CHAPITRE P

Opérations élémentaires.

Elles comprennent la division , la cautérisation , la compression , la dilatation, l’ extraction , la réduction \ et la réunion.

ARTICLE 1er. — DIVISION.

La division s'obtient par la déchirure, la conslric- I ion , ou à l'aide d'instruments tranchants et piquants, pour les parties molles; à l'aide de scies, de rugines, île perforateurs et de pinces incisives, pour les os.

§. 1er. — Instruments tranchants.

Les instruments tranchants sont les bistouris, les couteaux à amputation, les ciseaux.

Le bistouri, instrument tranchant élémentaire, se compose d’une chappe assujettie par un ressort qui la transforme en gouttière , dans laquelle vient se loger une lame d'acier trempé, qui s’articule par son talon avec le manche.

La lame est limitée par deux surfaces qui vont à la rencontre l’une de l'autre, sous un angle aigu, qui forme le tranchant.

Si l'on aiguise un bistouri, quelle que soit la linesse du grain de la pierre, elle trace toujours des sillons, interrompus par des arêtes qui aboutissent au tranchant, ce qui lui donne l’aspect d’une scie, quand il est vu au microscope. On diminue ces dents et ces échancrures en polissant la lame, et en la repassant sur une pierre très-fine; maison ne peut jamais les faire disparaître complètement. Il s'ensuit qu’un instrument tranchant agit comme une scie , et qu'à un léger degré de pression sur les parties qu’on veut inciser, doit s’ajouter un mouvement de va et vient du talon de l'instrument vers la pointe, ou

DIVISION

de celle-ci vers le talon. La lame du bistouri ne diffère donc d'une scie, que parce que celle-ci a la même épaisseur partout, ce qui lui permet de s’engager dans le sillon tracé par les dents, tandis que le bistouri ne s’engage dans ce sillon qu’à la manière d’un coin. Aussi ne peut-il couper que des parties susceptibles d’écartement.

La bonté d’un instrument tranchant dépend de la qualité de l’acier et de sa trempe; si celle-ci est faite au rouge blanc, l’acier devient trop dur, il s’égraine facilement, sans compter qu’il se rompt commedu verre. Si on le fait revenir jusqu’à la couleur bleue du ressort de montre, le repassage le détrempe encore, et il se fait sur le tranchant un morfil qu’on a beaucoup de peine à en séparer, sans y laisser des inégalités.

On pourrait peut-être concilier la dureté et la résistance de la lame, en décarbonisant au feu ses deux faces, par la juxtà-position de lames de fer. On aurait alors une lame d’acier enveloppée dans une chemise en fer, ce qui rendrait l’instrument moins fragile en lui conservant sa dureté.

Il faut plus d'adresse et d'habitude qu’on ne pense, pour faire couper un instrument tranchant; si l’on presse trop sur la lame, elle pousse les tissus devant elle, et il se fait une rigole plus ou moins profonde, selon le degré de leur résistance ou de leur élasticité. Aussitôt que cette résistance est vaincue par le déplacement du bistouri suivant sa longueur, il s’enfonce dans les parties molles, et l’on n’est plus le maître de limiter la profondeur de l’incision.

Lorsqu’un couteau touche l’os, il faut n’appuyer que modérément, sous peine d'ébrécher le tranchant, encore moins faut-il, quand on fait agir la pointe, chercher à la faire pénétrer dans un intervalle articulaire, comme une vrille dans du bois, c’est le moyen le plus sûr de la casser: ces accidents arrivent rarement à un opérateur adroit.

On distingue plusieurs espèces de bistouris, lo dans le bistouri droit, le dos et le tranchant, d’abord parallèles près du talon se réunissent en une pointe aiguë après avoir décrit une légère courbure, la lame a six cent, en longueur et neuf mil!, dans sa plus grande largeur. Quand on place le tranchant et le manche sur un plan horizontal , la pointe en est distante de 5 mil!. PL. II, Fig. i.

Le bistouri convexe diffère du précédent, et le tranchant s’arrondit pour aller à la rencontre du dos qui reste droit. 11 peut remplacer le bistouri droit, quand l’incision qu’on pratique ne doit pas être commencée par une ponction. On l’emploie dans les cas où il faut couper les tissus, couche par couche. PL. II, Fig. 2.

La lame du bistouri boutonné , a dans toute sa

PL. II. — I bistouri droit; 2 bistouri convexe; 3 bistouri boutonné ; h bistouri anglnis ; 5 bistouri ('.barrière ; 6 pinces à dissection; 7 pinces d’Amussat, munies d'un curseur pour tes tenir fermées: 8 sonde cannelée; 9 tenaculum de Bromfeild ; 10 ul. de Bell; Il id. ordinaire; 12 porte-aiguille de M. Fouilloy, formé par une canule contenant une lige fendue pour pincer l aiçuille: 13 bistouri de Récamicr; I l aiguille d’A. Cooper ; 13 aiguille de Descliamps.

DIVISION

longueur, une largeur égale; elle se termine par un bouton qu: met les parties profondes à l’abri d’une piqûre, et est destinée à couper de dedans en dehors sur un conducteur. PL. II , Pig. 3.

La figure 4 de la PL. II représente le bistouri anglais qui a le talon plus long et la lame courte et convexe.

PL. II, Fig. 5. Bistouri de Charrière. Le dos de la lame est creusé en gouttière , fermée en un point par un anneau métallique, où s’engage un stylet plein et mousse sur lequel glisse le dos de la lame.

PL. II, Fig. 13. Bistouri de Récamier. Le talon de la lame porte un onglet du côté du tranchant, et 2 onglets inférieurs. Le premier sert à fixer la lame dans sa châsse quand le bistouri est fermé; les deux autres, qui font une saillie en sens inverse, sont destinés à fixer la lame quand le bistouri est ouvert. Pour fermer l’instrument, l’une des châsses accomplit une révolution autour de son articulation supé- • rieure, entraîne la lame par son onglet et vient se fixer à la branche mâle au moyen d’un petit écrou. Cet instrument est ingénieux et facile à nettoyer.

§. 2. Des incisions.

On appelle incision, toute solution de continuité des parties molles faite par un chirurgien , à l’aide d’un instrument tranchant. Les incisions entrent comme élément dans les grandes opérations chirurgicales, aussi faut-il s’habituer à les faire avec netteté

et précision. Leur étendue et leur profondeur doivent être en rapport avec les débridements qu'on veut obtenir. Quant à leur direction , elle sera le plus souvent parallèle aux fibres musculaires, aux troncs nerveux et vasculaires, ou à l’axe des membres.

Leur siège varie selon l’importance des organes qu'il faut ménager. Quand une incision doit être pratiquée sur la face ou sur le cou , il est bon , quand on le peut , de la tracer au fond d’une ride afin de rendre la cicatrice moins apparente.

Règles des incisions. — 1 o L’opérateur doit s’assurer que la lame est propre et bien tranchante ; l’action de la plonger dans l’eau cbaude avant d’opércr, épargne au malade la sensation du froid, mais n'a aucune influence sur la marche de l’instrument.

2o Les tissus fiasques sont susceptibles de se plisser, et l’incision qui résulte de la section de ces plis est festonnée sur les bords; aussi faut-il tendre les parties, en les tirant en sens inverse de la direction du bistouri, ou simplement les fixer , quand on a intérêt à conserver des rapports qui peuvent servir de guide au chirurgien. On opère cette tension de la peau, soit avec la main à plat, soit avec les quatre derniers doigts, soit avec le bord cubital, ou avec le pouce et l’index écartés. Enfin, on peut confier cette tension à des aides; il faut d ailleurs la varier, à mesure que la direction de l'incision change, comme dans les incisions elliptiques. Il est inutile d’ajouter que le degré de pression du bistouri doit être proportionné à la dureté et à la résistance des tissus.

DIVISION

2o L'opérateur étant maître de son instrument, de manière à ne jamais couper que ce qu’il veut, et le tenant avec une habileté rassurante pour les aides qui l'assistent, appliquera le tranchant perpendiculairement à la surface des parties, et incisera la peau nettement et d’un seul coup, dans toute l’étendue des parties qu’il veut diviser, en évitant de faire des queues à l’incision. Il ne coupera les tissus, couche par couche, que lorsqu’il sera voisin d’un organe important à ménager, sans précipiter ses mouvei monts, mais en les accomplissant d’une manière ; régulière. Il n’y a qu’un exercice fréquent et une habitude acquise dans les amphithéâtres qui puissent • donner ces qualités à l’opérateur.

§. 3. Diverses positions du bistouri.

Diverses positions du bistouri. — Ire position. Comme une plume à écrire, le tranchant en bas. Le bistouri est fixé par le pouce et l'indicateur qui s’appuient de chaque côté de la rosette d’articulation. Le médius glisse sur le plat de la lame en se rapprochant de sa pointe, afin de limiter la profondeur de l’incision. Le manche est couché comme une plume à écrire sur la commissure du pouce et de l’index. Ainsi tenu, le bistouri peut être ramené à l’aide du médius, par des positions obliques successives, jusqu’à la position verticale, et même au point que le tranchant de la lame vienne se placer sous la paume de la main , quand on veut débrider vers soi , sur une sonde cannelée, Cette position

convient de préférence pour les incisions profondes, et ne convient pas pour des incisions étendues en longueur. PL. III, Fig. 2.

2e position. — Elle nie diffère de la précédente que par la direction du tranchant, qui regarde en haut. Le bistouri tenu dans cette position et glissant sur un conducteur coupe les tissus en se relevant.

3e position. Comme un couteau à découper, le tranchant en bas. — La rosette est "saisie par le ponce Pt le médius, l’indicateur court sur le plat de la lame et le manche est fixé par les deux derniers doigts sur la racine de l’auriculaire. PL. III. Fig. 1.

4e position. — La même que la précédente . le tranchant est tourné en haut, et l'indicateur court sur le plat de la lame.

3e position. Comme un archet. — Elle ressemble à la 3e , seulement le petit doigt est relevé, et le manche s’éloigne de son bord cubital. Le bistouri est tenu avec plus de légèreté, mais aussi il est moins solidement fixé dans la main de l’opérateur. Le bout des doigts ne doit pas dépasser le bord du manche. PL. III. Fig. 3.

6e position de Bourgery. — Semblable à la 3e, seu-

PL. III. L 3* position du bistouri. 2. t" position du bistouri. 3. 3' position du bistouri. A. Bistouri tenu en 3' position, pour pratiquer l’incision de la peau. S. Bistouri en 2' position sur un conducteur, pour couper l’aponévrose. 0. Bistouri tenu en 7' position, pour couper sur un pli fait avec la pince. 7. Déchirure de la gaine des vaisseaux avec la sonde cannelée. 8. I.’ artère est dégagée avec la pince et chargée sur la sonde. 0. lTnc aiguille armée d’un (il est engagée sous l’artère. tO. Le Q1 est noué sur l'artère.

DIVISION

lement le manche est éloigné du bord cubital de la main, de toute l’étendue du petit doigt demifléchi. Cette position permet de présenter la lame à plat, et de diviser circulairement les tissus. Les mouvements se passent dans le poignet.

7° position de Bourgerij. — Cetlc position est analogue à la 3e, si ce n’est que la lame est présentée à plat, et que le médius et le pouce s’appliquent presque sur les bords et non sur les faces de son articulation avec le manche. L’instrument est tenu aussi avec plus de légèreté, afin de pouvoir agir en dédolanl.

8° position. Le bistouri fonctionnant comme le trocart. — Bourgery la décrit ainsi : « L'instrument est ouvert et couché à plat sur la face palmaire de l’articulation des 2e et 3e phalanges des 3 derniers doigts. Le pouce et le médius se font opposition sur les faces supérieure et inférieure de l’instrument. L’indicateur est placé un peu plus loin sous la lame , les 3 derniers doigts dcmi-fléchis fixent l’extrémité du manche contre la partie supérieure et interne de l’éminence hypothénar. » (PL. 111. Fig. fi.)

§. 4. Diverses espèces d'incisions.

Les incisions sont simples ou composées. Chacune d’elles peut être faite de dehors en dedans ou de dedans en dehors. Il y en a qu’on fait sous la peau , ce sont les incisions sous-cutanées.