PL. XLII

Procédé de Sabatier. Méthode circulaire. — « Le malade étant placé comme il a été dit ci-dcssus, l'opérateur incise d’abord la peau de la partie antérieure de la jambe, depuis l’angle externe du péroné jusqu’à l’angle interne du tibia; coupe les brides et fait relever.... Ensuite il fait, au niveau des téguments relevés, une incision circulaire qui comprend la peau de la partie postérieure de la jambe et les muscles qui entourent de toutes parts le tibia et le péroné. »

Méthode à lambeau. — Cette méthode appartient a Lowdham et à Vcrduin. Ravaton et Vcrmale firent deux lambeaux. PL. XLII. Fig. 3.

Procédé de Verduin. — Ce chirurgien se plaçait en dedans du membre; traversait, de part en part, les parties molles de la région postérieure, en rasant le tibia et le péroné; et détachait, de haut en bas. un lambeau de 12 cenlim. Ensuite il incisait circulairement la peau et les muscles de la partie antérieure, et sciait les os.

On a modifié depuis ce procédé, en pratiquant d’abord l’incision circulaire antérieure de la peau, comme l'a conseillé Garengeot, et en indiquant les moyens de ne pas se fourvoyer entre les os de la jambe. Pour cela, il faut placer la main gauche, en avant du membre; fixer avec le pouce le bord interne du tibia, et avec l'index le bord externe et postérieur du

péroné; puis, glisser le couteau dans l'angle interne de l'incision demi-circulaire, et derrière le tibia, pour arriver dans l'angle externe de la même incision. Le lambeau est taillé en biseau, de la même manière que celui de Verduin , et les muscles profonds sont coupés, suivant la méthode d’Alanson.

Græfe fait préalablement exercer de fortes tractions sur la peau, avant de l’inciser; Langenbeck dissèque le lambeau postérieur, de bas en haut et de dehors en dedans, après l'avoir circonscrit par deux incisions verticales, réunies au moyen d'une troisième incision transversale.

Procédé de M. Sédillot. — Introduire par ponction, à 18 millimètres en dehors de la crête du tibia, un peu au-dessous du point où l’on doit scier les os, un couteau interosseux qui contourne la face externe du péroné et va sortir à la face postérieure de la jambe. Tailler, de haut en bas, en rasant le péroné( un lambeau de 8centim. à convexité inférieure, que l’on relève; détacher à plein tranchant, les muscles, de l’os, à 1 centim. au-dessus de la base du lambeau, de manière que l’angle antérieur de la plaie arrive jusqu'à la crête du tibia. Réunir les deux angles du lambeau par une incision demi-circulaire des téguments internes; couper les muscles, suivant la méthode d’Alanson et scier les os. PL. XLII. Fig. 3.

Ce procédé fournit un très-beau résultat. Pour que le lambeau externe soit recouvert, dans toute sa longueur, par la peau; l’opérateur doit appuyer sa main à plat sur le côté externe de la jambe et faire remonter

DES AMPUTATIONS

les téguments vers la racine du membre avant de détacher le lambeau. La ponction , faite à 18 millim. de la crête , a pour but de rendre facile le passage du couteau , sur la face externe du péroné. La base du lambeau n'y perd rien en étendue; car cette base est agrandie par la dénudation ultérieure des os, et la. section des muscles à 14 millim. au-dessus.

Méthode à deux lambeaux. — Dupuytren n'employait jamais que la méthode circulaire ; mais il a indiquéun procédé à deux lambeaux, qui consiste : à pratiquer lo une première incision verticale, située à 14 millim. en dedans de la crête et commençant un peu au-dessous du point où l’os doit être scié; 2» uneseconde incision parallèle à la première et divisant toute l'épaisseur des muscles à la partie postérieure

1>L. XLII. Amputation de la jambe, au lieu d’élection. — Fig. I . Méthode à lambeaux. Un seul lambeau. Procédé de M. Scdillot. o, Lambeau externe relevé, b. Couteau inlerosseux, qui régularise la base üu lambeau , et qui prolonge la section jusqu’à la crête du tibia, a. Le couteau pratique l’incision circulaire sur la face externe de In jambe, d’un angle a l’autre, de la base du lambeau.

Fig. 3. Amputation par la méthode à deux lambeaux. Membre droit. Procédé de Vermale, modifié. — e, Lambeau externe. d, Couteau interosseux qui taille le lambeau interne et postérieur. x, Face interne du tibia.

Fig. 2. Résultat de l'amputation précédente. — o. Lambeau externe.

Fig. i. Méthode circulaire. Membre gauche. — n, Manchon formé par les téguments relevés. I, Couteau interosseux, disposé pour la section des chairs.

du mollet ; à réunir ces deux incisions par une autre , circulaire; à relever les lambeaux et à scier les os.

Procédé de M. Roux. — Après avoir pratiqué, de haut en bas, une incision oblique sur la face interne du tibia, à partir de l’angle interne jusqu’à la crête, et qui forme, avec l’axe de l’os, un angle à sinus inférieur, de 30» environ; l’opérateur fait pénétrer la pointe du couteau dans l’angle postérieur de l’incision oblique et taille un lambeau interne et postérieur, aux dépens du mollet. Le lambeau externe et antérieur est taillé de la même manière, après l’introduction de la pointe de l’instrument dans l’angle antérieur de la première incision. Les deux lambeaux se touchent par la base, après la section des os. PL. XLII. Fig. 3.

Appréciation. — La méthode à un seul lambeau trouve son application, quand l’altération de la peau du côté interne ne permet pas de songer à l’amputation circulaire. Le lambeau externe et antérieur de M. Sédillot est celui qui recouvre le mieux la plaie. Le procédé à lambeau unique et postérieur est difficile à maintenir à cause de son poids, il favorise l’écoulement du pus comme le procédé à deux lambeaux dont l'un est antérieur et l’autre est postérieur, si l'on place le membre sur le côté externe , après le pansement.

Quand on taille deux lambeaux; le. volume du tibia est une circonstance qui s’oppose à ce qu’on puisse leur donner toute la régularité convenable ; c’est pour éviter cette difficulté que M. Roux a imaginé son in-

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cision oblique, sur la face interne du tibia. Il n’en est pas moins toujours difficile de tailler deux lambeaux, par ponction; le procédé à deux lambeaux, imaginé par Dupuytren , est préférable aux autres. Donc, à part les cas exceptionnels, la méthode circulaire est celle qui réunit, à juste titre, le plus de partisans.

Méthode ovalaire. Procédé mixte de M. Baudens. — Premier temps. Section des téguments, commencée à cinq travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia et dirigée, de bas en haut et de chaque côté, vers la région poplitée. La section de la peau a la forme d’un ovale dont la grosse extrémité est située sur un plan postérieur plus élevé, de 34 inillim., que le pointde départ de l’incision. Disséquer la peau, dans une étendue de 8 centim. et la relever en forme de manchette.

Second temps. Tailler, par ponction, un lambeau charnu interne de 45 niillim. et un autre, externe, de même longueur; les relever, faire le 8 de chiffre, scier les os, abattre l’angle du tibia et tordre les artères. Bérard se bornait à faire la section circulaire des muscles, au niveau du repli de la peau.

§ 2. Amputation de la jambe, au tiers inferieur.

Méthode circulaire. Procédé de Lis franc. — Section circulaire de la peau, comme au lieu d’élection , mais à Bccntim. aumoinsde l’articulation tibio-larsicnne. Section circulaire des muscles, au niveau de la peau, après qu’on a fait tirer celle-ci à 4 ccntim. au-dessus.

Section des muscles profonds, à l’aide d’un bistouri. Section des os, à 7 cenlim. au-dessus de l’articulation. Le membre est placé dans l’extension , après le pansement.

Procédé de M. Velpeau. — Le chirurgien se place •indifféremment en dehors ou en dedans du membre; divise circulairement la peau, aussi près que possible des malléoles; la relève en manchette dans l’étendue de 4 centim. en avant, et de 3 centim. en arrière; coupe le tendon d’Achille et les autres tendons à la base du pli cutané, scie les os, sans abattre l’angle du tibia.

Méthode à lambeaux. Procédé de M. Salemi. Un seul lambeau. — A 8 centim. et demi au-dessus des malléoles, pratiquer, sur la partie antérieure de la jambe, une incision demi-circulaire, dont les deux angles aboutissent aux extrémités du diamètre transversal du membre. Le couteau étant conduit, par ponction , d’un angle à l’autre de cette première incision, tailler un lambeau postérieur de 3 centim.; couper les muscles et scier les os. M. Garavel conseille de commencer d’abord par tailler le lambeau postérieur, pour être sûr que l’incision demi-circulaire n’empiète pas sur les parties qui doivent former la base du lambeau.

Procédé de Ravaton. Deux lambeaux. — Couper circulairement la peau et tous les tendons, au-dessous des malléoles, à l’aide d’un couteau courbe. Abaisser sur cette première incision, deux autres incisions perpendiculaires, de 8 centim., dont l’une,

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antérieure , longe le bord interne du tibia , et l’autre longe le bord externe du péroné. Faire relever ces lambeaux, par un aide, après les avoir disséqués avec le bistouri. Détacher de l’os les chairs adhérentes; scier les os, le plus haut possible. Rapprocher les lambeaux, sans lier les artères; mais avec la précaution de laisser le tourniquet à demeure sur la partie inférieure de l'artère crurale, jusqu’à l'apparition de la suppuration.

Procédé de M. Blandin. — Abaisser, sur l’incision circulaire de la peau et de l’aponévrose, deux autres incisions verticales et longues de 4 ccntim., dont l’une parcourt la partie moyenne de la face interne du tibia, et l’autre, le milieu du tendon d’Achille. Disséquer et relever les deux lambeaux latéraux, qu’on rapproche l’un de l’autre , après avoir coupé circulairement les muscles et les os.

Procédé de M. Lenoir. Membre gauche. — Le malade est couché : un premier aide maintient le pied: un second aide embrasse le bas de la jambe, avec ses deux mains; un troisième comprime l’artère crurale. L’opérateur placé en dedans du membre, pratique, à l aide d un couteau interosseux étroit, une incision circulaire de la peau jusqu'à l'aponévrose, à 4 cent, au-dessous du point où les os doivent être sciés. Il abaisse aussitôt, sur cette première incision circulaire, une incision verticale de 4 ccntim. de longueur, et qui longe le côté interne de la crête du tibia. Chacun des angles de la peau est disséqué et relevé et la plaie devient ovalaire; on coupe obli-

quement les muscles près du pli formé par les tégu ments; on fait retirer, en haut, la peau et les chairs; on coupe de nouveau celles-ci ; mais cette fois perpendiculairement à l’axe du membre et au niveau du point où doivent être sciés les os. L’application d’un bandage circulaire médiocrement serré, d’un point de suture sur les deux lèvres de l'incision verticale, et quelques bandelettes destinées à réunir les bords de la plaie, dans le fond de laquelle on a placé une mèche de linge fin, constituent tout le pansement.

Appréciation. — De tous les procédés qu’on a appliqués à l’amputation du tiers inférieur de la jambe, celui de M. Lenoir me parait être le plus facile et le plus rationnel; il s’accommode parfaitement à la dis position anatomique des parties ; la compression méthodique du membre et la mèche introduite dans la plaie, s’opposent à la rétention du pus et du sang, et aux fusées purulentes.

§ 3. Amputation au-dessus du lieu d’élection.

Larrey a pratiqué plusieurs fois, avec succès, l’amputation de la jambe au-dessus du lieu d’élection ; mais il ne voulait pas qu’on sciât le tibia au-dessus de la tubérosité antérieure : à ce niveau, on est encore au-dessous de l'articulation du péroné; cependant il conseille de désarticuler ce dernier os, lorsqu’on se rapproche beaucoup de l’articulation péronéo-tibiale. M. Velpeau préfère aussi l'amputation de la jambe à celle de la cuisse; ne fut-ce qu’à trois centim. audessous de l’article.

DES AMPUTATIONS

La méthode circulaire, celle à lambeau postérieur unique peuvent trouver leur application pour cette opération , après laquelle on lie le tronc tibio-péronier ou Tarière poplitée.

Considérations relatives à l'amputation de la jambe au lieu d’élection , au tiers inférieur du membre, et dans lescondyles du tibia. — A. Paré s’exprime ainsi : « En tel cas, faut bien considérer là où tu dois faire l'amputation : car selon l’art faut garder le corps humain entier, tant qu'il sera possible. Parquoy lu dois oster le moins que tu pourras de la partie saine. Ce néanmoins faut auoir considération de l’action et aornement de la partie, lesquels te donneront conseil de couper ladite iainbe à cinq doigts ou enuiron près le genoil. Pource que l'amputation faite en ce lieu, la partie pourra après mieux faire son action, qui sera marcher auec vnc iambe de bois. Car s’il estait ainsi que Ton coupast seulement vn peu au dessus du mal, le patient seroit en peine de porter trois iambes, là où il n’en portera que deux. »

PL. XL1I 6. Bollinc de Ilavaton. — Fig. I. La jambe esl placée dans la bottine, et maintenue par les jarretières c, c. e, Moignon de la jambe qui repose sur un petit coussin interposé entr’cllc et un ressort f, dont l'axe est le point autour duquel le pied artificiel peut exécuter le mouvement de flexion, quand la pointe en est appuyée sur le sol. n. Terminaison du ressort qui ramène le pied dans l’extension, b, b. Anneaux en cuir, qui interrompent la continuité de la bottine pour permettre le jeu de l'articulation tibiofémorale. a. Guêtre en cuir.

Fig. 2. q, La bottine est lacce. u , Jarretière, o. Soulier maintenu par une bouolo.