Hernie du poumon. — Est immédiate ou consécutive

Si elle est immédiate, on constate une tumeur (œuf de poule), formée par le poumon présentant des caractères ordinaires.

Si elle est consécutive, c'est alors une masse d'aspect bleuâtre, rosée, sans être encore de la gangrène. Bientôt elle devient noir livide, et se flétrit en se gangrenant. — Complication peu grave par elle-même.

Traitement. — Débriderla plaie extérieure, et, après lavage de la tumeur, la faire rentrer. Si elle s'observe longtemps après la blessure, appliquer un bandage serré.

Cet accident est très rare à la suite des coups de feu, car il faut une large brèche pariétale, comme une

blessure par éclats d'obus, pour le provoquer. La résection, après ligature du pédicule, est le traitement leplus employéjusqu'ici. Delorme n'y aurait recours qu'après l'insuccès d'une réduction, ou en cas d'altération du poumon hernie.

7. Corps étrangers. — Sont constitués par le projectile, des esquilles osseuses (clavicule, omoplate, côtes), les vêtements. Si la plaie est en cul-de-sac, le vêtement porte des traces d'une perte de substance; d'ordinaire, ces fragments déterminent des suppurations.

Siège. — Quand les corps étrangers sont dans l'intérieur de la plèvre, ils produisent une douleur fixe à la base du thorax, dans l'angle costo-diaphragmatique; lorsqu'ils sont encastrés, ils ne peuvent se déplacer. Les corps étrangers du parenchyme ne se reconnaissent pas; parfois, leur migration détermine des évacuations de crachats sanglants, de longues annéesmème, après lablessure (cas du général M., que nous avons soigné dix ans après la guerre de 1870).

Traitement. — Aller à la recherche, dans tous les cas (Larrey, Baudens, Legouest); — ou ne chercher que très rarement. Delorme n'admet pas l'intervention exclusive ; ces tentatives d'extraction, pour réussir, doivent être primilives. Avec une sonde molle, la recherche est, d'ailleurs, inutile, si le poumon est rétracté. Si le poumon est en contact avec la paroi, faire dans l'organe une exploration, jusqu'à 4 ou 5 centimètres : n'aller pas plus profondément, eu égard aux vaisseaux du hile.

B. Pleurésie et pneumonie traumatiques. — Pneumonie : 1 fois sur 9, à l'autopsie (Fraser, Crimée); 1 fois sur 20 (Klebs, blessés de Wœrth).

Legouest considère la pneumonie comme très fréquente. Signes ordinaires : autour de la plaie, on trouve une zone d'induration ayant 1 cent, d'épais-

seur; souvent, on a fait une trop large part à cette complication. Sa marche irrégulière la différencie de la pneumonie spontanée ; la guérison est presque la règle. La violence du traumatisme, l'état général du blessé sont des conditions qui en modifient le type et l'évolution ; les degrés sont compris entre la pleuro-pneumonie et la destruction gangreneuse du poumon (1). Même traitement que pour la pneumonie spontanée.

Pleurésie. — La pleurésie — adhésive, séreuse ou purulente — est très fréquente; c'est à elle qu'on doit rattacher la malité, le souffle, etc., attribués autrefois à la pneumonie. Mêmes symptômes que la pleurésie spontanée. Son traitement est le point le plus important du chapitre des plaies de poitrine, eu égard à l'infection probable de la cavité pleurale (air, débris de vêtements). Faire l'empyème, si l'on constate la présence d'un liquide trouble dans la plèvre.

Pronostic. — Les blessures par armes blanches avec perforation de la poitrine, partielle ou totale, guérissent presque toujours.

Les blessures non compliquées, produites par les balles actuelles, h trajetpariéto-pulmonairetrès étroit, se rapprochent, par la fréquence de la guérison, des plaies par balles de revolver (peu graves).

Les conditions qui assombrissent le pronostic varient suivant la distance du tir, le siège des plaies, la nature de la plaie pariétale, le traitement, les complications.

L'absence de lésions du squelette et de corps étrangers vestimentaires ou métalliques contribue à atténuer le pronostic (Delorme).

Si des fragments de vêtements ou des esquilles

(1) Proust, Thèse de Paris, 1884.

constituent le corps étranger, réserver le diagnostic. La vitesse du projectile doit aussi être prise en considération.

Hervé a vu, chez les blessés de la guerre du Chili, 3 cas de plaies pénétrantes du thorax, par Mannlicher, dans lesquels le projectile avait traversé de part en part. Hormis une petite hémorragie pulmonaire, les complications firent défaut, et les trois blessés guérirent en peu de jours, sans formation de pas.

Warroux (1) a cité le cas d'une balle de fusil tirée à bout portant au-dessous du deuxième espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire antérieure, sortie par une large plaie à la partie moyenne de la fosse sous-épineuse. Pas de symptômes thoraciques, extraction de 16 esquilles de l'omoplate, pansement iodoformé. Guérison rapide.

C. Blessures du cœur. — Très rares dans les guerres ; les chirurgiens d'armée les plus compétents en ont à peine vu chacun un ou deux cas (2). Cependant Schmidt a publié 6 observations de plaies du cœur par coups de feu (guerre du Caucase, résumé de 253 autopsies de Reyher).

C'est que la plupart des blessés succombent sur le champ de bataille, ou dans le trajet du champ de bataille à l'ambulance.

En effet, sur 395 morts, 313 ont succombé sur le champ de bataille même, 33 dans les 48 heures suivantes, 49 après 48 heures pour les seules blessures de la tète et de la poitrine (Lœffler, guerre du Danemark). L'hémorragie étant la cause première de la mortalité immédiate ou précoce des blessures de la poitrine, et, dans les plaies du cœur cette hémorragie étant la règle, on comprend que les plaies du cœur

(1) Warroux, Arch. méd. belges, 1888.

(2) De Santi, Contribution à l'étude des plaies du cœur (Arch. de méd. milit., 1884).

soient rarement signalées dans les statistiques.

Fischer a pu réunir 72 coups de feu du cœur ou du péricarde, relevés dans la pratique civile (suicides et meurtres), par petits projectiles.

Leurs conséquences furent les suivantes :

Mort immédiate 19 fois. )

Mort consécutive 2fi — > 83,3 p. 100.

Mort indéterminée 15 — )

Guérisons 12 — 10.6 p. 100.

Dans les plaies par armes blanches, sur 452 cas, 104 morts immédiates (20 p. 100, Fischer).

Variétés. — a) Plaies du cœur sans lésions de la paroi thoracique ou du péricarde (3 observations de Fischer, 1 de Huguet).

11 peut arriver, en effet, que le projectile, arrivé à la fin de sa course, refoule devant lui le feuillet pariétal du péricarde en déchirant ou faisant éclater le cœur, sans déchirer ce feuillet. On le retrouve à l'autopsie, entouré d'une ecchymose plus ou moins considérable à la face externe du péricarde, vis-à-vis la déchirure du cœur.

Gobillot a relaté le cas d'un infirmier mort à la suite de rupture du cœur par coup de pied de cheval sans lésion du thorax (1).

On dislingue encore des plaies isolées du péricarde, des plaies non pénétrantes du cœur, des éclatements, V enkysteraient des projectiles dans le cœur.

Dans les plaies non pénétrantes, on constate des sillons, des rhagades, des échancrures delà pointe du cœur, des pénétrations du cœur, au niveau du septum médian. Ces plaies avaient été niées, mais Poucet (de Lyon), a constaté une rhagade sur le cœur d'un homme mort de péritonite, six mois après une blessure de cet organe.

(1) Gobillot, Arch. de mèd. milit, 1888.

PLAIES PÉNÉTRANTES (POITRINE). 2!i9

Symptômes. — Douleur, anxiété, dyspnée ; pouls irrégulier, intermittent, petit ; matité précordiale étendue, éloignement des bruits du cœur, bruits de râpe, de moulin.

Les plaies non pénétrantes, comme les plaies pénétrantes, doivent leur gravité à Fépanchement sanguin intrapéricardique.

b) Plaies jiénctrantes. — Dans ces plaies, on constate des gouttières profondes, des perforations départ en part.

La première paroi traversée est nette, circulaire, avec des irradiations dans le sens des fibres; l'orifice postérieur est plus ou moins visible, ou en étoile, ou ovalaire, avec irradiations fîssuriques. Ces plaies sont de dimensions restreintes. Si la vitesse est plus grande, les orifices sont plus marqués: l'orifice de sortie est toujours plus grand que l'orifice d'entrée {expériences de Santi). Il y a même, parlois, un éclatement véritable de l'organe; la mort est immédiate.

Symptômes. — Syncope, dyspnée, irrégularité du pouls, anxiété, matité précordiale, bruit de moulin, éloignement des bruits du cœur, affaiblissement ou absence du choc du cœur ; siège et direction de la blessure.

Nous n'insisterons pas sur les variétés cliniques signalées ci-dessus, la rareté extrême de ces blessures observées en guerre diminuant leur intérêt pratique.

Dans les 12 cas de guérison signalés, il s'agit toujours de projectiles de faible calibre :

Ventricule droit lésé. 22 cas. 5 guérisoiis.

Oceur droit lésé 1 — de lésion présumée.... 1 —

Siège indéterminé... 1 — — I —

Péricardo 7 — (dont 3 constatées à l'autopsie, et 3 de lésions

présumées)... 5 —

Sur 33 blessures du cœur gauche, — pas une guérison. Elles sont donc plus graves que celles du cœur droit ; celles des oreillettes plus graves que celles des ventricules. Les blessures qui guérissent le plus sont d'abord les coups de feu du péricarde (74 p. 100 de guérison), puis les coups de feu du ventricule droit (23 p. 100 de guérison).

Traitement. — Le vrai traitement consisterait à aller suturer les orifices ; mais les débridements sont difficiles, en raison du gril costal. Bloch, sur des animaux, est arrivé à faire des sutures après des traumatismes. Jusqu'à ce jour, il a fallu se contenter d'immobiliser le thorax, avec application de compresses froides, morphine, opium, etc.

Au Tonkin, Nimier a noté 173 coups de feu du thorax; mortalité : 4 sur 9. Les décès sont survenus 7 fois dans les cinq jours qui suivaient la blessure, 13 fois entre le huitième et le soixantième jour.

Le plus souvent, on se contenta de l'expectation ; dans un certain nombre de cas, l'intervention chirurgicale fut avantageuse. L'issue d'esquilles, signalée dans 9 observations, porte à croire qu'il eût été opportun de recourir plus souvent à leur extraction, sinon immédiate, du moins hâtive, voire parfois à la résection costale. L'hémothorax a joué un rôle important, comme cause de mort rapide, dans les plaies pénétrantes de la poitrine.

Son importance n'est pas moins grande dans le processus infectieux qui met en danger la vie des blessés, et provoque chez certains la mort à échéance plus ou moins tardive. Les agents pathogènes introduits par le projectile ne sauraient trouver un milieu de culture plus favorable que l'épanchement pleural de sang stagnant, chaud, partie coagulé, partie liquide (Nimier).

C'est donc clans l'existence fréquente de ce milieu qu'il faut chercher la raison pour laquelle, dans les plaies pénétrantes du thorax, on observe surtout la septicémie pleurale; celle-ci se traduit d'ordinaire par le pyothorax.

La fréquence et la gravité plus grandes des lésions du côté gauche du thorax ont été encore constatées ici :

Poumon droit. Poumon gauche.

Abcès 4 12

Plaies pénétrantes 13 i±

Plaies non pénétrantes 17 22