de 66,6 p. 100 (tamponnement).

Procédé : Ligature des deux bouts des vaisseaux dans la plaie, si elle n'est pas absolument impossible.

Léthalité: 43, 6 p. 100 (Amérique), 43,7 p. 100 (Schmitt), même en cas de fracture. — Précautions antiseptiques, désinfection du foyer traumatique.

La ligature dans la continuité ne doit être utilisée qu'en cas d'échec ou d'impossibilité de la méthode précédente, et seulement si la compression du tronc principal au-dessus de la blessure arrête l'écoulement (Chauvel).

Si l'écoulement se produit malgré la double ligature sur place, il faut amputer plutôt que de tenter l'hémostase par la pose d'un fil sur un point plus central du vaisseau.

Amputation. — Pratiquée contre les hémorragies, elle a donné en Amérique 58, 5 p. 100 de mortalité. Elle est plus grave après les fractures par coup de feu. Après l'échec de la ligature, la léthalité de l'amputation a été de 69,9 p. 100 (Hurtington).

COUPS DE FEU DES ARTÈRES. lit

Indications de l'amputation : Hémorragies incoercibles ; hémorragies graves avec destruction des tissus mous par la pourriture d'hôpital, les phlegmons septiques, les fusées purulentes, etc.

Mosetig von Moorhof a eu de très beaux résultats en traitant les hémorragies artérielles (tibiale postérieure, vertébrale, sous-clavière), avec le tamponnement à la gaze iodoformée (1).

HÉMORRAGIES PARENCHYMATEU5E3 SECONDAIRES. —

D'origine dyscrasique, le plus souvent septique et pyohémique, elles sont très difficiles à arrêter. Traitement général reconstituant, antiseptiques locaux, en même temps que stvptiques, cautère actuel, compression, tout cela sans grand espoir de succès.

L'amputation est souvent contre-indiquée par l'état général du sujet.

AxÉVRYSiiES trau.matiques. — Pour les petites artères ou pour des anévrysmes consécutifs bien limités, compression, flexion forcée, injections coagulantes (méthode de douceur). Mais il vaut mieux, en général, ouvrir le sac, lier au-dessus et au-dessous de la tumeur le tronc principal et les collatérales, puis nettoyer antiseptiquement la plaie.

Hurtington signale 74 cas d'an^rrysmes à la suite de plaies artérielles, avec 23 guéris et 5i morts, soit une mortalité de 68,9 p. 100. Près de la moitié étaient des anévrysmes de la fémorale ou de Faxillaire. Sur ces74cas, 42 furent traités par la ligature, avec 13 succès et 29 insuccès, ou 69 p. 100. A ce propos, Chauvel fait remarquer que, dans presque tous les cas, on avait eu recours à la ligature unique au-dessus de la tumeur.

(1) Von Mundy, Le service de santé et l'assistance internationale dam la guerre Serbo-Bulgare {Arch. de méd. milit., 1886).

Graves pour les grosses veines du tronc et de la racine des membres, ces blessures sont rarement notées pour les petits et moj^ens canaux, parce qu'on en est alors facilement maître avec l'hémostase, et qu'on ne les signale pas.

Contusions. — Altération superficielle ou profonde des tuniques vasculaires, avec infiltration de sang entre la gaine et la membrane externe et dans l'épaisseur des parois. Plus tard, phlébite, gêne circulatoire.

Plaies contuses. — Ghauvel, sur 48 coups de feu Lebel, a constaté 7 plaies de grosses veines, perforations complètes arrondies, à bords nets ou linéaires, u II est possible, dit-il, que sur le vivant les bords des orifices vasculaires ne soient pas de la même netteté. » Tantôt ce sont des échancrures latérales à forme variable. La persistance d'une partie du tube vasculaire dans les deux cas s'oppose à la rétraction et favorise la continuation de l'écoulement sanguin.

Les veines de calibre moyen sont seules complètement sectionnées avec les projectiles actuels. II n'y a jamais rebroussement des tuniques dans l'intérieur du vaisseau. Le sang s'écoule d'une façon continue, noir, sans saccades; la compression au-dessus ou en dessous du point lésé augmente ou fait cesser l'écoulement.— Prendre garde à l'action communiquée de l'artère collatérale.

Hémorragies veineuses. — Bien moins importantes que les hémorragies artérielles, dit-on; les faits de la guerre de la Sécession ont montré (t. III) que les blessures des gros troncs veineux ont été aussi graves que celles des gros troncs artériels.

On relève, en effet, sur 14 blessures de la jugulaire interne, 13 morts; sur 15 de la veine fémorale, 13 morts. Hurtington a rassemblé 106 cas de lésions des grosses veines par armes de guerre, qui ont donné 86 morts (48 par perte de sang, 17 par pyohémie, o par gangrène).

Les hémorragies veineuses primitives ont semblé plus fréquentes que les hémorragies artérielles; la proportion des premières étant de 75 p. 100, celle des secondes est de 22,7 p. 100.

Ces hémorragies veineuses sont plus souvent secondaires qu'immédiates : elles se sont montrées du 1er jusqu'au 137° jour, et au delà.

Tumeurs anêvrysmales. — Des anévrysmes diffus primitifs, des anévrysmes faux consécutifs sont parfois les conséquences des lésions vasculaires par balles. Sur 200 000 blessés (Amérique), 74 cas, dont 51 décès. Avec les petits projectiles, la réunion immédiate déterminant plus vite l'occlusion du vaisseau, il est probable que les anévrysmes limités seront plus fréquents.

Embolie du projectile. — Coup de revolver dans la poitrine (suicide). Projectile traversant le 6e espace intercostal gauche, perforant le poumon, la veine pnlmonaire gauche et s1 arrêtant contre la paroi postérieure de ce vaisseau (érosion de la tunique interne]. Hémorragie interne, mort. A l'autopsie, on trouve par hasard dans l'artère crurale, au-dessous du ligament de Fallope, un projectile cylindroconique dont l'axe était parallèle à celui de l'artère. Intégrité de celle-ci dans les points correspondant au projectile. Smith pense que la balle, entraînée dans l'oreillette gauche par le torrent circulatoire, pub dans le ventricule, fut lancée comme une embolie dans l'aorte, et vint s'arrêter dans la crurale (1).

(1) Centralblatt fur Chirurgie, 1885, a" 8.

Accidents des hémorragies. — A. Syncope. — Très fréquente, caractérisée par la pâleur du visage, l'absence complète de pouls. — Assurer l'hémostase; puis, flageller le visage, percussion à l'aide de compresses mouillées, frictions sur le corps. Inhalation de vapeurs excitantes, élévation des membres, ligature à leur racine.

Les blessés en état de syncope sur le champ de bataille, risquent de passer pour morts. La syncope peut arrêter l'hémorragie; d'autre part, non secouru à temps, le blessé peut mourir.

B. Anémie traumatique. — Pâleur et refroidissement des téguments sensible à la main; sueurs froides sur le front; pouls petit, filiforme, très fréquent; respiration très fréquente, tantôt lente et difficile. Nausées, vomissements, relâchement des sphincters; secousses convulsives, délire, mort, dans certains cas. Lorsque la mort n'en résulte pas, cetle anémie aiguë est remplacée par une anémie chronique.

Par la cachexie qui en est la conséquence et la lenteur de la guérison, elle peut conduire à toutes les complications septiquesdes plaies.

G. Thrombose des vaisseaux. — Fréquente, grave seulement, si elle s'étend au-dessus et au-dessous de la blessure.

D. Entrée de Voir dans les veines. — Accident redoutable, auquel on a attribué beaucoup de décès sur le champ de bataille, à la suite de lésions du cou et de la poitrine, qui permettent l'introduction, dans les grosses veines blessées, de Pair que le projectile pousse au-devant de lui.

En résumé, les divisions vasculaires partielles «ont un obstacle à la formation du caillot oblitérateur; dans les sections totales, s'il n'y a pas mort immédiate, la rétraction des deux bouts vasculaires,

la compression par le sang épanché dans les tissus font un obstacle à l'issue du sang.

Le caillot obturateur formé, si le canal de la plaie se réunit eu quelques jours, si la suppuration n'est pas profonde, l'hématose est très probablement assurée. Plus le vaisseau est volumineux, plus lente est la guérison.

Pronostic— Le pronostic a été formulé par Ollier: les blessures des veines de la racine des membres rentrent dans celles dont le pronostic est grave, mais elles peuvent avoir des suites bénignes, si, immédiatement après l'accident, elles sont convenablement traitées.

Traitement. — Veines de moyen ou petit calibre: arrêt de l'hémorragie spontané ou par compression directe.

Grosses veines : compression directe, élévation du membre, tamponnement, hémostatiques, antiseptiques.

La compression seule est fortement recommandée par Maubrac, Otis, Kûster, Bramann, dans les plaies de la veine fémorale, par armes à feu.

Ln cas d'échec, forcipressure, ligature directe avec le catgut du côté périphérique, et, plus prudemment encore, aussi au-dessus. Jamais la blessure isolée d'une grosse veine ne nécessite la ligature de l'artère principale dans le but de prévenir la gangrène; jamais elle ne doit entraîner l'amputation immédiate (Chauvel et Nimier).

Mortalité par hémorragies des gros troncs veineux

primitives et secondaires : Amérique, 81, 1 p. 100.

Mort par perte de sang: 47 cas sur 86 morts (54,6 p.

: ligalure, 5 fois sur 106 (3 succès, 2 morts, ou

40 p. 100 de léthalité).

Transfusion du sang. — Il faut que le blessé perde jusqu'à 6 ou 700 grammes de sang pour sentir les

H6 GENRES DE LESIONS.

effets de l'anémie traumatique; avec un litre, l'anémie est grave. Dans le cas d'anémie aiguë, le traitement est celui de la syncope : injections d'éther, flagellation, excitation, respiration artificielle.

Si ce procédé ne suffit pas, ii reste la transfusion. C'est Roux qui fit à la Charité, en 1830, les premièrestransfusions du sang sur un blessé des journées de Juillet. Andral, alors interne, fournit le sang.

La renaissance de cette opération, après la guerre de 1870-71, fit concevoir une nouvelle foi en son efficacité.

Ainsi, vers 1874, à l'époque où Hasse et Geseliius préconisèrent la transfusion du sang animal, les chirurgiens russes proposèrent sérieusement de faire porter au combat, sur les épaules de certains soldats, des moutons préparés pour la transfusion (1).

Neudôrfer, Esmarch, Nussbaum, Pingaud, Kolomnin (guerre turco-russe, 10 cas), la remirent en honneur. Delorme ne la croit applicable que dans les hôpitaux de campagne de 2e ligne.

Statistique. — Jusqu'en 1883, on comptait 101 cas de transfusion après coup de feu : — 37 guérisons, 9 morts du fait de l'opération, 54 insuccès, 1 résultat inconnu ; total 37 p. 100 d'insuccès.

Indications. — Anémie aiguë grave, due à une grande hémorragie ; l'opération doit être faite sans hésiter, même « avant V avant-dernier soupir ». On peut la faire 1° d'homme à homme ou du sang à homme (sang humain complet non dé fibrine) : 33 cas, 16 guérisons (49 p. 100), 5 morts (15 p. 100), 12 insuccès ; 2° d'homme à homme (sang humain défibriné). Ce procédé est plus souvent utilisé : 52 cas (27 p. 100 de guérisons), 34 insuccès, décès opératoires 3 (ou 6,5 p. 100);

L) De Santi et Dziewonskij La transfusion en chirurgie d'armée (Rev. de chir., 1883).

3° sang animal (veau, mouton) : 16 cas, 6 guérisons (37 p. 100) ; 2 morts, 8 insuccès.

Conclusions. — L'injection de sang complet est plus dangereuse pour la vie que celle de sang défibriné, lequel ne peut pas produire d'embolie pulmonaire. Mais son efficacité contre Y anémie traumatique est de beaucoup supérieure. Tel n'est pas, d'ailleurs, l'avis de Fischer.

Pour de Santi et Dziewonski, cette opération doit être réservée aux cas d'hémorragie traumatique et de suppuration chronique sans septicémie, comme une ressource extrême, et pratiquée de préférence par la méthode dite immédiate, avec du sang humain complet ou défibriné.

Il y aurait avantage à injecter du sang artériel, mais il est dangereux de prendre un tel sang chez l'homme ; il faut de trop grandes précautions, car ces injections amènent des congestions du côté des reins et des poumons, mais dans les cas, seuls, où elles sont massives.

Le meilleur procédé est la transfusion de l'homme à l'homme. Avec 100 grammes de sang injecté, on obtient déjà un effet satisfaisant; on peut en injecter 200, 2o0 au maximum. L'injection sera lente, progressive, rythmée (10 grammes à la fois), de façon à pouvoirfaire 6 ou 7 injections à la minute.

Delorme est partisan du sang complet, avec l'appareil Roussel, de Genève. Chauvel se montre très sceptique sur la valeur de la transfusion du sang en campagne, et il pense que parmi les 37 cas de guérison cités, beaucoup de ces transfusés ont guéri, non par l'opération, mais sans elle, sinon malgré elle. Et puis, dit-il avec raison, où seront les hommes robustes, pléthoriques, prêteurs de sang en campagne? A-t-on le droit de les enlever pour quelques jours à l'armée? — Pour lui, les appareils sont

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critiquables, soit qu'ils déterminent rapidement Ja coagulation du sang (Collin), le métal, comme le verre, coagulant ce liquide, soit que la manœuvre •en soit difficile, malgré leur ingéniosité (Roussel, de 'Genève).

Le caoutchouc vulcanisé, l'ivoire coagulent aussi le sang. Seul, le caoutchouc non vulcanisé peut être employé.

En définitive, indications précises rares en campagne, exécution difficile, le sang vivant faisant le plus souvent défaut. Chauvel préfère Yauiotransfusion par élévation des extrémités et compression des membres avec la bande d'Esmarch, pendant qu'on laisse bas la tète et le tronc. Ici, pas de dangers.

Injections de sérum artificiel. — Les injections souscutanées de sérum artificiel produisent les meilleurs résultats dans les cas d'anémie, d'hémorragie grave, de shock traumatique, etc. On peut employer la voie sous-cutanée, ou la voie inlra-veineuse.

Les injections sous -cutanées de sérum, faites avec une seringue, sont souvent suffisantes (dose 40 à 50 grammes). On obtient une action énergique par des injections massives poussées dans le tissu cellulaire sous-cutané; on peut ainsi arriver à des doses de 300, 400 et même 500 grammes.

Dans les faits très graves, Schwartz recommande de recourir de préférence à des injections plus massives encore, dans le système veineux. On injecte le liquide dans la médiane basilique ou céphalique incisée au-dessus d'une ligature. On peut injecter en une fois de 500 à 1 500 grammes de sérum. La même opération peut être renouvelée 2, 3, 4 fois, et plus encore, de façon à réaliser, comme l'a fait Lejars dans un cas de septicémie grave, un véritable lavage du sang.

Composition du sérum : Chlorure de sodium

o grammes, sulfate de soude 10 grammes, eau bouillie 1 000 grammes (1).

Les mécomptes donnés par la transfusion ont fait, malgré l'énergique plaidoyer de von Bergmann en faveur non pas de la transfusion, mais de l'injection saline intra-veineuse, rejeter en masse tous les procédés, d'ailleurs complexes et délicats, de restitution du liquide sanguin (2).