PL. XL

Auquel des deux modes d’amputation faut-il donner la préférence? Est-ce à l’amputation au lieu d’élection , ou au lieu de nécessité? La solution de cette question doit ressortir lo de l’examen anatomique des parties; 2o du danger que court le malade; 3o de l’appréciation des moyens prothétiques.

lo Anatomie. — En haut, l’amputation entraîne la section d'un os volumineux, la formation d'une large plaie , toujours difficile à recouvrir , à cause de l’inégale répartition des chairs autour des os, et la perte totale d’un membre, pour une affection limitée à la partie inférieure.

2» Danger de l'opération. — Plus on se rapproche du tronc, plus le danger augmente, il n’y a pas plus d’exception pour la jambe que pour les autres membres.

3o Moyens prothétiques. — On n'a donc admis un lieu d’élection, que parce qu’on ne pouvait utiliser un moignon très-long. Ces motifs étaient suffisants

PL. XLIII. Fig. I. Profil de côté, de la bottine de Ravaton.

Fig. 2. Jambe de M. Miles, modifiée par M. Martin, se composant d’une boite de réception, a, pour la cuisse, d’une bottine lacée, o, pour la jambe et d’un pied artificiel, u. o, o, o, Sont les brides bouclées, qui maintiennent l’appareil, c, Union des deux lamelles en acier, au moyen d’un axe autour duquel s’accomplissent les mouvements de flexion et d’extension, b. Est un ressort disposé comme celui d’un chien de fusil, et qui a pour but de ramener l’appareil dans l’extension.

Fig. 3. Le moignon de la jambe est placé dans la bottine et repose sur un coussin b, qui repose, à son tour, sur un talon en liège c.

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pour une époque à laquelle on n'avait pas imaginé d’appareil assez parfait , pour envelopper et soutenir le bout du moignon , cl permettre au malade de marcher, sans être à genou, sur une jambe de bois. Cependant Solingen n’amputa jamais qu’immédiatement au-dessus du mal et se- servit d'un soulier maintenu par deux lames d’acier, comme moyen prothétique. Ravaton imagina une bottine Irès-ingcnieuse qui n'avait pas les inconvénients qu’a signalés Sabatier, car le moignon reposait, par son extrémité, sur un tampon élastique, et le mécanisme de celle jambe artificielle est très-simple. PL. XL1I b. Fig. 1 et 2, et PL. XLIII. Fig. 1.

Dans ces derniers temps, M. Mille et M. Martin ont inventé une machine supérieure à toutes celles qu'on avait imaginées avant eux. Avec cette machine, on n’a plus d’excuse pour couper la jambe ailleurs qu'au lieu de nécessité, lorsque le malade pourra se procurer la jambe de M. Mille. PL. XLIII. Fig. 2.

Quant à l'amputation au-dessus du lieu d’élection; on a, d'un côté, le danger de l’amputation de la cuisse, devant lequel on recule, et de l’autre, celui d’ouvrir l’articulation péronéo-tibiale, qui communique avec l’articulation tibio-fémoralc. D’une part , danger d'opérer près du tronc; de l’autre, voisinage d'une grande articulation, phlébite et résorption purulente à craindre. Tout compté, le danger me parait plus grand de scier dans les condylcs du tibia, que d’amputer la partie inférieure de la cuisse, ou dans l’articulation libio-fémorale.

On se décidait autrefois, pour des motifs moins sérieux, à sacrifier la totalité de la jambe, quoique la maladie fut bornée à la partie inférieure. Les succès de Larrey prouvent qu’on peut réussir; mais ils ne prouvent pas que le malade n’a pas couru plus de dangers que si l’on avait amputé la cuisse, pas plus que la guérison d’un blessé qui refuse de se laisser amputer, ne prouve qu’on a eu tort de le lui proposer.

Amputation de la cuisse.

Anatomie. — La cuisse est entourée de muscles qui sont disposés de manière à former deux couches, dont l’une est superficielle, et l’autre profonde. La couche superficielle comprend ceux qui vont du bassin à la jambe; ce sont: en avant, le droit antérieur et le tiers supérieur du couturier; en dedans, les deux tiers inférieurs du couturier, le droit interne; et en arrière, le demi-tendineux, le demi-membraneux et la longue portion du biceps. La couche profonde est constituée par les adducteurs et par le triceps. Tous ces muscles, lorsqu’ils sont coupés, sont susceptibles de rétraction, et cette rétraction est en rapport avec la longueur et l’isolement des faisceaux musculaires. Ainsi, les muscles superficiels se rétractent d’autant plus, que l’on coupe la cuisse plus près du genou ; les muscles profonds sont eux-mémes constitués par des fibres superficielles qui se contractent plus que les profondes : cette différence peut aller jusqu’à 3 ccntim. A ce sujet, M. Malgaigne fait remarquer « qu’il

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faut mettre à peu près la môme distance entre la section de la peau et celle de l’os, soit qu’on ampute plus haut ou plus bas , pour conserver au moignon assez de muscles; dans le premier cas, à cause de la largeur de la plaie; dans le second, à cause de la rétraction musculaire. »

L’artère crurale est postérieure , en bas; interne, au milieu; antérieure, en haut : elle est avoisinée par un filet du nerf crural qu’il faut éviter de lier avec le vaisseau. La compression de la veine fémorale, avec l'artère, entraîne parfois une hémorrhagie abondante, qui s'arrête bientôt, si l’on a le soin de boucher, pendant quelques instants, la lumière du vaisseau, avec le bout du doigt.

Le nerf sciatique fait souvent saillie à la surface de la plaie, après l’amputation : il faut en pratiquer la section, au niveau des chairs; afin d’épargner au malade les douleurs consécutives occasionnées par les pansements.

Quand on ampute, à la hauteur du petit trochanter; on coupe le fascia latact les insertions inférieures du muscle pectiné. Dans ce point, le membre est conique, très-volumineux, et l’on est souvent obligé d’avoir recours à l’incision verticale des téguments, afin de pouvoir les relever.

La peau qui recouvre le membre est assez mobile, si ce n’est sur les parties latérales de la région poplitée. Sur un plan plus profond, on trouve l’aponévrose crurale, destinée à contenir les muscles; il est bon de ne pas couper cette membrane fibreuse, avec

a peau, et cela pour deux motifs; le premier, c’est qu’il serait très-difficile de faire remonter l’aponévrose, sans la débrider, jusqu’au niveau du point où doit être pratiquée la section des muscles; le second, c’est parce que le degré de constriction qu’elle exerce sur les muscles, concourt à rendre la section de ceuxci plus régulière, par cela même qu’ils sont plus résistants. En examinant les moignons des amputés , après la guérison; on trouve souvent une dépression notable, au côté interne et postérieur de l’extrémité inférieure; celte dépression est due au tiraillement exercée par la contraction des adducteurs.

Les artères à lier sont : la fémorale, la musculaire profonde, qui est placée entre le premier et le troisième adducteur, et traverse ce dernier muscle, en bas; la ligature en est quelquefois impossible, si l’on n’incise pas les fibres musculaires; enfin, les perforantes.

Opération. — L’amputation de la cuisse a été prise pour type de toutes celles qu’on pratique par la méthode circulaire : à cette amputation se rapportent la plupart des règles dont nous avons fait mention , dans les considérations sur les amputations en général. La soustraction de cette partie du corps entraîne beaucoup de dangers, eteesdangers augmentent à mesure qu’on se rapproche du tronc. On ampute toujours au lieu de nécessité, c’est-à-dire aussi bas que possiblê , et jamais au-dessus du petit trochanter. L’étendue qu’on donne au manchon formé par la peau et les muscles doit être en rapport avec

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le volume du membre; aussi l’incision de la peau sera-t-elle faite assez bas, pour qu’il y ait entr’elh et la section de l’os, une distance égale au demi-dia mètre du membre, sans compter la dénudation de; l’os, obtenue par le retrait des muscles.

Toutes les méthodes ont été appliquées à l’ampu talion de la cuisse. Dans tous les procédés, la posilioi . du malade est la même.

L’appareil nécessaire, pour cette opération, con sisle : en un grand couteau, un bistouri, une scie des pinces à dissection , des aiguilles, des fils cirés une compresse à deux chefs, des bandelettes agglm tinatives, de la charpie, des bandes et des compresses.-

Le malade est couché sur une table solide , la tète soulevée par un oreiller; le bassin est placé sur le bord du lit, qui est dépassé par les membres inférieurs, dont le sain est maintenu fléchi par un aide. L’artère est comprimée sur l’arcade par un second! aide, un troisième est chargé d’appliquer les ligatures.

Méthode circulaire. Procédé ordinaire. — L’opérateur se place en dehors du membre; un aide embrasse la cuisse avec les deux mains , de manière à tiret fortement la peau vers le tronc. Le premier temps consiste à pratiquer une incision circulaire de la peau, jusqu’à l’aponévrose, à faire relever les téguments par un aide , ou à les retrousser en forme de manchette ; dans les deux cas , l'opérateur incise largement les brides qui les retiennent. Second temps. lo Section circulaire cl perpendiculaire des muscles, jusqu’à l’os, tout près du pli de la peau rétractée.

2o Section des fibres musculaires profondes, à 3 cent, au-dessus de la première section, en tenant le couteau incliné, suivant la méthode d’Alanson. Troisième temps. Application de la compresse rétracteur, nouvelle section des fibres qui adhèrent à l’os sur le trajet que la scie doit parcourir; puis, section de l’os. La scie doit être conduite avec précaution, quand elle arrive sur la ligne âpre , afin d’éviter un éclat de l’os. Lier les artères ; rapprocher les lèvres de la plaie, d’un côté à Lautre, avec des bandelettes, de manière à obtenir une ligne de réunion antéropostérieure. (V. Amputations en général et PL. XLIII. Fig. 2.)

Observations relatives à la méthode circulaire. ■ — La disposition anatomique du fémur est telle que cet os ne peut se trouver au centre de la plaie; d’un côté, sa convexité antérieure; de Lautre, le poids des chairs, quand le malade est couché, concourent à faire proéminer le bout de Los, dans l’angle supérieur de la plaie. Il ne faut pas oublier non plus, que les muscles situés au côté interne et postérieur du membre se raccourcissent plus que les autres ,

PL. XLIII. Fig. 1. Résultat de l’amputation de la cuisse dans l’articulation coxo-fémorale, par le procédé, à deux lambeaux, de Lisfranc.

Fig. 2. Amputation de la cuisse, par la méthode circulaire. Los téguments sont relevés en manchette. Le moment de l’opération est celui où l’opérateur placé en dehors du membre, après avoir pratiqué la section des muscles superficiels et profonds, contourne le corps du fémur avec le couteau o.

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parce qu’ils ne sont pas adhérents; que ce raccourcissement peut être, d’ailleurs, primitif ou consécutif. Il résulte de toutes ces circonstances ; 1» que lors même que la plaie est régulièrement conique après l’amputation , et que l’inflammation du moignon n’impose pas la nécessité d’enlever tous les moyens de contention, le fémur tend sans cesse à faire saillie ; 2° qu’après la guérison, la cicatrice est tiraillée du côté interne et postérieur. C’est dans le but de remédier à ce dernier inconvénient et d’avoir toujours un moignon bien recouvert, que diverses modifications ont été apportées à la méthode circulaire.

Græfe ne dissèque jamais la peau, dans l'amputation de la cuisse ; il la fait relever, avec les muscles superficiels , pour mettre les lèvres de la plaie , à l'abri du couteau, lorsque celui-ci est dirigé sur les muscles profonds.

Langenbeck dissèque les téguments , dans une étendue de 3 centim.

Guthrie coupe la peau et l’aponévrose , du même coup.

M. Roux s’attache à ne pas séparer la peau, des muscles.

Dupuytren incisait, d’un seul coup, jusqu’à l’os.

Lisfranc, ayant pour but d’éviter l’irrégularité consécutive du moignon , conseillait de refouler les téguments, àl centim. , en avant et en dedans, et à 15 millim. en arrière, moins haut que sur la face antérieure et externe.

Iley divisait les muscles postérieurs à 14 millim.

et ceux de la face antérieure, à 20 millim. au-dessus de la première incision.

Bell détachait les muscles, autour de l’os, à 27 millim. de hauteur.

Van Onsenoort divise, d’un seul coup, la peau et toutes les parties molles de la partie interne et postérieure de la cuisse, jusqu’à l'os; et coupe celles du côté externe et antérieur, au niveau de la rétraction des premières.

Procédé de M. Ph. Boyer. — Couper la peau obliquement, d’avant en arrière et de haut en bas, en donnant d'autant plus d’obliquité à la direction de celte incision, que les muscles sont plus volumineux. Disséquer la peau , sans la faire tirer, en haut, par un aide; la renverser comme une manchette; couper ensuite les muscles superficiels, puis, les profonds; détacher les muscles, du périoste; placer la compresse fendue et scier l’os. Rapprocher les lèvres de la plaie , de droite à gauche , à l'aide de bandelettes de sparadrap, en ayant le soin de s’abstenir de toute traction de la peau ou des muscles , soit pendant l’opération , soit pendant le pansement.

Par ce procédé, on conserve plus de parties molles, à la partie postérieure; et, au bout de quelques semaines, le moignon est parfaitement régulier, sans saillie de l’os.

Procédé de Sanson, pour V amputation dans les condyles. — Un aide embrasse le genou, avec ses deux mains, et tire les téguments, vers la cuisse; l'opérateur incise circulairemcnt , au-dessous de la

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rotule, la peau et les parties molles, comme pour pénétrer dans l'articulation. Puis, il relève le lambeau, doublé par la synoviale, en laissant la rotule après le lambeau, pour appliquer cet os sur le bout du fémur, après l’amputation du membre.

Mclhode à lambeaux. Procédé de Vermale. Membre droit. — Le chirurgien , placé en dehors de la cuisse, en saisit les chairs qui sont au côté externe, et les tire modérément à lui; puis, de la main droite, il enfonce un couteau inlerosseux sur la partie antérieure et moyenne du fémur, contourne le côté externe de I os, avec l'instrument dont la pointe va sortir au point du membre diamétralement opposé à celui par où elle a pénétré. L’opérateur taille un lambeau externe, long de 8 à 9 centim. et plus, suivant l’épaisseur de la cuisse; il reporte ensuite son couteau dans l'angle supérieur et antérieur de la plaie, contourne la face interne de l’os et fait sortir la pointe de I instrument au sommet de l’angle postérieur de la première incision; enfin, il taille un lambeau interne de même longueur que le précédent. Les lambeaux sont relevés par un aide, et l’os dénudé de ses muscles est scié à la base des lambeaux.

Vermale taillait le lambeau interne, en dernier lieu, parce qu'il contenait l’artère dans son épaisseur : Lisfranc a modifié ce procédé en recommandant de commencer par le lambeau interne, afin qu’on put donner plus d’épaisseur au lambeau 'externe, alors qu’il est devenu plus facile d’attirer en dehors une plus grande quantité de parties molles.

Les modifications que M. Baudens a fait subir au procédé de Vernialc sont les suivantes : cet habile chirurgien dirige l’instrument, de 4 à 5 centim. au-dessous du lieu fracturé, quand il s'agit d'une plaie avec fracture de l’os ; les lambeaux qu'il taille, comprennent la peau et la couche musculaire superficielle. Avant de détacher l’interne, il fait comprimer l’artère , dans son épaisseur. Enfin , il pratique l’incision circulaire du cône formé par les muscles profonds, quand les lambeaux ont été relevés.

M. Sédillot s’attache à tailler les deux lambeaux, d’une manière très-régulière; de plus, au lieu de raser l’os , il ne comprend que peu de muscles: l'instrument étant engagé par ponction; il détache d’abord un lambeau externe, puis un lambeau interne, convexes, auxquels il donne peu de longueur : l’artère peut n’être pas comprise dans le lambeau interne. Ensuite , il coupe circulairement les chairs à leur base, en inclinant le tranchant vers la racine du membre.

Hennen a conseillé de faire deux lambeaux , dont l'un est antérieur et l’autre postérieur.

V. pour les procédés de Ravaton , de Langenbeck, et pour la méthode à lambeaux, pages 214 à 217.

Méthode à un lambeau. — M. Ilello fait un lambeau antérieur, qui retombe sur le fémur, par son propre poids, et pratique la section demi-circulaire de la région postérieure du membre.

MM. Fouilloy, Plantade et Legros, font un lambeau antérieur de 18 centim., et coupent circulaire-

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ment les chairs, en arrière. Dans les cas où l’on préfère ce procédé à la méthode circulaire; M. Velpeau propose de tailler, quand on le peut, un lambeau postérieur plus petit que l’antérieur.

Méthode mixte de M. Baudens. — AI. Baudens pratiqua , en 1836, l’amputation de la cuisse, dans l’épaisseur des condylcs, et fit usage du procédé suivant : après avoir dessiné, avec du sang provenant de la blessure , le trajet que devait parcourir le couteau ; il fit partir de chaque côté d’un point situé à 3 ccntim. au-dessous de l’insertion inférieure du ligament roiulien , une incision qu’il conduisit jusqu’à la partie moyenne de l’espace poplité, à la rencontre de celle du côté opposé. Il disséqua la peau qu’il releva en manchette jusqu’au-dessus du bord supérieur de la rotule, où il fit pénétrer le couteau à plein tranchant dans l'articulation du genou. L’artère poplitée fut comprimée par les doigts d’un aide, et l’opérateur, rasant la face postérieure du tibia, conserva un lambeau de muscles, dans le but de matelasser les surfaces osseuses.

La nature de la lésion imposa la nécessité de retrancher une portion des condyles du fémur. Ce procédé me paraît devoir être employé, pour l’amputation dans la continuité des condylcs du fémur; la cicatrice est postérieure, et l’on évite la dissection pénible et douloureuse de la peau, dont l’adhérence est intime, au voisinage de l’espace poplité.

Appréciation. — .M. Bourgery Tait judicieusement remarquer que la structure de la cuisse réclame

l’emploi de la méthode circulaire qu’il faudrait inventer tout exprès pour ce membre, si elle n’existait pas. En effet, cette méthode fournit une plaie aussi limitée que possible; celle à lambeaux latéraux, expose au grave inconvénient de la saillie du fémur.

M. Sédillot a tout récemment imaginé un procédé quiconsisteà laillerun lambeau antérieur, aux dépens des deux tiers de la circonférence du membre, le tiers postérieur est coupé transversalement, au niveau des angles du lambeau. L’angle de Los est ensuite abattu au moyen de la scie. PL. XLIV. Ce savant ne s’est pas seulement proposé pour but d’introduire dans la science un procédé opératoire, que MM. Fouilloy et Plantade avaient indiqué déjà ; mais les raisons que M. Sédillot apporte en faveur de son adoption , en font une méthode essentiellement neuve. Il s’agit, en effet, non-seulement de recouvrir l’extrémité de l’os ; mais de s’affranchir de tous les moyens habituels de contention pour rapprocher la plaie. l)’une part, on a l’avantage d'avoir un moignon toujours accessible à la vue , sans soumettre le malade à un pansement douloureux; de l’autre, on soustrait les tissus à toute traction , et par conséquent, à toute irritation mécanique. Enfin , la mèche de linge, enduite d’onguent digestif, qu’on introduit dans la plaie,

PL. XLIV. Amputation de la cuisse, par le procédé de SI. Sédillot. Membre gauche, — a, Lambeau antérieur, relevé. b, Plaie résultant de la séparation du lambeau, d, d. Angles de la base du lambeau que le contenu c , réunit par une incision demi-circulaire postérieure.