A. CONTCSIÔNS ET BLESSURES DES PAROIS ABDOMINALE

— Ces blessures, que Kôrte (!) appelle coups de feu simples des parties molles, furent au nombre

(1) Korte, Pronostic et traitement en chirurgie de guerre des coups de feu de l'abdomen {Berl. klin. Woch., 1890). analysé par Hassler (Arch. de méd.rnilit., 1*90).

de 4 821 pendant la guerre de Sécession, ainsi réparties :

Nature de la blessure.

Morts.

Réformés.

service.

lneonuus.

Car sabre et baïon-

nette

IS

Par autres armes

piquantes et cou-

pantes

Lacérations et plaies

contuses légères.

Lacérations et plaies

contuses graves.

Cl. 7

Coups de feu des

parties molles.. .

Contusions par

coups de feu. . .

Total

C'est à la péritonite secondaire qu'il faut rapporter le plus grand nombre des décès.

Complications les plus fréquentes: hémorragie, corps étrangers, gangrène, éventration consécutive et désordres nerveux.

En 4870, la mortalité des coups de feu simples des parties molles (armée allemande), s'éleva à 2 p. 100, et fut causée par l'infection des plaies et d'autres complications (?).

Les coups de feu en contour furent extrêmement rares, grâce à la puissance de pénétration des projectiles modernes : 1 cas; le projectile dévia sur une médaille religieuse et contourna complètement l'abdomen. Tangentiels ou produisant de simples sétons, ces coups de feu peuvent provoquer des péritonites par propagation [Sanitàts Bericht). Des hernies nécessitant le port de bandages peuvent aussi survenir à la suite de ces blessures.

Ces plaies sont produites assez souvent par armes Hanches, surtout parla baïonnette; elles représentent

alors la l'orme de l'arme, et sont de dimensions plus étroites qu'elle.

On observe des douleurs en ceinture, des hémorragies, des phlegmons diffus, s'il y a infection, des nausées, des vomissements comme dans les plaies pénétrantes.

B. LÉSIONS VISCÉRALES SANS PLAIE EXTÉRIEURE. 7— Peu

fréquentes, la mort en est assez habituellement la conséquence.

Non

Mortalité

Ruptures. Cas.

Voie. Rate. Reins.

Intestins.

spéi 1 1 ■

Guéris.

Morts.

Far coups

de l'eu. . . 41

Par autres

violences, il

Total... 52

C. Plaies pénétrantes. — Ici, on distingue : a) Plaies pénétrantes simples. — Très rares, i sur 33 ■Reclus, Otis), dans lesquelles les organes intérieurs ne sont pas lésés; 33 sur 1600 (Sanitâts Bericht), avec une mortalité de 33 p. 100; 4 cas (Mac Gurie), 5 cas • Beck), b (Korte), sur 64 observations de laparotomie pour des coups de l'eu de l'abdomen, où le chirurgien intervint pour hémorragie, exsudât péritonilique (?), morceau de bourre.

La simple ouverture de la paroi peut être produite parles armes blanches et les projectiles ; ces derniers peuvent pénétrer ou abraser toute l'épaisseur de la paroi abdominale.

Henko démontra expérimentalement qu'une barre de fer de 16 millimètres de diamètre peut traverser l'abdomen sans blesser aucun organe. Une fois sur 37, un projectile peut suivre le même trajet sans causer plus de dégâts. — De toute façon, il faut être réservé sur le diagnostic de plaie pénétrante simple, ear des lésions profondes peuvent évoluer sans symptômes vers la guérison, ou brusquement manifester

leur existence, après une période de calme plus ou moins longue.

Nous avons rapporté (p. 20) des exemples de guérison inattendue de plaies pénétrantes avec la baïonnette Lebel. Ajoutons-y une plaie pénétrante de l'abdomen par sabre-baïonnette (suicide); il y eut collapsus, issue de gaz intestinaux par la plaie, sang dans les déjections, hématurie, guérison (1).

Challan, Lambert ont signalé aussi desguérisons de plaie pénétrante de l'abdomen par coup de couteau avec hernie énorme des anses intestinales et de l'épiploon, suivies de guérison (2). C'est encore une plaie pénétrante par instrument tranchant, hernie de l'intestin grêle, plaie de l'intestin. Entérorraphie, guérison en quatorze jours, malgré l'indocilité de la malade (3).

Traitement. — Repos absolu, immobilisation du tube digestif par la diète et l'opium, en prévision de désordres internes possibles. Envelopper le ventre d'ouate pour augmenter la pression intra-abdominale et oblitérer les petits vaisseaux déchirés; injections de morphine pour paralyser les tuniques intestinales et arrêter la progression des matières.

S'il y a complication (soit hémorragie, soit hernie des viscères), lier le vaisseau blessé avant de fermer la plaie ; lier le pédicule de la hernie (épiploon, intestin grêle, rarement estomac et côlon), sectionner la masse altérée, réduire et suturer la plaie abdominale. Abandonnée à elle-même, la hernie se flétrit, se sphacèle, tombe en partie, et le pédicule finit par rentrer, quelquefois après un laps de temps assez long (47 jours, Larrey).

b) Plaies pénétrantes avec lésions des viscères. — Sont

(1) Cartier, Arch. de mêd. milit., 1838.

(2) Challan, Lambert, Arch* de méd. milit.. 1&78.

(3) Méjasson, Arch. de méd, milit.. 1889.

les plaies habituelles de cette région. Elles peuvent intéresser les reins, le foie, la rate, la. vessie, l'intestin.

Le rôle physiologique des divers organes contenus dans l'abdomen, leur richesse en vaisseaux sanguins et en nerfs, le contenu éminemment septique du tube digestif, entinla puissante capacité de résorption du péritoine rendent extrêmement dangereux les coups de feu de l'abdomen compliqués de lésions viscérales.

Mortalité générale 87,2 p. 100. Donc, gravité extrême des plaies pénétrantes ou perforantes de l'abdomen. Celles du foie et des reins sont moins graves que celles de la rate et des intestins.

Morta- In- lité Blessures. Cas. Morts. Guéris, connus, p. 100.

Sans lésion } r» .. . . . . ,„ , „

. . . ( Ponctions et incisions. 13 4 9 » 30,/

viscérale t Coups de fcu ,,, - 12 „ 36 8

connue. ) r

/ Ponctions et incisions, li 12 2 » 85.7

\ Estomac 7'." 60 19 » 75,0

Ave? lésion ' Intestins 053 484 118 51 80,3

viscérale i Foie 173 108 62 3 <■ :. .

connue, i V Rate 29 27 2 » 93,1

/ p ) Pancréas.. . 5 4 1 » 80

,"ps Reins 7 S 51 20 1 06. *

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vaisse aux.

épiploonet

mésentère. 54 47 7 » 87

Capsule surrénale... I l » » 100 Avec lésion

vl-r'V'1" (conpsdefeu 2599 8226 180 ■«

indetermi- ■

née.

Total 3717 3031 444 242 87,2

Les guérisons, dans ces cas, comprennent 3 groupes de faits : 1° perforations du gros intestin dans des parties non recouvertes par le péritoine ^le plus

nombreux) ; 2° lésions des viscères solides ou membraneux avec épanchement de leur contenu dans la cavité péritonéale (rares) ; 3° pénétrations ou perforations non douteuses de la cavité péritonéale sans lésion viscérale, ou, ce qui serait plus juste, avec lésion viscérale (très petit groupe) (1).

Dans la guerre de 1870, on traita 1 600 coups de feu pénétrants compliqués; 69 p. 100 des blessés moururent, et 608 de ceux-ci pendant les trois premiers jours.

D. Blessures du foie. — Les déplacements de cet organe, dus à la respiration, sont peu étendus; ses blessures sont généralement compliquées de blessures de la poitrine.

Les balles font des gouttières, des sillons, de dimensions égales à celles du projectile, ou un peu plus grandes, à fond irrégulier. Les esquilles des côtes aggravent la blessure.

Plaie régulièrement circulaire, capsule un peu décollée; orifice circulaire, triangulaire ou quadrangulaire. Si la vitesse est grande, on peut presque introduire le pouce ; il peut même y avoir des éclatements de l'organe et de la capsule.

Symptômes. — Douleur locale, nausées, vomissements, fièvre; issue de la bile, ictère; rapport de la plaie extérieure avec la région du foie. La douleur avec irradiations dans l'épaule droite est pafhognomonique.

Pour que la bile sorte, il faut que la plaie intéresse les canaux biliaires. L'ictère est une complication exceptionnelle.

Le pronostic est moins sérieux qu'on ne le croyait autrefois. L'issue de la bile dans le péritoine n'est pas

(1) Histoire de la guerre de la Sécession, anal. [>ar Chauve] (Becuei des mém. <l<> méd. milit., 1878).

unecomplieation fatalementmortelle ; unebilenon infectée est relativement tolérée. Lediard, Jackson, etc., ont vu guérir des perforations du foie par coup de feu. L'hémorragie est aussi une complication grave.

Traitement. — Aller à la recherche de la plaie. Les corps étrangers ne. seront recherchés dans la profondeur du foie que s'ils sont à faible distance.

Un capitaine, une hache à la main, bute et tombe ; la lame pénètre dans le côté droit, sectionne la 8e côte, et fait dans le foie une plaie de 3 pouces 1 /2 de longueur et de 3/4 de pouce de profondeur. Hémorragie abondante. Arrêt par 3 sutures fines. Plaie fermée avec un fil de soie, drainage capillaire, gaze phéniquée. Sutures enlevées le 8e jour (1).

E. Blessures de la rate. — Les lésions de la rate, éminemment vasculaire, sont presque toujours mortelles; elles sont rarement observées.

Signes. — Douleurs irradiées dans l'épaule gauche, hémorragie abondante, rapport des plaies extérieures avec la région occupée par la rate. Frappée par une balle de grande vitesse ou d'assez grande vitesse, la rate présente des orifices énormes, admettant 2 et même 3 doigts; on a alors des éclatements. Si la vitesse est faible, les orifices sont circulaires, ovalaires, mais admettent encore le petit doigt.

Traitement. — Pansement antiseptique. Rarement on est obligé de faire l'ablation de la rate ou d'une partie de l'organe (splénectomie) ; il faut qu'il soit réduit en fragments.

F. Blessures des reins. — Rarement atteints isolément, surtout si la balle arrive d'avant en arrière; leur parenchyme étant très dense, les dégâts sont limités. Lésions circonscrites, si la balle est de vitesse

(!) Perfect. New-York med. Journal, 1888.

268 BLESSLRES DES REGIONS.

faible on moyenne; dilacération, si elle est grande. Sur 78 blessés américains, par balles, les viscères voisins étaient atteints 33 fois avec le rein. On observe le plus souvent des blessures postéro-latérales de l'organe par armes blanches et armes à feu.

Signes. — Issue d'urine par la plaie, hématurie, consécutivement infiltration d'urine.

Pour qu'il y ait issue de l'urine, il fau t que la plaie soit assez large, que la blessure occupe le siège bien précis des calices et du bassinet. Mais l'urine est souvent mélangée de sang, ce qui rend le diagnostic difficile.

L'hématurie est un signe de grande valeur; elbne s'observe que dans les blessures centrales (1 fois sur 35 seulement dans les blessures périphériques).

Le rapport des plaies externes avec la région occupée par le rein est une bonne indication.

Pronostic, très sévère, surtout en raison des lésions concomitantes du côté de l'abdomen.

L'hémorragie, l'infiltration d'urine sont des complications graves. La première nécessite l'ablation du rein, d'après certains chirurgiens; d'autres pensent que la néphrectomie n'est applicable que si le rein est absolument désorganisé, et perdu fonctionnellement. Mieux vaut le débridement jusqu'au rein; engager dans la plaie de l'organe un tampon de gaze iodoformée; encore faut-il que l'hémorragie soit abondante.

L'infiltration d'urine amène Y abcès périnèphrétique ; de même étiologieque la péritonite, elle s'annonce du sixième au dixième jour (douleurs vives, fièvre, tuméfaction lombaire).

Traitement. — Incision à la partie postérieure, largement faite. Les foyers purulents auxquels l'infiltration donne naissance seront traités par des incisions étendues, suivies d'injections appropriées.

La rétention d'urine sera combattue par l'introduction d'une sonde dure jusque dans la vessie, de façon h fragmenter les caillots sanguins intravésicaux (sonde à béquille). Cathélérismes répétés, sonde à demeure.

G. Blessures de l'estomac; — Organe très variable dans ses dimensions et sa position, suivant qu'il est en état de vacuité ou de réplétion. On n'a que des renseignements rares sur ses lésions par coups de feu : 79 cas, 10 guérisons (Otis); sur 16 cas, 4 guérisons (1870, Allemands).

Cette mortalité (75 cas totaux et 75 p. 100) est beaucoup plus élevée que celle des blessures de l'estomac par armes blanches.

1° Contusions. — Rarement observées. Légères hémorragies dans les différentes couches. Dans les cas graves, péritonite lorsque la rupture de l'estomac, la déchirure de ses vaisseaux sont suivies de l'issue immédiate dansle péritoine du sang, du sucgastrique, des débris alimentaires.

Causes. — Contact sans perforation de l'abdomen par le projectile, contact dans l'épaisseur des parois abdominales, contact direct en traversant la cavité abdominale. Alors, plaie de l'estomac.

2° Plaies de V estomac. — Les organes voisins sont simultanément touchés dans ce cas. Large déchirure par abrasion, ou deux orifices par perforation.

Signes. — Le shock domine la scène ; douleur très aigu^, sans rémission, irradiant tout autour du tronc et aux membres; situation de la plaie; nausées, vomissements, hoquet ; hématémèse, dans certains cas (une fois sur 15, par armes à feu, Sécession). On a vu la balle rejetée par la bouche. Ecoulement par la plaie du contenu stomacal à réaction acide (pathognomonique); ne se voit que dans les larges ouvertures de cet organe. Quelquefois, hernie d'un lambeau de la paroi stomacale.

Parfois, épancheraient dans le péritoine du contenu stomacal à la suite des efforts de vomissement, et du sang du cercle artériel de l'estomac, alors ouvert. Dans ce cas, péritonite.

Ces plaies peuvent guérir sans intervention, quand il y a adhérence de la plaie au péritoine pariétal ou à un autre organe (dan s ce cas, estomac vide, Poncel, Klebs, Socin, Fischer).

Quand il y a fistule stomacale, mort par inanition en une, sept, douze semaines (Otis).

Traitement. — Élargissement de la plaie, exploration des viscères sous-jacents, et, la lésion constatée, laparotomie immédiate (Thomassin, Méhée, Dufouart, Baudens, Legouest, Chauvel et Nimier). — Intervention immédiate à l'ambulance repoussée par Delorme, Chavasse (mauvaise installation pour le blessé, le personnel, le matériel). — Le principe est de ne pas attendre la réaction péritonéale.

Laparotomie sus-ombilicale (estomac, foie, pancréas). — Occlusion avec sutures de Lembert (soie bien aseptique). — Moyens médicaux adjuvants, immobilisation absolue, enveloppement ouaté, injections de morphine, opium à haute dose, diète sévère.

Deschamps (1) a relaté une observation de plaie de l'estomac par revolver (calibre 7). État très alarmant, abstention chirurgicale; crachats, selles sanguinolentes, symptômes cardiaques et pulmonaires bénins. Le cinquième jour, sortie de l'hôpital malgré le refus du médecin. Le septième jour, retour à l'hôpital, après de fortes libations : péritonite, mort, dix jours après la tentative de suicide.

11 y avait perforation de Vextrémité inférieure du péricarde, du diaphragme, des faces antéro-supéricure et postérieure de l'estomac, encore du diaphragme,

(1) De^champs, Revue <!<■ chirurgie, 1 8 s ; .

puis, du bord inférieur du poumon gauche. — Les perforations du diaphragme et de l'estomac étaient réunies par des adhérences en partie rompues. Si le blessé avait conservé le repos, et évité les excès de boissons qui amenèrentla rupture des adhérences de lestomac et la péritonite suraigu^, il aurait guéri, malgré la blessure grave et étendue de l'estomac 3 centim. pour une des plaies .

H. Blessures de l'intestin. — 1° Contusion. — Accident rare ou rarement reconnu (5 cas, Sécession ; 8 cas, Chavasse).

2° Plaies de l'intestin. — Leur gravité dérive de leurs dimensions et de leur nombre.

Avec les armes blanches , s'il y a piqûre, il se fait un simple écartement des fibres musculaires, qui, par leur contraction, ferment l'orifice. S'il y a solution de continuité plus étendue, la tunique muqueuse fait hernie, et la boutonnière musculaire se contracte autour de ce petit bouchon. Si l'intestin est coupé en totalité, les bords sont encore renversés par la contraction des fibres longitudinales, et, pendant une demi-heure la contraction de la tunique musculaire suffit pour en oblitérer la lumière (Chauvel et Nimier).

Quant aux blessures par balles, Parkes n'a jamais observé cette oblitération de la plaie par un bouchon de la muqueuse. Pour lui, la balle lacère, déchire les parties qu'elle perfore et paralyse probablement les fibres musculaires.

Chauvel et Nimier, dans leurs expériences avec le projectile Lebel sur le cadavre, ont vu tantôt des ouvertures béantes de 5 à 6 millimètres de diamètre, tantôt de simples fentes à bords accolés. Rarement le projectile ne fait qu'une ouverture ; l'anse intestinale est, d'ordinaire, perforée en deux points, quelquefois 10, 12, répartis sur o anses. Woelfler (de Prague) a guéri une plaie pénétrante de l'abdomen

avec 17 plaies de l'intestin grêle, chez une femme (balle de revolver, 1897).

Quand le blessé survit, l'inondation du sang a été prévenue par le bouchon muqueux ou par des adhérences précoces que l'anse blessée contracte avec le péritoine pariétal, ou, de préférence, avec les anses voisines, et, grâce à la contraction de l'intestin, les matières fécales peuvent passer au niveau d'un orifice béant de quelques millimètres, sans fuser dans le péritoine (Reclus). Si le malade est à jeun, les circonstances sont encore plus favorables.

Mortalité de ces coups de feu, 80 p. 100.

Signes. — Phénomènes habituels de shock, trajet suivi (présomptions) ; issue à l'extérieur du contenu intestinal : 21 fois relatée sur 39 (guerre de 1870) ; 14 fois il y eut plaie du petit intestin, 42 fois, presque exclusivement du gros intestin.

L'odeur sulfhydrique des gaz, la teinte brune des matières qui sortent ont une réelle valeur diagnostique. La sortie de l'écoulement eut lieu, dans les 42 cas d'Otis, 35 fois les deux premiers jours. Parfois, sortie de la balle par l'anus.

Ajoutons encore les signes de l'épanchement gastrointestinal, de l'inondation de la séreuse : tympanisme immédiat général, intéressant l'hypocondre droit.

Accidents d'infection produits par l'épanchement; péritonite traumatique et septicémie pêritonéale.

Pouls rapide (140 à 160), T = 36°,5 ; 37°; 37°, 5, sautant à 40°, 41 °, la veille ou le jour de la mort, qui arrive du (3e au 12e jour, rarement avant le 0e (Verchère).

Ce n'est pas la péritonite, mais la septicémie pêritonéale; l'agent infectieux a pénétré dans le sang, grâce à la puissance de résorption du péritoine ; il a infecté l'économie, sans agir comme irritant inflammatoire local.

Quand, à ces phénomènes, se joignent les signes de

PLAIES PÉNÉTRANTES (ABDOMEN). 27!i

la réaction locale: faciès abdominal, grippé, anxieux, douleur excessive, spontanée à la pression, T = 40°,4 ; pouls petit, serré, à 120 ou 130; ballonnement du ventre, vomissements, hoquet, puis abaissement de température, pouls petit, imperceptible, mort en 36 ou 48 heures; c'est la péritonite purulente diffuse.

Traitement. — Prévenir V infection du péritoine, la combattre si elle existe, s'opposer à la résorption de Vagent infectieux.

Toute plaie pénétrante de V abdomen par coup de feu de petit .calibre, arec lésion intestinale, vasculaire ou viscérale probable, exige l'élargissement de la plaie, l'exploration des viscères sous- jacent s, et, s'il y a lésions constatées, nécessite la laparotomie immédiate (Ghauvel et Nimier).

Agir immédiatement; lorsque la péritonite est généralisée, il est trop tard (38 sur 72 blessés meurent dans les 24 heures, Tonkin). On confirmera d'abord le diagnostic par l'exploration à la sonde molle, le débridement du trajet, l'incision poussée jusqu'au péritoine. Laparotomie médiane, qui rend possible l'examen méthodique de l'intestin d'une extrémité à l'autre. Enlever les corps étrangers, projectiles, débris de vêtements, les matières échappées du tube digestif, sang, bile, urine. Toilette complète du péritoine. Suture de Lembert, comme occlusion. Résection des anses lésées, au besoin. Moyens médicaux adjuvants déjà énumérés.

Quant aux plaies par armes blanches, le traitement sera semblable dans ses grandes lignes à celui des coups de feu (Ghauvel et Nimier).

Pour la contusion, expectation jusqu'à ce qu'un abcès stercoral réclame la laparotomie avec entérotomie secondaire. Lorsqu'il y aguérison avec fistule, intervention rarement légitimée ou nécessaire (9 fistules persistantes sur 59 cas, Otis).

A côté dos interventionnistes, il y a les non-interventionnistes à outrance ; enfin ceux qui n'admettent l'opération que dans des conditions spéciales (Delorme).

D'ailleurs, l'intervention, jusqu'ici, n'a pas donné plus de succès que l'abstention (1).

L'hémorragie est une des principales complications; quand un gros vaisseau est lésé, la mort est très rapide. Cependant, il y eut sursis de plusieurs jours dans un cas de perforation de l'aorte abdominale par balle de 7 millimètres (Bindenmann).

Le shock est généralement très intense.

Le Sanitàts Bericht rapporte 26 cas de guérison de coups de feu de l'intestin; 10 de l'intestin grêle et 7 du gros intestin.

Senn a recommandé l'insufflation d'hydrogène par l'anus, pour établir un diagnostic par l'issue de bulles de gaz au niveau de la perforation.

En définitive, laplupart des médecins d'armée sont très pessimistes, en ce qui concerne ces blessures; parmi eux : Bell, Guthrie, Stromeyer, Neudorfer. « Après la bataille, dit Bell, le nombre des blessés à l'abdomen est à peu près aussi grand que celui des autres blessés, la surface de l'abdomen étant presque aussi considérable que celle des autres régions du corps; mais quelques jours après, on ne trouve plus ou presque plus de ces malheureux dans les hôpitaux. » Pirogoff perdit tous ses blessés ; en Amérique, la suture de l'intestin ne réussit qu'une fois; en 1870-71 , une fois pratiquée, un insuccès (Allemands).

La chirurgie abdominale, en temps de paix, est plus intéressante, car le péritoine est très tolérant, si on évite l'infection. Or, comment éviter l'infection, com-

(1) Lire à ce sujet : Cou'tan, Traitement <ies contusions de Vabdomen et ruptures de l'intestin par coup d<- pied 'le chevat, in Aidemémoire de chirurgie militaire, p. 232.

ment épargneras mouvements aux blessés, du champ de bataille au poste de secours, aux ambulances? Il est trop tard pour opérer 24 heures après, avant que le blessé soit en lieu sur, calme et bien approvisionné. Le mémoire de Kurte, qui rapporte 64 laparotomies faites pour des coups de feu pénétrants de l'abdomen, avec 22 guérisons, est à consulter en entier.

Coley, sur 165 cas traités par la laparotomie (I), a signalé 54 guérisons et 111 morts (67,2 p. 100). Sur 81 blessures du petit intestin, 25 guérirent : 24 de l'estomac, 3 guérisons; 36 du côlon, 12 guérisons; 19 du foie, 8 guérisons; 11 du rein, 1 guérison. Sur 81 blessures du petit intestin, on constata 439 perforations ; 9 fois seulement on ne trouva pas toutes les perforations, sur 165 laparatomies faites.

Pour Coley, les signes de péritonite au début, ou en évolution, ne contre-indiquent pas l'intervention.

Au Tonkin, Nimier a relevé 119 plaies de l'abdomen: 47 regardées comme non pénétrantes, 72 dites pénétrantes. Aucune des premières n'est signalée comme ayant été suivie de mort, 18 des autres auraient guéri, contre 50 mortelles; mortalité : 75 p. 100. Et, comme de 81 laparotomies pratiquées dans le milieu civil pour coups de feu de l'abdomen, réunies par Nimier, il ressort un pourcentage de 62 p. 100 guérisons, ce chirurgien accepte ia règle théorique d'intervention même en campagne, posée parChauvel, et rapportée ci-dessus. Toutefois, il n'est pas aussi catégorique que Chauvel. Reste à savoir si, dans la pratique, cette règle sera toujours possible. « (Juelque faible que soit la somme de succès que peut actuellement faire espérer la laparotomie, nous

(1) \Y. D. Coley. Le traitement des plaies pénétrantes de l'abdomen par coup de feu (The Amer. Journ. of the med. se, 1891).

serions néanmoins disposé, en principe, à lui accorder la préférence, parce que nous sommes convaincu que la technique opératoire n'a pas encore atteint le degré de perfection désirable, qu'elle l'atteindra, sans doute, sous peu, et que, grâce à une intervention plus rapidement conduite, on pourra atténuer la gravité du shock post-opératoire. Mais si, en principe et d'une façon générale, nous nous montrions partisan de l'opération, dans la pratique commune de la chirurgie de guerre nous n'y aurions recours que d'une façon exceptionnelle, bien loin de penser avec Chauvel que la laparotomie doit constituer une de nos opérations d'urgence, et que la chirurgie abdominale est, depuis la pratique de l'antisepsie, appelée à remplacer dans les ambulances de première ligne, les interventions regardées jusqu'ici comme usuelles et urgentes. »

Pour Delorme, deux complications légitiment l'intervention : Vhémorragie, la péritonite, à moins que la situation du blessé ne soit désespérée. « Pour nous résumer, dit-il, nous pratiquerions la laparotomie dans les cas de plaies étroites présentées par un blessé frappé à distance mo}renne ou éloignée, et dont le shock ne serait pas très alarmant. »

Reclus conseille la laparotomie dans les plaies pénétrantes suivies d'issue immédiate de gaz, ce qui indique des plaies intestinales larges, et fait présumer un épanchemenl de matières stercoralcs abondant; enfin, dans le cas de péritonite.

Corps étrangers. — La recherche du projectile et des corps étrangers entraînés constitue l'un des temps de la toilette péritonéale indispensable dans toute laparotomie par coup de feu de l'abdomen.

Pronostic général. — Étant donné le diagnostic anatomique très difficile de la lésion, le pronostic sera réservé. D'une façon générale, les armes blan-

ches et armes à feu civiles occasionnent des blessures moins graves que les armes à feu militaires. D'où, ces divergences d'opinion entre les partisans de l'expectation (nombreux médecins militaires), et les adeptes de la laparotomie exclusive (praticiens civils, en majorilé).

Les plaies de l'intestin grêle sont plus graves que celles de l'estomac et du gros intestin (infection péritonéale plus fréquente).

« Le pronostic sera-t-il amélioré par l'intervention chirurgicale hâtive? La logique permet de le croire, les données de l'expérience pour la pratique civile semblent aussi l'établir; il est vrai, toutefois, que les conditions difficiles de la chirurgie des ambulances peuvent singulièrement en modifier les résultats (1). » — Cette restriction méritait d'être signalée