ARTICLE V. — BLESSURES DU RACHIS ET DE LA MOELLE ÉP1NIÉRE

Sont assez rares à la guerre ; 643 cas (Sécession, Olis); 289 cas (Allemands, 1870-71). Mortalité: 7o,o p. 100 (Otis) ; 67,6 p. 100 (Allemands).

Région cervicale. Mortalité 70 p. 100 (Otis); 61,3 p. 100 (Allemands).

— dorsale... — 63,5 — — 70,9 — —

— lombaire. — 45,5 — — 71 — —

A. Lésions osseuses. — Les blessures du rachis portent sur les apophyses transverses, les apophyses épineuses (échancr lires, perforations, abrasions); sur les lames vertébrales (mêmes lésions compliquées de fissures) ; les corps des vertèbres (perforations limitées, sans fissures).

(1) Chauvel et Nimier, loc. cit., p. 463.

Coustan. — Chir. de guerre. 16

Ces lésions ne présentent aucun intérêt chirurgical mililaire. Lamb a vu guérir un coup de feu du rachis (région lombaire), avec séjour du projectile dans le canal rachidien. Mort 18 ans après.

Dans la région cervicale, les gros vaisseaux sont le plus souvent atteints, et l'hémorragie domine la lésion.

Les blessures des apophyses épineuses sont les plus fréquentes. L'incision, et l'ablation des esquilles constituent la seule intervention chirurgicale.

C'est la lésion de la moelle qui domine dans les sympl ornes de ces blessures.

La blessure du rachis se traduit par les signes variables de la fracture vertébrale; par exception, écoulement, par le trajet, du liquide céphalo-rachidien, lorsque le sac arachnoïdien a été ouvert. L'inllammation et la suppuration du foyer de la fracture aboutissent à la méningo-myélite suppurée, rapidement mortelle; quelquefois fusées purulentes, clapiers, mort par pyohémie.

B. Compression de la moelle . — Due à un épanchement de sang dans le canal rachidien. — Vive douleur, chute du blessé, intelligence intacte. Rachialgie intense au siège de l'hémorragie (Leyden); raideur de la colonne vertébrale, hyperesthésie, spasmes musculaires. Généralement, il y a paralysie et ânesthésie. — Apparition brusque avec maximum d'intensité en 0, 12, 24 heures.

Diminution d'abord, puis exacerbation due à la réaction inllammatoire. Sinon, amendement, disparition des troubles après 4 ou 0 semaines.

Lorqu'une esquille ou un corps étranger compriment la moelle, il y a co implication de contusion du tissu nerveux.

C Commotion de la mof.lle. — Rare à la suite des blessures par balles. Encore discutée et comme alîection distincte et comme lésion spéciale (Chau-

BLESSURES DU RACIIIS. 279

vel). Deux aspects cliniques : paralysie immédiate et complète des membres, troubles de l'intelligence, incontinence des matières, souvent perte de connaissance. Moins intense, elle se traduit par une paraplégie complète avec troubles vésicaux et rectaux.

En outre, parfois convulsions tétaniques, sanglots, hématurie intermittente. Pronostic réservé : redouter la mort immédiate par paralysie respiratoire, ou tardive par myélite, decubitus acutus, catarrhe vésical, etc.

Quand le traumatisme tourne bien, guérison très lente (quelques années, parfois), et il reste des paralysies incomplètes, des atrophies, des contractures variées.

D. Plaies contuses et contusions. — Sur les enveloppes de la moelle, les projectiles produisent des inrisures linéaires. Selon la violence, la moelle est légèrement ecchymosée au point blessé, ramollie, rose vineux, ou transformée en une pulpe rougeàtre complètement broyée, ou même sectionnée. Audessus et au-dessous du foyer contus, moelle enflammée, ainsi que les méninges qui sont injectées, épaissies, parfois recouvertes d'un enduit purulent.

Signes généraux. — Troubles de la molilité, de la sensibilité; troubles réilexes, nutritifs vaso-moteurs; troubles du côté du grand sympathique.

Signes locaux. — a. Région lombaire : Paralysie du membre inférieur, troubles du côté de la vessie et du rectum. Les phénomènes nerveux, tout d'abord, restent limités.

b. Région dorsale : Troubles de la motilité, de la sensibilité, delà nutrition plus étendus; respiration difficile, grâce à la présence du diaphragme, érections fréquentes, poussées congeslives de l'arbre respiratoire, cystites, congestions rénales.

c. Région du cou : Perte de connaissance, para-

lysie totale des membres, de la vessie et du rectum, ou paralysie moins générale avec rétablissement rapide des fonctions. Lorsque la moelle et ses méninges sont lésées au niveau des trois premières vertèbres, la mort peut résulter soit de la lésion même du bulbe, soit de l'asphyxie rapide que cause la paralysie du nerf phrénique. Lésion plus inférieure, alors symptômes liés à la suppression d'action de la partie détruite. Perte plus ou moins complète de la motilité et de la sensibilité des membres.

De plus, phénomènes que provoque l'irritation des parties voisines par les corps étrangers, et surtout l'inflammation des méninges, de la moelle ellemême. Alors crampes, contractures, hyperesthésie cutanée, névralgies, decubitus acutus. Désordres trophiques respiratoires, circulatoires, digestifs, urinaires, génitaux, résultant directement ou indirectement de la lésion médullaire.

Pronostic. — Très grave. La mort résulte de méningite spinale, de méningite cérébrale; du ramollissement et de la suppuration de la moelle; des suppurations intarissables, suites du decubitus acutus; des cystites et de leurs complications ; de la pyohémie et de la septicémie.

En Grimée, 22 blessés, 22 morts ; Sécession, oo,o morts pour 100 blessés; Allemands (1870), 67, 6 p. 1 00. A la région du cou, mortalité énorme dans la première semaine; à la région dorsale, survie un peu plus longue; à la région lombaire, les derniers jours de la première décade sont les plus chargés.

Guérisons complètes très rares. On a pu dire de certains blessés que « guérir » équivalait à ;< ne pas mourir ».

Traitement. — Placer le sujet sur le côté dans la position horizontale, pour examiner la blessure; intervenir au besoin : saignée, sangsues, ventouses

scarifiées; frictions excitantes; lavement purgatif; s'il n'y a pas d'amendement, vésicatoires volants, pointes de feu.

Traitement de la plaie par l'occlusion antiseptique. Être très réservé dans l'extraction difficile des corps étrangers. Surveiller les parties du corps comprimées par le plan du lit, modifier la position, s'il y a lieu ; vider la vessie et le rectum, assurer la propreté. — Noix vomique, strychnine, sulfate de zinc, nitrate d'argent, pendant la période de réparation.

Comprennent les lésions limitées aux parties molles extérieures, celles du squelette, celles des organes de la cavité pelvienne.

A. Lésions des parties molles. — a) Contusions avec épanchements sanguins, éraflures, sétons, abrasion, perforation des deux fesses. — Traitement classique.

b) Lésions vasculaires très graves, presque inévitablement mortelles (Champenois, Olis) (artères ischiatiques, malgré la ligature des iliaques primitive et interne, honteuse interne, ilio-lombaire, fessière). Lier les deux bouts : si, malgré une large incision, on ne trouve pas le vaisseau, pinces à demeure, tamponnement de la plaie. Pour intervenir ainsi et réussir, il faut que la plaie ne suppure pas.

11 y a aussi à craindre la production d\uv'vrysmes diffus primitifs, surtout dans les plaies profondes de la fesse par armes blanches (10 cas, contre 1 après coup de feu). Abandonnés à eux-mêmes, ces anévrysmes amènent d'ordinaire la mort; il faut intervenir.

c) Lésions nerveuses. — Le nerf sciatique est assez souvent blessé ; lésion grave par ses conséquences fré-

quentes : névrite, myélite, paralysie, contractures, troubles trophiques, tétanos, etc.

B. LÉSIONS DU SQUELETTE PELVIEN. — Les gTOS projeC-

tiles déterminent des fracas généralement suivis de mort, étant données les lésions des organes internes. Les balles frappent le bassin dans les proportions suivantes :

Fractures par coups de feu des os du bassin (Sécession, Otis).

Classification par hommes blessés.

Fractures par coup de feu. Cas. Guéris. Morts. Inconnus. Mortal. p. 100.

llium 790 595 194 10 24,4

Pubis 72 38 34 .. 47,2

Ischiou 59 39 20 » 55,6

Sacrum 110 59 48 3 44, S

Coccyx 13 7 6 » 46,1

Deux ou plusieurs os pelv. 46 21 25 » 54,3

Os non spécifiés 395 159 217 19 57.6

Vilium est le plus fréquemment et le moins gravement atteint. Balles enclavées parfois dans l'os (ostéite, carie, nécrose, fistules). Intervention immédiate ou relardée; 159 opérations (ablation des parties d'os, extractions de balles), ont donné 19, 2 p. 100 de morts.

Mortalité plus élevée des fractures du pubis (fréquence des lésions de la vessie et du rectum, épanchement d'urine et de matières fécales, lésions de vaisseaux et nerfs). Fractures de ïischion graves aussi (cellulite pelvienne avec suppurations profondes). Fractures du sacrum, compliquées de paralysies et d'autres désordres nerveux (1).

Échancrures, perforations sans grandes fissures, telles sont les lésions ordinaires. Sur plus de 20 lésions expérimentales, Delorme n'a pas pu constater une

(1) Arch. de méd. tnilit., 1878, anal, par Chauvel.

fracture du bassin. Aussi est-ce en vain qu'on a proposé des appareils d'immobilisation spéciaux.

Traitement. —Antiseptique; ablation tardive des esquilles. En présence d'une blessure intéressant le squelette du bassin sans complication viscérale, il n'y a pas lieu d'intervenir immédiatement; mais, au premier indice d'une poussée inflammatoire, débrider, mettre à nu la fracture, désinfecter et simplifier le foyer, trépaner au besoin l'os iliaque pour ouvrir une collection intrapelvienne, pour favoriser l'extraction du projectile (Chauvel et Nimier).

C. Lésions des organes pelviens. — a Blessures des vaisseaux intrapelviens. — Lésions très graves; primitivement, la ligature est rarement possible ; plus souvent, on pourra agir dans une hémorragie secondaire. Ligature au-dessus et au-dessous de la plaie; pronostic très grave.

b) Blessures du rectum. — Ces blessures s'accompagnent de la lésion des autres organes pelviens, de fractures des os du bassin. Mortalité 42,7 p. 100

Otis); 48,4 p. 100 (1870-71). Elle dépend de la hauteur à laquelle le rectum a été atteint (portion extra ou intrapéritonéale), de la production de phlegmons diffus putrides du tissu cellulaire pelvien, liés à l'inliltration fécale, des hémorragies primitives ou secondaires. Ces dernières traduisent souvent l'infection pyohémique ou septique (Chauvel).

Traitement. — Prévenir l'infiltration cellulaire en incisant le sphincter de l'anus (Dupuytren, Bégin), pour empêcher toute stase de matières dans le rectum Baudens, Simon, Socin, etc.). — Évacuer le rectum, puis provoquer la constipation par l'opium. Une fois l'abcès fécal formé, ou menaçant, rectotomie.

c) Blessures de la vessie. — Proportion de ces blessures impossible à déterminer.

Ce sont des plaies perforantes incomplètes, des plaies perforantes complètes, des sillons.

Les perforations complètes s'observent dans tous les sens, d'avant en arrière (postéro-antérieures), ou latéralement. Les premières sont les plus fréquentes.

Les perforations déterminent dans la tunique séreuse une plaie à l'emporte-pièce de dimension égale au diamètre de la balle; dans la tunique musculaire, une plaie de dimension supérieure au diamètre du projectile; dans la tunique muqueuse, une plaie de dimension inférieure.

Si la vessie est pleine, et qu'elle soit traversée par une balle à grande vitesse, il y a des éclatements.

Symptômes. — Impossibilité de se tenir debout et de marcher, grande prostration, douleurs vives dans le ventre avec irradiations vers le périnée, les lombes, les épaules. Envies d'uriner fréquentes, non satisfaites, péritonisme, hoquet, vomissement, nausées, faciès péritonéal ; rapport des plaies extérieures avec la région occupée par l'organe ; issue de l'urine par la plaie, du sang par le canal de l'urètre.

L'issue de V urine à travers la plaie est le signe pathognomonique. La plaie pariétale n'est pas superposée à la plaie vésicale.

L'issue du sang par l'urètre est un signe de premier ordre. Le diagnostic n'est généralement pas difficile.

Pronostic. — On croyait autrefois que toute plaie de la vessie était mortelle ; les résultats des guerres accusent une mortalité de 45 à 50 p. 100 (Bartels). — Cette proportion est considérée comme trop faible.

Complications. — Péritonite. Infiltration d'urine.

La péritonite est la conséquence de l'issue d'urine dans le péritoine du petit bassin ; il faut, pour cela, une urine septique (expériences et observations).

L'infiltration d'urine était rattachée à la propul-

sion de l'urine dans le tissu cellulaire périvésical : phlegmon diffus. Elle relève aussi, et surtout, de l'infection ; douleurs très vives dans le bas-ventre, gonflement dur du périnée, des fosses iliaques, fièvre, difficulté de la miction.

Les complications sont : l'hémorragie, la présence de corps étrangers : balles, poils, esquilles provenant du pubis, s'incrustant de sels calcaires, donnant lieu à la production de calculs, quand, peu volumineux, ils ne sortent ni par les plaies extérieures, ni par l'urètre. Ces esquilles incrustées relèvent de la taille.

Traitement. — Deux indications : prévenir l'épanchement de l'urine et son infitration ; combattre les effets de l'épanchement. Transport très prudent; position en décubitus ventral, dorsal, latéral ou assis, diète de boissons. Débrider la plaie, drainage de la blessure, cathétérisme de l'urètre, opération de la boutonnière, laparotomie.

Le débridement de la plaie est un adjuvant; la position spéciale est rationnelle, mais souvent insuffisante, car l'urine, malgré cela, n'arrive pas toujours a s'écouler à travers la plaie. Le drainage par le canal de la plaie est meilleur, mais n'a pas l'importance du procédé suivant :

Le cathétérisme, préconisé par Larrey, vide toujours la vessie et empêche l'épanchement de se reproduire ; la plaie est coaptée. Il est quelquefois difficile, en raison du spasme du col de la vessie et de la région membraneuse de l'urètre. Si la sonde est bien placée, si l'œil correspond exactement au bas-fond, la vessie se vide bien. S'il est trop haut, il y a écoulement dans le bas-fond et écoulement possible dans le péritoine. Un caillot peut boucher le trou; la sonde peut ne pas être supportée.

Ces reproches, quoique fondés en partie, ne doivent pas faire rejeterle cathétérisme (sonde en gomme

élastique, à demeure, antiseptique, changée tous les 2 ou 3 jours.

La boutonnière, préconisée par Neudorfer, consiste en une incision de taille périnéale médiane ; son emploi est limité aux cas dans lesquels la présence de la sonde est impossible ou insupportable (Demarquay, Delorme).

La laparotomie est excellente en soi; s'il y a péritonite, lavage du péritoine. — Suture de la vessie. Nécessité de faire l'opération dans les dix-huit premières heures, très hâtivement. Facilement faisable pour des plaies antérieures ou latérales; difficile, si la plaie est postérieure et inférieure.

d) Blessures de la prostate et de l'urètre (trajet périnéal). — Ces organes peuvent être contusionnés par des esquilles mobilisées par un projectile, ou par le projectile même (rares, Otis 7 cas, prostate). Urétrorragie, écoulement d'urine par la plaie. Coupé près de la racine, l'urètre ne laisse plus passer l'urine lors de la miction; alors phlegmon pelvien, pyohémie, septicémie.

Traitement. — Cathétérisme, si le col vésieal blessé permet la sortie incessante de l'urine, pour conserver son calibre à l'urètre. Plus tard, sonde à demeure pour prévenir l'infiltration, et tenter ensuite la cure de la fistule urinaire. Lrétrotomie externe, si le cathétérisme est impossible. Cette opération permet la désinfection du foyer et la restauration de l'urètre.

Parfois, lésions des vésicules séminales et des canaux déférents. Elles ne sont presque jamais reconnues sur le vivant.

e) Blessures des organes génitaux externes. — Portion pénienne de l'urètre (lOo fois, Sécession). Urétrorragie, douleur vive le long du canal et dans la plaie lors de la miction. Issue d'urine mélangée de

sangj par la plaie, le méal ou par les deux. Craindre la fistule urétro-pénienne, la formation d'un rétrécissement traumatique, une déviation de la verge.

Traitement. — Sonde à demeure ; si le cathétérisme échoue, si l'infiltration est produite, alors boutonnière urétrale et cathétérisme par le bout postérieur. Conserver la plus grande partie possible de la verge et ne jamais compléter la section de l'organe (Richerand). Assurer la béance du canal, en suturant la peau à la muqueuse urétrale (Baudens).

Pronostic assez défavorable, à cause du phlegmon urinaire (Otis, 20,9 p. 100 de mortalité).

Les corps caverneux sontassez fréquemment blessés (309 cas, Sécession). Rétention d'urine, hémorragie. — Hémostase, réunion des lèvres de la plaie, assurer l'écoulement de l'urine. Déviations de la verge très fréquentes.

Quant aux bourses, on y constate à la suite de coups de l'eu, des contusions, des hématocèles pariétales, des pertes de substance (hernie du testicule). — Traitements classiques.

Le cordon spermatique atteint, il peut se produire une infiltration sanguine, une collection, une hématocèle funiculaire.

Lésions du testicule (586 contusions ou déchirures, Otis). — Prévenir les accidents inflammatoires, guider la cicatrisation, ne jamais enlever primitivement les débris testiculaires, lorsque les deux glandes sont atteintes, telles sont les règles de conduite à suivre (Chauvel et Nimier).

Les trau matismes de guerre atteignent : 1° les parties molles ; 2° les parties mollts et Y articulation. Épaule gauche plus souvent lésée dans l'infanterie (la droite

protégée par la crosse du fusil pendant le tir) ; épaule droite plus souvent atteinte dans la cavalerie (côté du membre qui tient l'épée, le revolver, et qui est projeté en avant).

1° Parties molles. — Contusions, sillons, vastes déchirures (éclats d'obus) ; contusions, sillons, sétons (balles). L'apophyse coronoïde, le col de l'omoplate, les tubérosités humérales peuvent être atteintes sans que l'articulation soit ouverte.

Traitement. — Prévenir les désordres de la périarthrite scapulo-humérale : immobilisation, occlusion antiseptique, drainage au cas de suppuration. Plus tard, massage, douches, eaux thermales.

2° Fractures et plaies articulaires. — Sur 100 blessés, 2 de lésion articulaire de l'épaule; sur 100 coups de feu articulaires, 16 de l'épaule(Allemands, 1870-71).

Cette articulation fut intéressée chez 528 blessés, il en mourut 187 (35,3 p. 100).

On y observe des luxations, des écrasements. Avec les balles de petit diamètre, à enveloppe résistante, Chauvel a constaté des perforations nettes, un trajet direct tapissé de poussière d'os et d'où émanaient, peu étendues et cachées par le tissu fibreux intact, des fentes très étroites.

Chez les soldats, la soudure du cartilage de conjugaison n'est pas faite (elle a lieu à vingt-cinq ans) ; aussi, si la balle pénètre au niveau du col anatomique, il y a décapitation de la tète numérale; si elle pénètre au-dessous du cartilage, fracture diaphysaire avec tous ses caractères; si elle pénètre en dehors (face externe), fracture à grandes esquilles. Aux fractures de la tète humérale s'ajoutent souvent des lésions de l'omoplate et de l'extrémité interne de la clavicule.

Sur la cavité glénoïde, les sillons ne sont pas rares ; ils peuvent intéresser en même temps l'os, le carti-

lage; le bourrelet glénoïdien offre une grande résistance. L'acromiou, l'apophyse eoracoîde peuvent être détachées, enlevées (Ghauvel et Nimier .

Diagnostic. — Assez difficile, car l'exploration n'est permise qu'en cas d'accidents ou de complications immédiates.

Traitement. — La règle est le plus souvent la couseryation; ablation des esquilles, immobilisation de l'épaule et du coude.

En 1870-71 (Allemands), les opérations pratiquées pour lésions de l'épaule donnèrent les résultats suivants, sur 506 blessés (170 morts) :

2 désarticulations primitives 0 morts.

8 — secondaires 4 — (50 p. 100).

36 résections primitives 17 — '47,2).

231 — secondaires 93 —

î 1 9 conservations "jô — (24,*).

La désarticulation de l'épaule fut faite :

34 fois pour blessure de l'épaule 17 morts (50 p. 100;.

84 — — du bras 39 — i.i.

0 — — du coude 3 — (83,3).

2 — — de l'avant-bras.. 2 — (100).

L'intervention secondaire fut la plus fréquente :

3 primaires 0 morts.

H secondaires 7 — 03,6 p. 100)

Quant aux blessures par gros projectiles, elles nécessitèrent :

27 désarticulations primitives avec... 10 morts [37,4 p. 100). 11 — secondaires avec. 8 — (72.7 .

Complications. — Dans 17 cas, après l'opération, hémorragies suivies 10 fois de mort; chez 54 blessés, septico-pyohémie (49 morts] ; chez 7 blessés, sphacèle du moignon, G morts.

Coustan. — Chir. de guerre.

La résection de V épaule semble avoir été pratiquée dans plus de la moitié des blessures de l'article (51p. 100); 228 avec 118 morts (41 p. 100). De ces opérés, 4 durent être ultérieurement désarticulés (2 morts).

Blessés allemands.

Résections primitives 36 avec 17 morts (47,2 p. 100).

— intermédiaires. 150 — 75 — (46,2 ).

— secondaires.... 72 — 18 — (25 — )..

Élessês français.

Résections primitives 3 avec 1 mort (33,3 p. 100).

— intermédiaires... 43 — 22 — (51,2 — ).

— secondaires 21 — 0 — (42,2 — ).

La résection pratiquée 14 fois pour blessures par gros projectiles, donna 7 morts (50 p. 100), et pour blessures par petits projectiles 242 fois, donna 98 morts (40,5 p. 100).

Dimensions de la partie réséquée. — Fréquemment de 10 à 12 centimètres de l'humérus, deux fois elle fut de 13 à 16 centimètres, et laissa un bras ballant; deux autres blessés, auxquels on réséqua 16,5 à 17 centimètres, moururent.

Complications. — Suppuration toujours ; septicopyoliémie 64 fois (62 morts) ; hémorragies, 9 fois (6 morts).

Résultats éloignés. — Mobilité complète de l'épaule 3 ; raideur incomplète 26 ; complète (ankylose) 29; articulation presque ballante 14 ; ballante 23.

Chez 123 réséqués de l'épaule, le coude présenta :

L'ne mobilité complote 84 fois.

Une — incomplète 23 —

Une ankylose complète lii —

Chez \-2o réséqués de l'épaule, les doigts el le poignet présentèrent :

Une mobilité complète 96 fois.

lue — incomplète 21 —

Une ankylose complète 8 — (1)

Au Tonkin, deux fois la résection scapulo-humérale fut pratiquée avec un succès vital, mais avec un résultat fonctionnel de valeur discutable ; la désarticulation, de l'avis de Nimier, eût mieux fait.

La désarticulation fut pratiquée 8 fois, moins en raison de la lésion articulaire que par suite du désordre étendu des parties molles ou de l'extrémité numérale : 3 immédiates (1 mort); 3 secondaires (2 morts).

La conservation fut mise en pratique chez 33 blessés par coups de feu, donnés comme ayant intéressé l'articulation del'épaule,maisà renseignements cliniques imprécis.

D'après une statistique de 110 cas, Ernesli établit que 52,87 p. 100 des coups de feu de l'épaule conservés se terminent par l'ankylose de l'épaule ; 36,33 p. 100 présentent une mobilité complète de la iointure, et 10,57 p. 100 une mobilité parfaite.

Mossakowski, Beck, Berthold, Langenbeck considèrent les invalides après conservation comme mieux partagés que les réséqués. « C'est également ce qui ressort pour nous de l'observation des blessés du Tonkin. Néanmoins, les conséquences éloignées de ces blessures sont toujours sérieuses, et ceci non seulement, en raison des lésions qui persistent au niveau de la jointure (ostéite, nécrose, adhérences), mais encore et surtout, peut-être, par suite dureten-

(1 A. limier, L'intervention chirurgicale dans les blessures des membres pendant la guerre de 1870-71 (Allemands) [Arch. de méd. miliU, 1891).

tissement du traumatisme sur la nutrition du membre (lésions nerveuses) (1). »