ARTICLE III - BLESSURES DE LA POITRINE
Cest dans la proportion de 1, sur 10 à 13, qu'on les observe aux ambulances; beaucoup de ces blessés meurent sur le champ de bataille. Beaucoup succombent, aussi, dès les premièresheures,le cœur, les poumons étant atteints.
Nous distinguerons les plaies pariétales non pénétrantes, les plaies pénétrantes simples, les plaies compliquées de lésions des poumons, des gros vaisseaux.
Parmi celles-ci, on note des blessures des parties molles seulement, des blessures des os et des cartilages.
A. Blessures de la clavicule. — Cet os est considéré comme un os long, au point de vue des traumatismes, et ses lésions sont assez fréquentes : Otis, 527 cas (Sécession); Chenu, 103 cas (Crimée). Sur le corps, on observe toutes les lésions qui se voient sur un corps diaphysaire : fractures obliques, transversales, gouttières avec fissures, perforations avec fissures en X.
Cet os étant très compacl , les traits de fissures sont fort peu étendus, les esquilles libres très petites ; on n'a pas à s'occuper de leur extraction.
Traitement. — Immobilisation, bandage de corps, coussinet dans l'aisselle.
Complications. — Perforation du cul-de-sac supérieur ; blessure des vaisseaux sous-claviculaires.
Les lésions des extrémités interne et externe sont des lésions épiphvsaires ; celles de l'extrémité interne sont graves à cause de la complication des lésions vasculaires. Au Tonkin, 13 blessures de la clavicule par projectiles, 3 fois lésion concomitante du thorax.
B. Blessures de l'omoplate. — Très fréquentes,
qu'elles soient isolées ou compliquées d'ouverture du thorax. Isolées (1443 cas, Otis ; 106, Chenu, Crimée); Hœffler, 66 sur 2355 fractures par coup de feu ; Chauvel, 2 sur 300 blessés. Au Tonkin, 24 blessures de l'omoplate; 6 fois lésion concomitante du thorax. On y retrouve les lésions des os plats. La perforation dans le sens antéro-postérieur est nette, circulaire; sur les bords, on note des échancrures ou fissures.
Lorsque l'omoplate est frappée dans le sens transversal, on observe des échancrures comprenant toute l'épaisseur de l'os ; il y a abrasion. D'où : 1° fractures avec solution de continuité ; 2° fractures sans solution de continuité.
Dans les coups de feu antéro-postérieurs, l'omoplate n'est atteinte qu'après que la poitrine a été traversée ; dans les coups de feu postéro-antérieurs, la poitrine l'est aussi. Mais, dans les coups de feu latéraux, obliques de dehors en dedans, de dedans en dehors ou de haut en bas, l'omoplate esl intéressée isolément.
Traitement. — Dans le premier cas, simple bandage de corps; dans le second, bandage de corps et fixation du membre au corps.
Complications. — Hémorragies provenant des vaisseaux du cercle artériel de l'omoplate: artère scapulaire supérieure, scapulaire inférieure, scapulaire postérieure. Les deux dernières nécessitent la ligature directe dans la plaie.
Corps étrangers. — Lorsque la balle a pénétré d'avant en arrière, sa présence a peu d'importance par rapport à la lésion de la poitrine ; le chirurgien doit s'en préoccuper surtout, dans les cas où elle a pénétré d'arrière en avant, ou transversalement. Douleurs vives pendant les mouvements de cet os. Superficiels, ces projectiles sont facilement enlevés;
sous l'omoplate, on ne les extrait qu'après avoir fait à l'os une brèche plus ou moins large.
C. Blessures du sternum. — Os spongieux, présentant les traumatismes ordinaires des os épiphysaires. Le périoste est incisé linéairement, les traumatismes ne sont donc pas graves. Ces blessures tirent leur sévérité de leurs complications et de celles des viscères. — Assez rares d'ailleurs ; S sur 56 retraités à la suite de coups de feu de la poitrine (Chenu) ; 51 sur 20607 plaies Ihoraciques (Otis).
D. Blessures des côtes et cartilages. — Ce sont des os longs. Les traumatismes de guerre y font: des perforations avec fissures, des échancrures avec fissures, des échancrures simples et sans fissures.
Sur les cartilages, ce sont les mômes lésions. Proportion des fractures : 1 sur 5 (1870, Rapport allemand), 1 sur 20 plaies de poitrine (Otis, Sécession), soit 446 cas.
Une vitesse grande ou moyenne est nécessaire pour produire ces lésions, car, avec une vitesse faible, la côte se déplace, soit en haut, soit en bas.
Dans les espaces intercostaux, les blessures qu'on note, sont : sur la peau, perte de substance à î'emporte-pièce, peu étendue dans le tissu cellulaire; perte de substance un peu plus étendue dans les muscles superficiels (grand dorsal, grand pectoral). Mais, dans les muscles intercostaux, il y a de simples incisures linéaires, dispositions favorables à la guérison. Les esquilles sont tout à fait petites, et l'on ne doit pas songer à une intervention directe.
Plaies de contour. — Est-il possible qu'une balle frappant sur une côte, la contourne pour aller se loger sous la peau ou sortir dans le dos, sans pénétrer dans la poitrine?— Opinion classique, jusqu'à ce jour. — A. Guinard l'a combattue par ses expériences; tout au plus admet-il cette lésion « bizarre et probléma-
tique », en temps de guerre, quand une balle morte vient épuiser sa force de projection sur une côte. Il a voulu détruire cette <« légende », et s'est servi d'un revolver, calibre de 7 millimètres, tirant à bout portant (à 0m,01 et 0m,02), avec des incidences variées, sur un cadavre assujetti dans la position verticale (1). Dans ces conditions, il a constaté que la balle suivait le plus court chemin, soit qu'elle formât un séton, soit qu'elle pénétrât plus ou moins profondément, suivant l'inclinaison de l'arme. Le trajet circulaire du projectile, par réflexion sur les arcs costaux, « est une illusion tenant à ce qu'on ne se rend pas un compte exact, chez certains sujets, de l'épaisseur et de la résistance de la peau doublée de la graisse et de ses muscles ». — Ces projectiles suivraient toujours un trajet rectiligne.
Augmentent de fréquence et diminuent de gravité avec les armes perfectionnées, les projectiles plus petits, moins déformables et plus rapides.
Leur gravité, jusqu'ici, a été caractérisée par le nombre des tués sur le champ de bataille : 1 /3 de la totalité (Lidell, Lœffler), la moitié (Koch). Et parmi les blessés recueillis, mortalité de GO à 65 p. 100. — Au total, 50 p. 100 de plaies pénétrantes, contre 50 p. 100 de plaies non pénétrantes.
Les projectiles de guerre peuvent : ouvrir simplement la cage thoracique; léser le contenu des plèvres et des médiastins; provoquer des fractures du sternum et des côtes, des lésions des vaisseaux pariétaux; l'hémo ou le pneumothorax, l'emphysème traumalique, la hernie du poumon, le séjour de corps
(1) Guinard, Union médicale, 1896, p. 145.
étrangers dans la plèvre, le poumon ou le médiastin, les blessures du diaphragme.
A. Blessures dks poumons. — 1. Perforation. — Sur le cadavre, on est frappé de l'étroitesse de ces blessures ; le traumatisme est presque invisible, les lèvres sont affaissées, le diamètre est le plus souvent inférieur au diamètre de la balle, à moins que la vitesse ne soit très grande. Autour du trajet, suffusion sanguine. On rencontre aussi, parfois, des gouttières.
Ces blessures sont souvent compliquées par la présence de corps esquilleux ou de fragments de vêtements.
Signes. — Douleur pendant la respiration, anxiété, syncope, issue de l'air par la plaie, traumatopnée (1 fois sur7), issue de sangà l'extérieur (1 fois sur 15) ; hémoptysie; mais il faut, pour cela, que les plaies •du poumon soient centrales.
Signes de complications immédiates. — L'emphysème, l'hémothorax, le pneumothorax, l'hémopneumothorax.
Les plaies pulmonaires guérissent très facilement; en trois ou quatre jours le pronostic peut être sûrement porté.
Demosthen a observé une plaie pénétrante du thorax par coup de fusil d'ordonnance chez un soldat (suicide avorté). Le projectile, entré par le troisième espace intercostal gauche, à 3 travers de doigt du bord sternal, sortit à travers l'omoplate gauche, à 2 centimètres au-dessous de l'épine et à 3 centimètres du bord spinal : hémorragie abondante par le trou d'entrée, petit et à bords réguliers; trou de sortie grand comme une pièce de deux francs et à bords irréguliers et renversés en dehors. Dix jours après l'accident, sortie d'une esquille osseuse prove nant de l'omoplate fracturée par le trou postérieur — Il y eut, dans ce cas, absence d'hémoplysie, coin-
cidant avec la présence d'un épanchement sanguin intrathoracique. — Peut-être n'y eut-il qu'une plaie pulmonaire en séton, car le crachement peut manquer quand le séton pulmonaire est superficiel, ou que, central, ses parois très contuses ne présentent pas d'orifices bronchiques béants.
Schaumont a rapporté un cas intéressant de coup de feu par revolver d'ordonnance, tiré à bout portant dans le côté gauche de la poitrine, avec emphysème sous-culané, hémoptysie abondante, dypsnée, submatité, râles sous-crépitants, etc.
En vingt-deux jours, le blessé fut guéri, malgré près de huit jours de pérégrinations à mulet, et le projectile resta dans la poitrine sans occasionner d'accidents ultérieurs (1).
Traitement. — Assurer l'antisepsie de la plaie; immobiliser le thorax, pour atténuer la douleur, avec un bandage de corps serré.
2. Emphysème. — Ordinaire dans les plaies par armespiquante?, et tranchantes, il se constate plus rarement à la suite des plaies par armes à feu. Ni fréquent comme le voulait Larrey, ni exceptionnel : 4 sur 200 plaies pénétrantes de poitrine (Neudfirfer); 38 cas sur 8 715 plaies pénétrantes (Otis) ; 7 fois sur 31 (Fraser), 7 ibis sur 23 (Monat).
Lorsqu'il est étendu, l'emphysème peut produire un gonllement considérable d'une partie ou de la totalité du corps (Delorme). Dans les cas d'emphysème généralisé, les blessés représentent des masses énormes, tendues, ballonnées, crépitantes, qu'on a comparées à des animaux de boucherie insufflés pour faciliter leur dépècement. Son étendue est surtout en rapport avec l'obliquité de la plaie pariétale, sa perméabilité, les efforts que fait le blessé, l'éten-
(1) Scliaumout. Arch. de m<:d. mi'it., 1S83.
due de la plaie pulmonaire, son- oblitération ou sa béance, la blessure d'une grosse bronche, etc.
L'emphysème modéré est un accident sans importunée: généralisé, il est très grave.
3. Hémothorax. — Constitue une des plus sévères complications des plaies de poitrine. Ces épanchements sanguins intrathoraciques, qui ne déterminent pas la mort immédiate, sont causés par la blessure du poumon, quand les vaisseaux de la paroi n'ont pas été ouverts (vaisseaux qui accompagnent les bronches de deuxième et de troisième ordre (Nélalon). Rares, ils se compliquent habituellement d'un pneumothorax partiel ou total. — Rapides et considérables, ils produisent la mort immédiate ; lents et progressifs, ils peuvent guérir.
Signes. — Pâleur, extrémités froides, pouls pet^t, syncope, gêne respiratoire progressive, dyspnée, orthopnée, moitié correspondante du thorax élargie, matité absolue à la partie déclive, sonorité normale ou exagérée au-dessus; bruit skodique sous la clavicule, souffle, égophonie. Du quatrième au sixième jour, fièvre, oppression, anxiété (transformation septique), ou phénomènes réactionnels modérés. Résorption rapide épanchement peu abondant); très lente et incomplète (épanchement abondant).
4. Pneumothorax. Hémopneumothorax. — Cette complication, autrefois rare, le sera encore plus, grâce à Pétroitesse des orifices et des trajets pariéto-pulmonaires des projectiles actuels. — Poitrine dilatée, immobilisée, percussion éclatante, bruit de succussion hippocratique, dyspnée intense, sonorité tympanique, souffle amphorique, sifflement de l'air aspiré, traumatopnée.
Le plus souvent, il y a un épanchement sanguin primitif. Pronostic très grave.
Traitement. — S'opposer à l'entrée de Pair dans la
Coustan. — Chir. de guerre. lo
cavité pleurale ; évacuer l'air épanché, en cas de menace de suffocation.
o. Hémorragie. — Peut être fournie par l'artère mammaire interne, Vintercostale ou les vaisseaux du hile du poumon. Elle peut aussi avoir sa source dans les vaisseaux de la paroi. — Si le trajet correspond exactement à celui de la mammaire, de l'intercostale, les signes fournis par la syncope, par l'anémie traumatique ne peuvent suffire à guider. On fait alors le débridement, pour constater la lésion de visu.
Traitement. — Laisser la plaie ouverte, les parois du parenchyme se rétractent et viennent s'accoler.
Introduire de l'air par insufflation, pour arriver à la rétraction pulmonaire.
Occlusion pure et simple de la poitrine. Ce dernier procédé expose à des hémorragies internes considérables.
Digitale, ergotine, perchlorure de fer, compresses froides, irrigations d'eau glacée.
Résection de la paroi : engager dans la plaie à découvert une compresse de gaze iodoformée.
