DU LAIT

Le lait est le seul aliment qui convienne véritablement à l’enfant nouveau-né. Après avoir indiqué les phénomènes qui accompagnent sa production dans les mamelles, nous étudierons ses caractères en comparant au lait de femme celui de divers animaux.

§ 1. — De la sécrétion laiteuse.

La sécrétion laiteuse est une fonction nouvelle desl i née à continuer après la naissance les rapports de nutrition qui existaient entre la mère et l’enfant pendant la grossesse. Cette fonction ne s’établit franchement qu’un certain nombre d’heures après l’accouchement, mais elle est préparée pendant la gestation par des modifications que subissent les mamelles.

Modification des mamelles pendant la grossesse. —

Ces modifications, indépendamment de changements de coloration sur lesquels nous n’avons pas à insister ici, consistent en un développement de toutes les parties de ces organes.

Dès le début de la gestation, les seins deviennent plus volumineux, plus lourds ; cette augmentation de volume s’accompagne ordinairement de picotements, d’élancements douloureux, et il n’est pas rare d’obser-

ver l’engorgement des ganglions axillaires correspondants. En outre, les veines sons-cutanées deviennent plus volumineuses et plus apparentes. Il arrive quelquefois, que non seulement les seins se gonflent, mais encore qu’ils présentent des bosselures et des nodosités ; ce phénomène est tellement prononcé chez certaines femmes, qu’il peut donner lieu «à un phlegmon et même à un abcès de la glande mammaire. La peau des mamelles subit quelquefois une distension assez considérable pour qu’il s’y produise des éraillures et des vergelures tout à fait analogues à celles qu’on observe sur la peau de l’abdomen.

Le gonflement des seins disparaît souvent vers le quatrième ou le cinquième mois pour reparaître à la fin de la gestation. Chez quelques sujets, les seins, après s’être gonflés au début de la gestation, diminuent rapidement de volume et restent flasques jusque après l’accouchement ; c’est une fâcheuse circonstance, dit Donné, et les femmes qui la présentent sont de mauvaises nourrices.

Les tubercules de l’aréole , dits tubercules de Montgomery , que Stoltz, Depaul, Sappey, Mathias Duval considèrent comme des glandes mammaires rudimentaires, s’hypertrophient en général chez les femmes enceintes et arrivent à faire sur la peau une saillie de 2 à 4 millimètres. A la fin de la grossesse on peut en faire sortir par la pression un liquide qui présente le même aspect et les mêmes caractères micrographiques que le produit de la sécrétion de la glande principale.

Le mamelon ne reste pas étranger au développement général de la mamelle. Vers la fin du second mois de

la grossesse, selon Montgomery, souvent un peu plus tard d’après Cazeaux, il devient plus volumineux, plus sensible et plus érectile.

En même temps que s’accomplissent ces modifications extérieures, les éléments glandulaires de la mamelle se développent. D’après Robin, c’est vers le troisième ou le quatrième mois de la grossesse que les culs-de-sac mammaires deviennent visibles, et quelque temps après, les acini qu’ils forment peuvent être aperçus sur la coupe de la glande.

Plusieurs semaines avant la parturition, la glande ainsi développée, fournit déjà chez la plupart des femmes une petite quantité de liquide. Quelquefois ce liquide s’échappe spontanément du mamelon, le plus souvent, la pression est nécessaire pour en faire sourdre quelques gouttelettes. On donne à ce premier produit de sécrétion le nom de colostrum ; chez les animaux, où il existe également, chez la vache notamment, on le désigne souvent sous le nom de mouille.

Le colostrum est d’abord jaunâtre, légèrement trouble, il tache le linge. Dans les derniers temps de la grossesse et pendant les heures qui s’écoulent depuis l’accouchement jusqu’à l’établissement de la sécrétion lactée proprement dite, c’est un liquide très aqueux, blanchâtre, au milieu duquel on trouve des stries épaisses d’une couleur jaunâtre, constituées par des éléments solides. Nous étudierons les caractères histologiques et chimiques du colostrum en même temps que ceux du lait proprement dit (voy. p. 95 et suiv.).

Sécrétion laiteuse proprement ilite. — Après l’accou-

chement, la sécrétion laiteuse proprement dite apparaît à des époques variables, mais généralement de la quarantième à la soixantième heure, vers la fin du second jour ou au commencement du troisième.

Rarement elle se produit plus tôt; chez certaines femmes elle est très tardive et n’a lieu que le quatrième, le cinquième et même le sixième jour ; il est tout à fait exceptionnel de lavoir débuter au delà du septième jour.

La sécrétion laiteuse est ordinairement accompagnée de phénomènes locaux qui en dépendent d’une façon évidente ; quant aux phénomènes généraux qu’on observe parfois au moment où elle se produit, ils sont l’objet de nombreuses discussions. Nous y reviendrons plus loin.

Phénomènes locaux. — Les phénomènes locaux consistent dans l’ accroissement de volume et Yaugmentation de consistance des mamelles, auquel il faut ajouter l’écoulement du colostrum et du lait.

Lorsqu’on examine les seins immédiatement après raccouchement, on les trouve encore souples, d’un volume égal à celui qu’ils ont pendant la grossesse. Si l’on vient à exercer une pression sur la région du mamelon, on ne fait encore soudre que quelques gouttes de colostrum.

Les choses restent en apparence stationnaires pendant un temps variable, comme nous l’avons vu tout à l’heure, mais au bout de ce temps, les seins augmentent de volume et deviennent plus durs. Les téguments sont tendus, lisses, sillonnés de veines bleuâtres qui jorrnent un réseau reliant fjuelquefojs au niveau île la

région sternale les veines sous-cutanées des deux ma-

melles. Le mamelon devient moins saillant, ce qui rend l’allaitement difficile; quand la partie aréolaire est indurée, la difficulté est telle que l’enfant refuse quelquefois de prendre le sein.

Lorsque le lait est sécrété avec abondance, les îlots glandulaires se dessinent sous les téguments, où on les sent avec leur résistance élastique spéciale ; on peut même apprécier leurs contours d’une façon assez exacte. C’est alors qu'on distingue les différents prolongements que présentent dans certains cas les glandes mammaires; ces prolongements se dirigent quelquefois à la partie interne, jusqu’à la ligne médiane, plus souvent à la partie externe; dans ce dernier cas, il est facile de constater dans le creux de l’aisselle une glande supplémentaire en connexion avec la glande principale. Nous avons encore observé ces prolongements se dirigeant en haut sous forme de cordons noueux, et remontant jusqu’au bord inférieur de la clavicule.

En même temps, si l’on vient à exercer une pression sur la mamelle, au niveau de la portion aréolaire, on détermine l’écoulement d’un liquide blanchâtre, épais, crémeux, qui n’est autre que du lait. Cet écoulement est très variable chez les femmes en couches : il n’est, pas seulement en rapport avec la richesse de la sécrétion ; il dépend encore de la conformation du mamelon, de la manière dont l’enfant prend le sein. Il est moindre chez les primipares que chez les multipares; il semble que les conduits galactophores soient moins aptes à se remplir chez les premières que chez les secondes. Nous étudierons plus loin les causes nom-

breuses qui peuvent influer soit sur la quantité du lait soit sur sa qualité (voy. p. 112 et suiv.).

Un phénomène local que nous avons observé plusieurs fois, mais qui est relativement rare, c’est l’œdème sous-cutané, avant son siège au niveau de l’aréole et se prolongeant même au delà dans certains cas. Cette accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire souscutané est plus fréquente chez les primipares que chez les multipares ; on la rencontre plus souvent chez les animaux domestiques, vaches, brebis, juments que chez les femmes.

Nous venons d’étudier les modifications superficielles de la glande mammaire; il s’en produit encore de profondes qui sont intimement liées au mécanisme de la production du lait.

Le lait se compose, comme nous le dirons plus loin (voy. p. 95), d’une partie liquide provenant delà transsudation du sérum du sang et d’une partie solide constituée par des éléments figurés. Ceux-ci se forment progressivement aux dépens des cellules épithéliales qui remplissent les acini glandulaires. Les transformations que subissent les cellules consistent d'abord dans un gonflement dû à l’accumulation de granulations très fines dans leur intérieur, puis dans la disparition de leur noyau et de leur contour. Les fines granulations se réunissent, se groupent et forment des gouttelettes graisseuses qui peu à peu deviennent assez nombreuses ; adhérentes entre elles par l’intermédiaire du protoplasma qui est conservé, elles constituent des amas mamelonnés, arrondis, ayant la forme de mûres. Ce sont les corpuscules du colostrum (vov.

fîg. 2). Puis peu à peu ces corpuscules se désagrègent et les gouttes graisseuses sont mises en liberté; ce sont les globules du lait, qui sont de volume inégal (voy. fig. 2), et forment avec la partie liquide une fine émulsion.

Fig. 2. — Sécrétion des mamelles, d’après Léo Gerlach.

a, cellules glandulaires de la mamelle : 1° unies en groupe (en haut) ; 2° séparées (en bas) ; 3U inliltrécs de graisse (en bas i.t à droite). — b, corpuscules du colostrum. — c, globules du lait.

Phénomènes généraux. — Nous désignons sous le nom de phénomènes généraux les modifications qui surviennent parfois du côté de l’innervation, de la circulation, de la respiration, de la calorification, des secrétions urinaire, sudorale, lochiale, pendant l’établissement de la sécrétion laiteuse ou quelque temps avant. Chez quelques femmes, en effet, on observe durant cette période de la céphalalgie, des douleurs névralgiques dans plusieurs régions du corps, de très légers frissons suivis de chaleur et de sueur, une soif yiye, de l’anorexie, une langue blanche, une face

DES ÀLtMÈNTS DANS LA PREMIÈRE ENFANCE.

rouge et animée, une accélération du pouls et une élévation de température. C’est à l’ensemble de ces phénomènes qu’on a donné le nom de fièvre de lait.

Mais un grand nombre d’auteurs, parmi lesquels nous citerons particulièrement P. Dubois, Depaul et Mattéi, ont nié l’existence de la fièvre de lait en tant qu 'entité morbide , et ont regardé les phénomènes généraux que nous venons de signaler comme indépendants de la sécrétion laiteuse et liés à des affections générales ou locales dont la femme en couches est atteinte, et dont il est important en pratique de faire le diagnostic. Nous croyons, comme ces auteurs, que dans la majorité des cas les phénomènes fébriles ne doivent pas être rapportés au fait de la sécrétion du lait; c’est, en effet, le plus souvent, du côté des organes génitaux ou de l’abdomen qu’on trouve les causes de la prétendue fièvre de lait; on constate, l’attention étant éveillée sur ce point, les signes de la métrite, de la lymphangite utérine, d’une péritonite au début ; quelquefois seulement des lésions du coté de la vulve, du périnée, avec gonflement et inflammation, eschares, fétidité des lochies, gerçures ou crevasses du mamelon, angioleucite du sein, etc.

Néanmoins, dans un certain nombre de cas, beaucoup moins nombreux que les précédents, sans être exceptionnels, on constate, chez des accouchées qui ne présentent aucune des affections que nous venons de signaler, de la céphalalgie, des frissons, un pouls parfois très fréquent (1^0 et au-dessus), une température élevée (39° centigrades, par exemple), et ces phénomènes généraux coïncidant avec une augmentation de

volume des seins remplis de lait et indurés, disparaissent quand ce liquide est évacué, soit qu’il se soit écoulé spontanément, soit qu’il ait été pris par l’enfant. Dans ces cas, il existe bien réellement une fièvre qu’il nous semble légitime d’appeler fièvre de lait , car elle doit être attribuée à la rétention du lait dans les conduits galactopliores ; il y a là un phénomène pathologique qui se produit chez les femmes dont la sécrétion lactée est très-abondante, surtout lorsqu’elles ne donnent pas à teter et que le lait ne s’écoule que très difficilement ; ou lorsque l’enfant prend le sein d’une façon insuffisante, par suite d’une mauvaise conformation du mamelon ; en d’autres termes, lorsque le débit du lait n'est pas égal à sa production.

Nous avons vu les phénomènes fébriles tenant à l’accumulation du lait dans les seins se produire deux ou trois fois dans le cours des dix premiers jours des couches, et coïncider chaque fois avec une nouvelle et violente poussée laiteuse.

Dans les cas normaux, de beaucoup les plus fréquents, comme nous l’avons dit, le nombre des pulsations, esta peu près égal à ce qu’il est, en moyenne, chez la femme adulte à l’état de santé, mais cela même est déjà une augmentation relative. En effet, comme l’a montré le docteur H. Blot dans un remarquable mémoire (1), le pouls subit normalement, chez les nouvelles accouchées, un ralentissement notable. Ce ralentissement se produit en général au bout de vingtquatre heures et dure plusieurs jours ; souvent il disparaît ou s’atténue au moment où s’établit la sécrétion

(1) Blot, Archives générales de médecine, mai 1864.

lactée et le pouls remonte momentanément à 72 et même 76. Si cette disparition momentanée du ralentissement du pouls ne caractérise pas une véritable fièvre, on est du moins tenté de dire qu’elle constitue une fièvre relative , si l’on peut s’exprimer ainsi. Mais nous devons ajouter que plusieurs fois nous avons trouvé le pouls ralenti même pendant l’établissement de la sécrétion lactée.

Ordinairement, la température ne s’élève pas pendant cette période au-dessus de 38°, 2 et même 37°, 8. On a cependant quelquefois constaté dans les cas normaux une élévation de 5 dixièmes de degré par rapport à la période qui s’écoule depuis l’accouchement jusqu’à la sécrétion lactée (1).

§2. — Caractères du lait.

Caractères «lu lait, au point «le vue liistol<»£i«ittc. —

Ces caractères diffèrent suivant qu’on envisage le colostrum ou le lait proprement dit.

Le colostrum sécrété pendant la grossesse n’est guère constitué que par du sérum, dans lequel nagent des cellules épithéliales ayant subi une dégénérescence graisseuse avancée; on n’y rencontre qu’un petit nombre de corpuscules de colostrum isolés. Au contraire, ces derniers éléments composent presque exclusivement les stries jaunes du colostrum qu’on recueille

(1) Voy. pour plus de détails sur ce sujet : Des phénomènes précurseurs et concomitants de la sécrétion lactée , par le docteur G. Chantreuil, mémoire couronné par l’Académie de médecine, prix Capuron, 1873. Extrait des Archives de locoloijie, 1874.

entre l’accouchement et le moment où s’établit la sécrétion laiteuse proprement dite.

A partir de ce dernier moment, le produit de la sécrétion mammaire constitue une véritable émulsion, oip les éléments figurés sont intimement mélangés au sérum. Ces éléments sont en très grande majorité des globules graisseux. Les corpuscules de colostrum diminuent très rapidement de nombre, et au bout de trois ou quatre semaines, ils ont totalement disparu, sauf dans quelques cas anormaux. Nous dirons plus loin qu’ils peuvent reparaître, tà toute époque de l’allaitement, sous diverses influences pathologiques (voy. p. 202).

Le lait proprement dit ne contient donc normalement pas d’autres éléments solides que les globules graisseux. Nous dirons cependant tout à l’heure que certains auteurs admettent en outre l’existence de granulations de caséine.

Les globules graisseux sont sphériques; ils présentent des volumes très-différents.

Chez la femme, ces globules ont de 2 à 10 et même 20 millièmes de millimètre de diamètre, mais le plus grand nombre d’entre eux sont de volume moyen; chez l’ânesse, la plupart des globules ont de 3 à 5 millièmes de millimètre; il en est de même chez la vache ; ceux de la chèvre sont encore plus petits, la plupart ont environ 3 millièmes de millimètre.

Ces globules, surtout les plus petits, sont animés de mouvements browniens.

Un certain nombre d’auteurs ont décrit une membrane d’enveloppe à ces gouttelettes graisseuses, et

parmi eux nous citerons surtout Asclicrson (1), qui en 1835 publia sur ce sujet un mémoire dont les conclusions furent généralement adoptées. Pour cet auteur, il existerait autour de chaque globule laiteux une fine membrane albuminoïde, qu’il désigne sous le nom de membrane haptogène , de àV™, j’attache, et yewâw, j’engendre, parce qu’elle résulterait du contact des globules graisseux avec le liquide albumineux qui les lient en suspension. Henle (2), Dumas (3), Robin (4), Frey (5), Kolliker (6), etc., admettent l’existence de cette membrane enveloppante, et Béclard, qui émet la même opinion dans son traité de physiologie, explique l’action du battage sur le lait pour la fabrication du beurre, par la destruction des membranes globulaires, qui met ainsi la graisse en liberté. Mais cette opinion, si généralement admise, vient d’être critiquée vivement par Kehrer (7) et renversée par les observations de de Sinéty (8). Cet auteur, tout en admettant la justesse des observations d’Ascherson, dans les conditions particulières où il s’était placé, a démontré d’une façon très claire que la membrane d’enveloppe n’existe pas

(1) Ascherson, Comptesrendus de l'Académie des sciences, 1838, t. VII, p. 837, et Archives de Millier , 1840, p. 44.

(2) Henle, Traité d'anatomie générale, trad. de Jourdan, Paris, 1843, t, II, p. 522.

(3) Dumas, Lait des carnivores ( Annales des sciences naturelles, 1845, t. IV, p. 195).

(4) Robin, Leçons sur les humeurs normales cl morbides du corps de l'homme, 1807, p. 392.

(5) Frey, Traité d'histologie et d'histochimie, Paris, 1871.

(0) Kolliker, Eléments d’histologie humaine, trad. Béclard et Sée, 1850, p. 590.

(7) Kehrer, Arch. Gynàk., 1871, vol. 11, p. 28.

(8) De Sinéty, Recherches sur les globules du lait (Archives de

lorsqu’on a soin d’examiner le lait quand il est frais, c’est-à-dire immédiatement après sa sortie du sein, et de ne pas se servir, pour l’examen histologique, de réactifs coagulants. Celui qu’emploie de Sinéty est la solution aqueuse de rouge d’aniline, qui ne coagule pas l’albumine, ne colore pas en rouge les gouttes graisseuses, mais colorerait une membrane albuminoide, si elle existait. Comme cette coloration ne s’est pas produite, l’enveloppe globulaire décrite pai Ascherson et les auteurs que nous avons cités plus haut serait, d’après de Sinéty, le résultat de modifications chimiques que subit le lait, lorsqu’il est en dehors de 1 organisme, soit spontanément, soit sous l’influence des réactifs employés par les expérimentateurs.

Quant aux granulations dont nous avons parlé, elles ont été signalées par Quevenne, Milon et Commaille (1). La substance qui les compose est désignée sous le nom de caséine insoluble , qui la distingue de la caséine qui existe à l’état de dissolution dans le sérum du lait (voy. p. 103). Elle se présente sous l’aspect de trèsfines granulations, animées de mouvements biowniens. C’est surtout dans le lait d’ânesse qu’on peut observer ces granulations au microscope, peut-être parce que les globules graisseux sont moins nombreux dans ce lait que dans les autres. Joly et Filhol pensent que ces

physiologie normale et pathologique, de Brown-Séquard, Chai*

cot et Vulpian, 2e série, p. 4-84 et 48f>.

(1) Quevenne, Mém. sur le lait {Ann. d'hyg 1“ sene, t. X) , 1841.) — Milon et Commaille cités par A. Gautier, Did. de chimie, deWürtz, art. Lait, et par Schützenberger, même ouvrage, art. Caséine.

granulations no proexistent pas dans lo lait, mais so forment au bout (ruu certain temps, aux dépens de la caséine dissoute (1).

Densité «lu lait. — Le tableau IV (voy. page suivante) résume les recherches des principaux auteurs qui se sont occupés de cette question.

Les moyennes données pour un môme lait par les différents auteurs présentent, comme on le voit, de notables différences. Pour chaque auteur, les chiffres extrêmes laissent entre eux, dans l’état physiologique, un écart considérable. Ainsi, pour ne parler que du lait de femme, Bouchardat et Quevenne (2), sur 58 cas, ont trouvé de 1025 à 1036; Vernois et Becquerel, sur 89 cas, de 1025,61 à 1046,48.

Il faut savoir, du reste, que la densité ne peut pas, à elle seule , donner une idée exacte de la richesse du lait en éléments solides, parce que, parmi ces éléments, les uns, comme les sels, le sucre de lait, la caséine, sont plus lourds que l’eau ; les autres, comme le beurre, sont plus légers. L’accroissement de la proportion des premiers augmente le poids spécifique, tandis que celui des seconds le diminue, de sorte qu’un lait pauvre, où ces deux ordres de principes sont l’un et l’autre peu abondants, peut avoir la même densité qu’un lait riche dans lequel le beurre serait en excès. Ainsi, parexemple, pourle même poids spécifique 1028, Conrad a trouvé, par l’analyse chimique, une fois 16,6

(1) Joly et Filhol, Rech. sur le lait , dans Mém. des savants étrangers, publiés par l’Acad. denaéd. de Belgique, p. 110, 1855.

(2) Bouchardat et Quevenne, Du lait , fasc. II, p. 163, 1857.

Tableau IV. — Densité du lait.

de graisse pour 1000, une autre fois 29,9 pour 1000, et une troisième fois 44,0 pour 1000 (1).

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