Voir Cil. XXIV

gatoire de l'enfance anormale se trouve fort justement consacré dans le projet Dubief.

Le projet adopté par la Chambre des députés s'occupe aussi très particulièrement des aliénés dits criminels et des condamnés reconnus aliénés. Par ses articles 35-39, il règle ce grave problème en obligeant l'Etat à construire pour cette catégorie de malades dangereux un ou plusieurs asiles de sûreté. Une disposition nouvelle est à enregistrer :

« Chaque année, le ministre de l'Intérieur prescrit une inspection dans les prisons civiles et mihtaires aux fins d'examen des détenus qui pourraient se trouver dans les conditions des condamnés reconnus aliénés ou épileptiques. »

De même que l'entrée définitive à l'asile dépend dune décision judiciaire, de même la sortie définitive du malade d'un étabhssement d'aliénés se fait en vertu d'un jugement du tribunal qui décide sans délai en chambre du conseil, d'après toutes les pièces médicales et administratives du | malade. Les réserves que nous avons faites plus haut au sujet de l'article 18 s'appliquent également ici. Inutile donc d'y insister.

Mais le projet prévoit la possibilité légale 'des sorties d'essai pouvant être autorisées par les médecins des établissements, pour une durée indéterminée.

Il faut dire que ces sorties sont pratiquées officieusement depuis de longues années dans un grand nombre d'établissements i)ublics et privés. Elles permettent le plus

souvent de préparer avec sûreté la libération définitive de l'ex-malade. Replongé pendant huit à quinze jours dans son ancien milieu, il montre par sa manière d'être nouvelle qu'il est ou n'est pas encore apte à reprendre la vie normale. A la Salpêtrière, dans un des services d'aliénés, on compte chaque année entre trente à cinquante de ces congés provisoires des malades en voie de guérison. Les résultats de ces essais sont généralement excellents. De temps à autre, mais tout à fait exceptionnellement, une rechute se produit sous la forme d'une crise d'excitation, d'un acte plus ou moins baroque, d'une altaque. En choisissant bien les malades, capables de profiter des sorties d'essai, le médecin responsable ne court guère de risques graves. On ne peut que louer, en outre, une mesure imaginée par M. Dubief, et qui rendra probablement ces sorties d'essai très populaires : « Une subvention qui n'excédera pas le prix de journée payé à l'asile pourra être accordée sur le budget de l'établissement à tout malade, pendant la sortie provisoire. »

Quant aux ahénés qui s'évadent, leur réintégration peut s'accomplir sans formalité, si elle a lieu dans un délai de quinze jours. Passé ce délai, ces malades ne peuvent être réadmis dans un asile qu'à la condition qu'il soit procédé à leur placement soit volontaire, soit d'office, conformément aux prescriptions qui s'apphquent à l'internement de tous les aliénés en général.

Comme il était juste de s'y attendre, l'administration des biens des aliénés occupe une place importante dans le nouveau projet et vient combler une lacune si regrettable de la loi de 1838. C'est ou bien la commission de surveillance qui désigne un ou plusieurs de ses membres pour

gérer gratuitement ces biens ; ou bien c'est le minisire de rinlérieur qui nomme des administrateurs provisoires, cela 4 sur une liste dressée par le tribunal civil du chef-lieu. En ce dernier cas, les administrateurs perçoivent comme émoluments un droit sur le revenu des aliénés. Dans tous les cas, la personne chargée de l'administration des biens d'un { aliéné, autre que le mari, doit remettre au curateur, qui \ le communique au procureur de la République, un état de la situation de la fortune de l'aliéné, une première fois dans le mois de son entrée en fonclion, et, ultérieurement, une fois tous les ans.

Si l'aliéné est placé dans un établissement privé, l'administrateur provisoire est autorisé à conserver entre ses mains, sous le contrôle du curateur, les sommes nécessaires aux besoins de l'aliéné lorsqu'elles n'excèdent pas 1.000 francs. Au-dessus de ce chiffre, le mode de conservation doit être approuvé par le président du tribunal.

L'emploi des sommes qui ne sont pas nécessaires aux besoins de l'aliéné est réglé, suivant qu'elles excèdent ou non l.oOO francs. Quand le capital ne dépasse pas ce chiffre, son emploi est réglé, le curateur entendu, par la commission de surveillance ; quand il le dépasse, son emploi nécessite l'homologation du tribunal statuant en chambre du conseil (art. 50).

Dans le texte voté par la Chambre, une disposition édiclait que les médecins des asiles d'aliénés pourraient demeurer au dehors des établissements auxquels ils sont attachés. Il leur serait même loisible de se livrer à l'exercice de la médecine. Les plus vives appréhensions d'ordre professionnel et d'intérêt général sont nées dans l'esprit d'un grand nombre de médecins actuels des asiles au sujet

de celte modification. Et, dès maintenant, la commission sénatoriale, d'accord en cela avecle ministre de Tlntérieur, a résolu à l'unanimité de proposer au Sénat le maintien du statu quo. La résidence du médecin dans l'asile, indispensable au bien-être des malades dans la plupart des établissements provinciaux sera, comme par le passé, obligatoire. Il ne pourrait être dérogé à ce régime normal que dans certains cas exceptionnels et sous des garanties nettement établies.

En somme, à part les réserves qui s'imposent au sujet du mode d'intervention du pouvoir judiciaire dans le contrôle des internements et de quelques détails relatifs à la résidence des médecins des asiles, le projet de loi adopté par la Chambre constitue un progrès indiscutable sur la loi de 1838, et cela pour les raisons suivantes :

1" Il assure l'assistance et le traitement obligatoires aiix aliénés.

2" Il préconise l'entrée hâtive des malades dans lesétablissements en donnant à l'admission un caractère p?'0visoire et en établissant pour eux des quartiers d'observation.

3" Il admet, sous certaines garanties indispensables, le traitement des aliénés dans leurs familles.

4° II se préoccupe du classement rationnel des malades au point de vue des soins qui leur conviennent en demandant l'organisation prochaine et obligatoire d'établissements spéciaux pour épileptiques, alcooliques, arriérés, etc.

5° Il encourage les départements à établir des colonies agricoles et familiales constituant un excellent instrument d'assistance et de traitement pour certaines catégories de malades.

6° Il favorise le retour clans leur milieu des aliénés guéris en rendant les sorties d'essai faciles et en accordant aux pensionnaires en congé un secours régulier.

7" 11 entoure de nouvelles garanties l'administration des biens des aliénés internés dans des établissements privés.

Ce sont là d'excelknts principes dont on ne retrouve aucune trace dans la loi de 1838. Ils font le plus grand honneur à la Chambre des députés de 1907 ainsi qu'au D'' Dubief qui les a présentés. Vigoureusement défendus par lui, ils tendent à amplifier, à développer en France les idées fécondes et généreuses d'Esquirol.

Mais, tout en rendant hommage aux promoteurs de la nouvelle loi, nous faisons quelques réserves, surtout à propos de l'article 18 qui, à notre avis et pour des raisons longuement exposées plus haut, aurait besoin d'un remaniement dans le sens de l'établissement d'un contrôle scientifique réel. Ce sera, sans doute, l'œuvre du Sénat, qui, après des modifications indispensables sur plusieurs points, n'éprouvera pas un très grand embarras pour voter •le projet de la Chambre, puisque, en 1887, il a déjà fait siens la plupart des principes contenus dans le projet soumis aujourd'hui à son approbation.

LA SCIENCE DES MALADIES ET DES ANOMALIES MENTALES AU COMMENCEMENT DU XX*^ SIÈCLE

Je ne crains pas d'être taxé d'exagération en disant que plus de cent ans après la réforme opérée dans l'assistance des aliénés par Philippe Pinel, et malgré les nombreux travaux scientifiques accumulés depuis un siècle sur la pathologie mentale, le grand public est resté à peu près totalement ignorant des problèmes qui touchent à la folie. Il n'a pas encore acquis la conviction intime que les fous sont des malades comme les autres.

Demandez à un jeune étudiant en médecine, à un débutant, comment se présente à lui le problème de la pathologie mentale. Presque toujours il vous dira que ce sujet le laisse complètement indifférent. Autant, par exemple, il se ferait scrupule de ne pas savoir la localisation exacte du soulïle dans l'insuffisance mitrale, autant il est persuadé (ju'il est superflu de connaître la différence qui existe entre une obsession et une idée fixe.

Si, des étudiants, nous passons au public, même celui qui lit beaucoup et qui croit être au courant de toutes les nouveautés scientifiques, nous constatons que lui aussi possède, sur les maladies mentales, des notions erronées et cependant assez arrêtées.

En fait de séméiologie, les gens du monde sont convaincus que, tandis que, en médecine ou en chirurgie, tous

les signes sont ou peuvent devenir d'une précision presque mathématique, dans les maladies mentales il n'y a rien que de vague, d'incertain, d'insaisissable. Le public a aussi en ces matières sa nosologie. Etre fou à lier, avoir une manie ou une idée fixe, devenir idiot, gâteux, voilà, pour lui, les variétés cliniques de la folie. En matière de diagnostic, tandis qu'il sait que pour reconnaître une pneumonie, le médecin ordinaire percute, ausculte, mesure, voire même radiographie, il s'imagine que Taliéniste, pour afïirmer l'existence de la folie, se contente de regarder, d'écouter et de parler !

Les idées des gens du monde sur les causes des maladies mentales sont également d'une extrême simplicité : ils sont persuadés que pour produire une affection psychique, il faut une cause psychique. A peine, depuis quelques années, entrevoient-ils l'influence de l'hérédité, des abus d'alcool. Mais le plus souvent on devient fou, d'après les idées courantes, par amour, par jalousie, par ambition déçue, par fortune perdue, etc. En cela, le public raisonne d'après les exemples tirés de la littérature ancienne ou moderne : les fureurs d'Oreste, la mélancolie de Philoclèle, le délire d'Ophélie, le somnambulisme de lady Macbeth. Dans un monde moins cultivé, les délires mélodramatiques décrits dans les romans pathétiques de Montépin, de Jules Mary ou de Pierre Sales sont les histoires cliniques qui renseigiient le public sur la pathogénie des troubles mentaux. En réalité, la littérature est pauvre en vrais fous. C'est à peine si quelques lecteurs entrevoient la portée des types si remarquablement peints par Zola dans L'Assommoir, dans Thérèse Raquin, et jjar Maupassant dans le Horla. La plupart ignorent les romans de Dostoiëvsky et surtout les drames d'Ibsen (comme les Revenants, la Maison de pouitéc) où se trouvent tracés des

r.A SCIENCE DES MALADIES ET DES ANOMALIES MENTALES 299

types morbides pris sur le vif dans le domaine de l'aliénation mentale vraie.

Inutile d'ajouter que le pronostic est, pour ce même public, toujours semblal)le ; il se résume dans ces mots : incurabilité absolue. On croit seulement qu'avant la mort les fous recouvrent un instant leur lucidité d'esprit et racontent l'objet de leur folie.

Quant à la thérapeutique des aliénés, c'est dans l'opinion générale un véritable mythe : elle n'existe pas. On est encore intimement persuadé que tout ce qu'on fera pour essayer de guérir un fou, et rien, c'est la même chose. Les termes: maison de santé, élablissement dliydrothérapie, sanatonum pour nerveux, asile ^ sont autant d'euphémismes qui cachent des horreurs. La maison de santé vientencorede nous être peinte, ces temps derniers, par M. Bruyerre, dans un drame intitulé : En Paix !... Cet auteur n'a rien trouvé de mieux que de nous la représenter comme une odieuse boutique de « marchand de soupe », où l'on passe la camisole de force à un malheureux injustement séquestré et où les médecins ne sont que d'impitoyables coquins !

L'asile d'ahénés a une pire réputation encore : c'est une ménagerie où des malheureux, couverts de haillons et de colifichets ridicules, courent, sautent, gambadent, crient, s'injurient, se frappent et se blessent mutuellement. Partout règne une odeur infecte. Les pensionnaires y mangent comme des animaux. Ils s'arrachent des morceaux de nourriture, et, quand ils sont enfin repus, ils tombent pour dormir n'importe où, n'importe comment. Et au fond de ce sombre tableau, qu'on a vu représenter dans quelque pièce de théâtre ou sur quelque gravure, on aperçoit deux individus : le surveillant, armé d'une trique, et l'ahéniste, vulgaire garde-chiourme auquel, par condescendance, le public accorde parfois le titre de médecin.

Ur, depuis Pinel cl surtout depuis quelque vino^t ans, la l)athologie mentale a fait, quoi qu'on en dise, des progrès sérieux.

Les notions un peu vagues relatives à Yliérédité, à la dégénérescence, à \-a prédisposition commencent à gagner en précision scientifique à la lumière des nouvelles données embryogéniques concernant l'écorce cérébrale et qui nous ont été révélées par les travaux de His, Flechsig, Ramon y Cajal, Van Gehuchten, Mathias-Duval, etc.

Les cellules corticales, éléments essentiels de la fonction psychique et de ses déviations, proviennent des neuroblastes qui sont, comme His nous l'a appris, des cellules germinatives transformées. Or, et ce fait a une importance capitale^ déjà chez un embryon de quatre semaines, le nombre de ces cellules germinatives est presque au grand complet, de sorte qu'on peut dire que ce qui caractérise surtout le développement du cerveau, ce n'est pas la prolifération de ces cellules, mais surtout Taugmentalion de leur volume et l'expansion de leurs prolongements. En d'autres termes, c'est le développement progressif du neurone cortical, dans toutes ses parties consécutives, corps cellulaire, prolongement cylindraxile et prolongements protoplasmiques, qui est la condition essentielle du déveloj)pement du cerveau. L'embryogénie de ce dernier organe est donc tout à fait spéciale ; ailleurs, dans les autres tissus, le développement consiste dans une multiplication des cellules ; ici, au niveau du « pallium », ce théâtre de tous les phénomènes psychiques, c'est la croissance des corps cellulaires et la formation des prolongements, des fibres d'association ou de j)rojcction de Flechsig, qui constitue le phénomène essentiel du développement.

Qii'arrivera-t-il, si, pour une raison ou pour une autre, le manteau cérébral est constitué par des neurones dont le corps cellulaire n'a pu acquérir le volume nécessaire et dont les prolongements sont insuffisamment nombreux ? La fonction psychique sera nulle ou incomplète et ce sera le cas des idiots, des imbéciles, des débiles.

Et qu'arrivera-t-il encore si, pour un motif ou pour un autre, les neurones composant les divers territoires de Técorce cérébrale, destinés à telle ou telle fonction psycho-sensitive ou psycho-motrice, se développent d'une façon inégale, trop d'un côté, pas assez d'un autre? Il y aura heurt, désordre dans les fonctions psychiques, comme c'est le cas de tous les excentriques et extravagants auxquels on consacre les termes plus ou moins vagues de déséquilibrés, prédisposés, dégénérés.

Et si, enfin, les neurones sont momentanément troublés dans leurs fonctions, on conçoit que ce n'est pas par la voie de la prolifération cellulaire que le cerveau retrouvera sa santé, mais par la voie de la nutrition qui rendra aux neurones leur vitalité accidentellement compromise. Donc, un rôle des plus importants incombe aux différents prolongements cellulaires, puisque c'est par eux que l'influence trophique pourra être transmise jusqu'au corps cellulaire. C'est encore par leur intermédiaire que la suppléance d'un ou de plusieurs neurones devenus impropres à la fonction, pourra s'opérer par d'autres cellules qui se chargeront de fonctionner à la place des cellules invalides. L'intégrité des prolongements nerveux, la possibilité de la formation des connexions intercellulaires nouvelles, voici la base anatomique de la guérison possible de certains troubles psychiques.

Si nous passons maintenant à l'étude des causes susceptibles de compromettre le fonctionnement normal des neu-

rones corticaux, nous constatons qu'une importance de plus on plus grande est attribuée à l'intoxication, qu'elle vienne du dehors ou de l'organisme lui-même.

En ce qui concerne les poisons exogènes, la pathologie mentale s'est enrichie de notions nouvelles nombreuses, cl on connaît aujourd'hui parfaitement les névroses, les psychoses et les lésions cérébro-spinales dues aux alcools, aux essences, au plomb, à l'arsenic, à la morphine, à la cocaïne, etc.

Depuis les travaux de Bouchard sur le ralentissement de la nutrition et sur la production, au sein de l'organisme, des toxines qu'entraîne ce ralentissement, un mouvement nouveau s'est produit en pathologie mentale. On a été conduit à admettre que les éléments nerveux peuvent, tout comme les autres éléments de l'économie, subir des troubles de nutrition qui consistent probablement en des modifications molléculaires et, par conséquent, chimiques. De là vient l'idée d'une auto-intoxication ou d'une autoinfeclion possible, c'est-à-dire de la pénétration, au sein du protoplasma cellulaire du neurone, d'une toxine venant compromettre la fonction dudit protoplasma. D'où viendrait celte toxine ? Ou bien d'un organe malade, autre que le système nerveux, et alors la toxine pénétrant dans le sang serait conduite par ce dernier jusqu'aux élément-^ nerveux ; ou bien, les centres nerveux, malades pour leur propre compte, troublés primitivement dans leur nutrition, fabriqueraient eux-mêmes les toxines sur place.

Pour mieux saisir cette théorie de raulo-intoxicatioti dans la genèse des troubles mentaux, prenons un exemple.

MM. Armand Gautier et Brieger nous ont appris à connaître les ptomaïnes et les leucomaïnes qui peuvent se former dans n'importe quel tissu organique, nerveux ou non. Or, la substance nerveuse, qui est d'une composition chi-

miquc très complexe, contient, entre autres éléments, la lécithine. Sous l'influence des toxines décrites par ces deux auteurs, la lécithine va subir une décomposition. Elle donnera, comme Fa indic(ué Brieger, une autre substance dite îietcriîie (C^ H^g No) qui est un poison d'une violence extrême agissant sur la cellule nerveuse d'une façon destructive.

On tend de plus en plus à admettre, en pathologie mentale, que les différents micro-organismes pathogènes, ainsi que leurs toxines, interviennent dans la • production des troubles fonctionnels des neurones corticaux, au même titre que les poisons exogènes. Toutes les infections et toutes les intoxications internes sont incriminées : les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, la grippe, la pneumonie, le rhumatisme articulaire aigu, la syphilis, la tuberculose, l'urémie, le diabète, etc. : cliniquement, un délire par auto-intoxication constitue, à l'heure actuelle, un syndrome équivalent à une entérite ou à une néphrite d'origine toxi-infectieuse.

Le cerveau, comme les autres organes se défend contre les toxines qui l'attaquent, et sa défense consiste, avant tout, dans l'élimination aussi rapide que possible de ces toxines, par le système lymphatique qui lui est propre.

D'autre part, on connaît le rôle important que jouent, par rapport aux toxines, des organes tels que le foie, la glande thyroïde, l'hypophyse : ils neutrahsent les toxines qui circulent dans le sang, ils les détruisent au fur et à mesure de leur production. Mais si ces organes sont euxmêmes malades et si leur fonctionnement devient insuffisant, la neutralisation des toxines devient impossible, et l'auto-intoxication suit son cours avec la plus grande facilité. Aussi, quand la glande thyroïde, le foie, ou l'hypophyse fonctionnent d'une façon insuffisante, voyons-nous

se développer des troubles psychiques, comme dans le mvxœdème, TinsufTisance hépatique^ racromégalie. La l'onction rénale, qui consiste à éliminer de Torganisme toutes les substances nuisibles, intéresse actuellement au même titre Taliéniste et le pathologiste ordinaire. Je n'en veux pour preuve que les nombreux travaux fjui ont été présentés au Congrès des aliénistes à La Rochelle, en 1893, par MM. Chevalier-Lavaure et Régis, MM. Rallet et Bordas, etc., etc. Ces derniers auteurs, au travail desquels j'ai collaboré, ont constaté, dans les urines de six aliénés, l'existence de ptomaïnes, ce qui prouve que ces * malades étaient aux prises avec une auto-intoxication.

Pour nous résumer, la théorie de l'auto-intoxication est fondée sur des faits d'ordre expérimental et clinique. Expérimentalement, il est démontré aujourd'hui que lorsqu'on supprime, chez les animaux ou chez Thomme, des organes qui neutralisent les toxines, comme le corps thyroïde, on provoque des désordres cérébraux des plus graves. Cliniquement, les faits sont non moins probants : la présence constatée de toxines dans les urines de certains aliénés ; le développement de troubles mentaux au cours d'une toxémie indéniable, tels que les psychoses liées à l'infection puerpérale, aux affections du foie, à la fièvre typhoïde, etc. enfin, la ressemblance, bien mise en évidence parM. Régis, entre le tableau clinique des troubles mentaux par autointoxication et celui qui est déterminé par des poisons d'origine externe, comme l'alcool par exemple. Il y a là un faisceau de pi'cuves qui rendent la théorie de l'autointoxication, dans certains troubles mentaux, absolument certaine.

En étendant cette théorie, on pourrait, au moins pour une catégorie de faits, donner une explication palhogénique de ce que quelques aliénistes désignent sous le nom un peu

LA SCIENCE DES MALADIES ET DES ANOJIALIES MENTALES 30t)

vague de prédisposition &wyi troubles mentaux. Déjà, tout à l'heure, j'ai dit, à propos de l'embryogénie des neurones, que leur développement peut être inégal. INIais, supposons que le système lymphatique cérébral soit défectueux et que l'élimination des toxines se fasse mal ou insuffisamment. Les éléments nerveux seront alors soumis à une sorte d'intoxication permanente, et on se trouvera en présence d'un déséquilibre constant des fonctions intellectuelles.

Loin de moi, cependant, la prétention d'expliquer toutes les afîections mentales par cette théorie de l'autointoxication. J'ai trop insisté, il y a un instant, sur l'importance des conditions embryogéniques des neurones corticaux et sur le développement insuffisant, congénital ou acquis de ces éléments nerveux, pour qu'on puisse me prêter une pareilleintention.il n'est pas douteux, cependant, que dans l'esprit de nos meilleurs aliénistes modernes, la théorie toxi-infectieuse gagne tous les jours du terrain, La paralysie générale en est un exemple frappant. La grande majorité des aliénistes lui attribue, avec Fournier, Esmark, Jessen, une origine nettement syphilitique et même ceux qui restent encore réfractaires à cette pathogénie exclusive, admettent maintenant que la paralysie générale est produite par des éléments toxi-infectieux.

En résumé donc, deux notions se trouvent actuellement nettement dégagées au point de vue de la connaissance de la nature d'un certain nombre de troubles psychiques qu'on appelait autrefois fonctionnels ou vésaniques . 1° développement insuffisant ou irrégulier des neurones corticaux ; 2° intoxication des neurones par des toxines (|ui agissent sur eux en les irritant ou en les paralysant.

RouBiNovrrcH. 20

306 ALIÉNKS ET ANORMAUX

Les données nouvelles d'ordre palhogénique ont provoqué des recherches anatonio-palhologiques nouvelles dans presque toutes les formes morbides de la pathologie mentale. J'ai déjà parlé de la paralysie générale, dont l'histoire anatomo-pathologique est devenue classique, grâce aux travaux de Rokitansky, de.Merjeëvsky, d'Auguste Voisin, de Magnan, de ïuczek, de G. Ballet, etc. On connaît mieux aujourd'hui l'anatomie pathologique de l'idiotie, où, conformément aux faits embryogéniques que j'ai signalés plus haut, on trouve dans l'écorce une réduction plus ou moins considérable des neurones en nombre et en volume ; les corps cellulaires sont insuffisamment développés ; leurs bords sont déchiquetés, quelques-uns ont complètement dégénéré, d'autres présentent de l'infiltration pigmentaire ou calcaire : enfin, les fibres à m^^éline tangentielles sont en nombre sensiblement inférieur. Des territoires entiers de l'écorce peuvent être atteints de sclérose. Dans des cerveaux d'idiots, en dehors de l'hémorragie, du ramoUissement, des lésions de la méningite ou de la méningo-encéphalite, on a trouvé des trous plus ou moins considérables au niveau de l'écorce ; des exemples de cette lésion, connue sous le nom de porencéphalie, ont été j)ubUés entre autres par Bourneville, Kundrat.

Depuis qu'on fait des nécropsies d'une façon plus attentive et plus fréquente dans les services d'aliénés, on trouve des lésions dans un grand nombre de cas. C'est ainsi que les atrophies cérébrales ne sont pas rares après de longues affections mentales : en pesant l'encéphale, dans sa totalité ou dans ses régions séparées, d'après la méthode de Meynert, par exemple, on constate très souvent chez les aliénés chroniques, des diminutions de poids très sensibles. On

trouve très souvent aussi des anomalies cérébrales : développement anormal, en plus ou en moins, d'une circonvolution, absence du septum lucidum ou du corps calleux, etc. Par ici, par là, on signale, tantôt une pachyméning'ite externe ou interne, un exsudât ou une hémorragie de la pie-mère, son épaississement, son adhérence partielle, son œdème, un état laiteux de l'arachnoïde, de l'hydrocéphalie interne ; tantôt, une petite hémorragie cérébrale, un foyer de ramoUissement thrombosique, une plaque de sclérose ou une sclérose diffuse, de l'œdème cérébral. De temps à autre, on produit l'observation d'un néoplasme syphilitique ou cancéreux du cerveau ou d'une lésion parasitaire déterminée par le c^^sticerque ou l'échinocoque.

Non moins fréquentes sont les lésions vasculaires chez les aliénés : les hyperémies et les anémies sont devenues d'une constatation banale ; comme d'ailleurs l'alhérome, la syphilis, les anévr^^smes miliaires, les hémorragies ponctiformes, etc. En examinant tous ces faits on ne peut s'empêcher de constater bien vite que la plupart des afïections mentales décrites autrefois sous le nom de vésanies, s'accompagnent, en réalité, d'altérations encéphaliques. Seulement, les notions relatives à ces dernières sont encore trop dispersées, elles manquent d'un classement en rapport avec l'évolution cl'uiique de l'affection mentale correspondante. Et puis, il ne faut pas oublier qu'à côté des grandes lésions comparables à celles que je viens d'indiquer on commence à trouver des modifications moléculaires dans les éléments nerveux. Dans ces derniers temps les travaux de Leyden, Marinesco, Joffroy et Achard, Ballet, Dutil et Lamy, Korsakoff, Gombault, Déjerine et Sottas, Angiade, sur les névrites périphériques, nous ont montré le retentissement des lésions des nerfs périphériques sur les neurones

centraux, La dissolution de la substance chromatique du corps cellulaire, le déplacement du noyau, voilà des constatations qui jettent un jour nouveau sur les troubh^s trophiques intimes qui peuvent, dans certaines conditions déterminées (dans les infections et les intoxications par exemple), atteindre les neurones corticaux. Comme dit M. Anglade, certains troubles de la sensibilité générale, qui sont si fréquents chez nos aliénés, peuvent très bien reposer sur des lésions anatomiques de cet ordre. Je ne parle pas des constatations, de plus en plus nombreuses, faites dans l'anatomie pathologique des organes autres que le s\'stème nerveux : les lésions pulmonaires, la tuberculose notamment, les affections cardiaques, comme la dégénérescence graisseuse, les maladies du foie et du tube digestif d'une très grande fréquence, etc. Que de déductions importantes, que de recherches utiles ces faits doivent suggérer à l'aliéniste attentif à sa mission !

Les méthodes d'examen des aliénés, autrefois purement psychologiques, sont devenues maintenant j)Ius précises, plus cliniques, plus en rapport avec nos acquisitions dans le domaine pathogénique et anatomo-pathologique, L'aliéniste fait, aujourd'hui, autre chose que de regarder, d'écouter et de parler. Tout comme le médecin ordinaire, il procède à un examen objectif de son malade, de la tète aux pieds. Lui aussi ausculte, percute, analyse les urines, pèse, prend la température, t;Ue le pouls, etc.. Mais ayant devant lui un délirant, il est obligé de faire de la psychologie, non pas de la psychologie vague, toute en parole, mais de la psychologie autant que possible scientifique.

J'essaierai de rendre mon idée précise par quelques

m exemples.

m' En 1860, Wundt inventa un balancier àTaide duquel il

P' put mesurer la rapidité de la pensée. 11 constata, par exemple, que le temps moyen nécessaire pour distinguer deux impressions provenant des sens différents est de 1/8 de seconde. Pour difïérencier deux impressions apparte-

m- nant au même sens, à l'ouïe, à la vue, à l'odorat, il faut un temps moins long, facile, d'ailleurs à préciser à l'aide de son instrument, qui a été depuis extrêmement perfectionné, mais dont Tidée fondamentale est restée telle que Wundt l'avait établie. Kraepelin, Ziehen, etc., ont montré qu'on peut mesurer la rapidité avec laquelle les idées s'associent dans les diverses variétés de la folie. On pourrait, jusqu'à un certain point, établir, parmi les aliénés, des types morbides en rapport avec la vitesse d'association. En tout cas, il y aurait là un nouvel élément de diagnostic d'autant plus important qu'il peut être précisé d'une façon cjuasimathématique. On entrevoit aussi la possibilité d'étudier l'influence exacte de certains médicaments ou de l'hypnotisme, avec ou sans suggestion, sur la durée des phénomènes d'association.

C'est faire encore de la psychologie scientifique que de rechercher avec VV. James, Lange, Sergi, Griesinger, Ribot, Schûle, Janet, Pitres et Régis, Dumas, etc., tout ce qu'il y a de somalique dans l'émotion triste ou gaie.

L'étude de toutes ces conditions somatiques est d'une importance capitale en pathologie mentale. La preuve en est dans les recherches fort intéressantes, qui expliquent

m l'obsession de la rougeur [éreuthophobie), et qui ont été faites par deux aliénistes russes, i\IM. Bechterefî et Mislavski. Ils ont démontré, par des expériences très concluantes, que la stimulation électrique du gyrus sigmoïde

du chien présente une cliiïérence selon que Ton excite la région antérieure ou la région postérieure de cette circonvolution : dans un cas, les vaisseaux se contractent et la pression sanguine s'élève, dans l'autre, les vaisseaux se dilatent, la pression baisse et le phénomène de la rougeur se produit. Cette expérience démontre évidemment l'intervention directe et prmiitive d'un centre cortical dans la production de certains états psychiques, avec production consécutive de la rougeur du visage, du cou, etc.

Ce sont les recherches psychologiques entreprises à l'aide des méthodes analogues à celles de Wundt, de Bechterefî, etc., qui seules peuvent donner des renseignements vraiment utiles à la pathologie mentale.

L'observation plus attentive des aliénés démontre de plus en plus que les manifestations extérieures de la folie, auxquelles on attachait naguère une importance primordiale, doivent être reléguées au second plan. L'agitation, la dépression, les hallucinations, les idées délirantes, tout cela considéré en soi ne détermine ni la nature de l'affection, ni sa véritable place en nosologie. Le meilleur exemple qu'on puisse citer à cet égard, c'est certainement la paralysie générale. Sous le couvert de cette maladie, tous les délires, hallucinatoires ou non, tous les états cœnesthésiques peuvent se donner rendez-vous. La nature de l'affection mentale ne se détermine que parles signes psychiques et physiques considérés dans leur ensemble, avec l'indication du lien logique qui les unit entre eux et de leur développement successif. Aussi, l'examen objectif de tous les organes et l'analyse psychologique scientifique, dont j'ai parlé tout à l'heure, deviennent-ils absolument indispen-

sables à quiconque désire porter un jugement conforme à la science pathologique mentale telle qu'elle existe aujourd'hui.

En effet, déjà pour un certain nombre de variétés morbides, Taliéniste peut et doit, après avoir constaté cliniquement l'existence de tel ou tel tableau, dire à quoi ce tableau correspond organiquement et comment on peut Ve.x^Y\(\\ier pathogèniquement. Les psychoses toxémiques, bien étudiées par Korsakoff, polynévritiques ou non, s'accompagnant ou non de la confusion mentale ; le myxœdème congénital suv\Qi\\iQ\ les travaux de Bourneville ont fourni des nombreux renseignements; l'idiotie, avec toutes les formes morbides qui gravitent autour d'elle : Vimbécillité, la débilité mentale ; la démence précoce que nous rappellent les travaux de Morel, de Magnan, de Khalbaum, de Kraepelin ; de la paralysie générale toxiinfectieuse, la sclérose en plaques bien décrite par Charcot; les encéphalites en foyer, d'origine et de nature si diverses ; voilà quelques exemples du domaine de la pathologie mentale où l'esprit le plus fortement imbu des principes rigoureux de la science moderne peut trouver complète et entière satisfaction.

Reste un certain nombre de syndromes cliniques sur lesquels il est, à l'heure actuelle, encore difficile de porter un jugement organique et pathogénique. Parmi ces syndromes, quelques-uns, après avoir joui naguère d'une grande notoriété, comme la manie, la mélancolie, sont actuellement tombés dans un discrédit à peu près complet. De la manie, on ne parle même plus ; les maniaques ont passé, les uns dans le groupe des malades atteints de psychoses infectieuses, comme la confusion mentale ; les autres, dans celui des débiles avec défauts de structure cérébrale ; d'autres encore dans celui des paralytiques

généraux ou clans celui des folies périodiques ou intermittentes. Le syndrome mélancolie a subi le même sort.

Le gros morceau des délira systématisés, aj^pelés à l'étranger •.paranoia ou Veirilc/ctheit, a occupé, en France et en Allemagne, plusieurs générations d'aliénistes. Ces délires — qu'Esquirol appelait inoiiomanies — ont été disséqués et, pour ainsi dire, examinés à la loupe depuis la mort du grand aliéniste. Mais eux aussi, après avoir donné lieu à de nombreuses et savantes controverses, auxquelles ont pris part des maîtres comme Lasègue, Morel, Foville, Griesinger, Falret, Magnan, recevront sans doute à leur tour une explication organique et pathogénique.

Donc, je ne saurais trop le répéter, la seule entente possible pour la constitution des types morbides en pathologie mentale ne peut se faire que sur le double terrain en>bryogénique et pathogénique. Pour un certain nombre dé types, c'est fait; pour les autres, on y arrivera avec le temps et le travail des jeunes générations médicales.

L'idée de Fincurabilité des maladies mentales, encore si profondément enracinée dans l'esprit de nos contemporains, est particulièrement fausse, car de nombreuses statistiques prouvent que le nombre de guérisons est en raison directe de la rapidité avec laquelle on institue un traitement rationnel.

Quand on commence à traiter certaines affections mentales — en particulier les psychoses toxi-infectieuses — dans le premier mois de leur apparition, 60 p. 100 peuvent guérir; quand le traitement n'est appliqué qu'entre le deuxième et le sixième mois, ces mêmes troubles ne donnent plus que 40 p. 100 de guérison ; de six mois à un

an la proportion des succès tombe à 20 p. 100; après, on arrive à peine à 2 p. 100. Si donc on veut voir les aliénés guérir, il faut les traiter vite et bien,

La rapidité de l'intervention thérapeutique dépend entièrement de l'entourage des malades, et, par conséquent, de la compréhension plus ou moins juste du véritable intérêt de Faliéné.

Quand, dans une famille, quelqu'un contracte une pneumonie ou une diphtérie, on court au plus vite pour donner au malade les soins nécessaires. Toute différente est l'attitude des parents, quand il s'agit d'une affection mentale : toute une longue période initiale, souvent la plus importante au point de vue thérapeutique, est soigneusement cachée et quelquefois même fortement entretenue par les soins intempestifs et malencontreux de l'entourage. On ne se résigne à consulter un médecin que lorsque la situation devient intolérable. Et même alors, que de mensonges maladroits vis-à-vis du malade ! On lui cache qu'il est cérébralement atteint ; pour ne pas le contrarier, on confirme ses idées délirantes; on lui cache la personnalité du médecin ; on le trompe sur la nature des soins dont il a besoin ; on lui dissimule le caractère de l'établissement organisé pour son traitement... Et, comme je le disais dans un des chapitres précédents, les premières victimes de cette façon surannée d'envisager les affections mentales, ce sont les malades eux-mêmes.

La thérapeutique des aliénés s'inspire de plus en plus des données cliniques et pathogéniques que j'ai exposées précédemment. Je ne veux indiquer aujourd'hui que les nouveaux procédés de traitement d'une application vraiment spéciale aux maladies mentales.

Pour les formes aiguës de la folie on pratique la méthode de Y alitement. Un service dans lequel les aliénés les plus

excités, les plus dangereux, sont traités au lit, produit Texcellente impression d'une salle d'iiùpilal, où l'examen objectif peut se faire dans les conditions les plus utiles pour la guérison du malade. L'abominable camisole de force sur le compte de laquelle sont accumulés dinnombrables désastres disparaît complètement dans le système de l'alitement bien pratiqué.

A l'exemple de ce qui se fait en Allemagne, des aliénistes français réclament, pour le traitement des formes aiguës de la folie, la création de véritables hôpitaux.

Les formes chroniques commencent à être traitées autrement que par la séquestration pure et simple dans des asiles-prisons. L'organisation d'ateliers et de colonies agricoles auprès des asiles, le placement de certains aliénés inofTensifs dans des familles de paysans, sont autant de j systèmes nouveaux appelés à améliorer le sort des malades chroniques.

La création des asiles uni-sexués avec un régime intérieur aussi libre que possible est un système qui a reçu un commencement de réalisation sous l'influence de l'impulsion donnée en France par MM. Marandon de Montycl, Sérieux et autres, et grâce aux libéralités du Conseil général de la Seine. La fondation d'écoles spéciales pour idiots,' imbéciles, épileptiques, etc., est un progrès considérable qu'on doit en France à Bourneville.

Comme conséquence logique de nos nouvelles acquisitions, de notre meilleur outillage dans l'étude des aliénés, nous pouvons exiger, qu'au point de vue médico-légal, ils soient mieux reconnus, mieux jugés. Lorsque, en 1891, M. Pacteta eu le mérite d'appeler l'attention sur les aliénés

LA SCIENCE DES MALADIES ET DES ANOMALIES MENTALES 3i:)

méconnus et condamnés, des recherches en ce sens ont été entreprises par M. Henri Monod, alors directeur de l'Assistance publique au ministère de l'Intérieur. De son enquête faite de 1886 à 1890, et communiquée en 1894 au Congrès de Glermont-Ferrand, il résulte que, dans l'espace de cinq années, 271 aliénés ont été méconnus en France et injustement condamnés à des peines variées. C'étaient des débiles, des paralytiques généraux, des épileptiques, des hystériques, des déments. Cela paraît invraisemblable. Au Congrès de iNlarseille, la question a été reprise par M. T^ity. A ce propos, le D''Granjux a montré que nombre de prédisposés, d'aliénés récents ou même confirmés, sont méconnus lors de leur comparution devant les conseils de guerre ou de discipline.

Ces faits si regrettables doivent disparaître avec le développement de l'enseignement de la pathologie mentale

oui devrait être connue non seulement des étudiants en

médecine, mais aussi des étudiants en droit.

Des garanties nouvelles sont actuellement à l'étude, et

la loi du 30 juin 1838 qui régit encore les aliénés en

France doit être incessamment complètement revisée. Les

projets d'une loi nouvelle, ceux de Théophile Roussel, de

Lafond, de Dubief, etc., contiennent des dispositions

dont j'ai longuement parlé dans un chapitre spécialement

consacré à la législation française des aliénés.

Burdach, que je cite d'après M. Van Gehuchten, écrivait en 1819 :

« La science ne consiste pas seulement dans une accumulation de faits isolés. 11 faut que, de temps en temps, on réunisse tous les faits nouveaux en un corps de doctrine.

C'est seulement quand, d'un seul coup d'œil, on peut embrasser tout l'édifice que l'on s'aperçoit plus facilement et des lacunes qu'il présente et de la direction qu'il faut imprimer aux recherches futures. »

La science des aliénés et des anormaux telle que je l'ai esquissée dans ce livre, est actuellement en pleine conslruc tion ; elle consiste dans l'application à l'étude de la folie des méthodes purement médicales fondées sur les lois fécondes de la pathologie générale. Les méthodes psychologiques expérimentales nouvelles, précises, sont évidemment utiles parce qu'elles permettent de tirer de certains faits fjippartenant à l'aliénation mentale, des indications pouvant contribuer à les mieux apprécier, les mieux reconnaître. Mais la psychologie seule est incapable de servir de point de départ à une étude sérieuse des troubles mentaux ; avec elle seule pour guide, nous ne pouvons que nous égarer dans des divagations plus ou moins nuageuses et dépourvues de tout intérêt pratique. Une fois encore, la folie est une maladie matérielle, une maladie du cerveau et de l'organisme tout entier; ce n'est pas une maladie de l'esprit ni de l'âme, qui, par définition, ne peuvent être malades, puisqu'ils sont immatériels.

Nous savons aujourd'hui — l'observation clinique des faits nous l'a appris — que les mêmes influences causales qui gouvernent les maladies ordinaires, régissent aussi les affections mentales. Les progrès réalisés nous invitent à ériger maintenant en principe fondamental qu'à une modification maladive de l'intelligence correspond toujours une modification connue ou inconnue, soit du cerveau luimême altéré dans sa structure ou sa vascularisation sanguine ou lymphatique, soit du sang vicié par une infection ou une intoxication.

Pour un certain nombre de faits cliniques ces données

anatomiques et causales sont définitivement acquises. Pour les autres, reste à découvrir les altérations de structure qui les caractérisent et les agents chimiques qui les provoquent. Là est l'avenir delà science des aliénés et des anormaux dont l'idéal, en définitive, consiste à rentrer, à tous les points de vue, y compris le traitement, dans la médecine générale.