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soupçonner seulement la .nature du réactogène, ‘par exemple dans les cas d'intolérance digestive ; certains auteurs français, tels PASTEUR VALLERY-RADOT, et PAGNIEZ, où américains, en particulier SCHAMBAUGH Jr et! ROWE, ont imaginé des régimes spéciaux, « petits repas de base », ou « régime d'élimination » contenant un très petit nombre d’aliments peu: anaphylactisants (nous en donnerons plus loin le détail). Leur efficacité permet alors de reconnaître l'intolérance digestive.

Mais, dans la plupart des cas, lorsque l'intolérance est suspectée sans qu’il soit possible de soupçonner quel est le réactogène, c’estiaux traitements désensibilisants non spécifiques que lon a recours. Leur efficacité ou leur inefficacité permet-elle d'affirmer où d’infirmer le rôle de l'intolérance ? Il ne le semble pas. Leur inefficecité en effet dans des cas certains de rhume des foins, par exemple, ne permet pas d’en faire un critère absolu. Ils sont d’autre part très nombreux ‘et comme les cutiréactions, leur utilisation courante ne va pas toujours sans difficulté.

À la suite des théories histaminiques de l'intolérance, toutefois, il semble qu’un traitement général de celle-ci, souvent efficace, soit né avec les anti-histaminiques de synthèse, Nous y reviendrons. Le mérite de ce traitement, si ses succès se confirment, serait grand : non seulement il ferait céder des affections jusque là très souvent rebelles, mais encore il deviendrait un moyen de diagnostic facilement utilisable et confirmerait par la même le rôle important de l’histamine dans les phénomènes de sensibilisation. |

Tels qu’ils sont actuellement, les traitements de lintolérance ne sont cependant pas efficaces à coup sûr. et on ne peut donc en faire un critère indiscutable.

A la fin de celte revue des différents moyens de diagnostice de lintolérance, nous sommes donc amenés à conclure qu'aucun des tests couramment employés n'est véritablement pathognomonique. Est-il donc impossible de diagnostiquer l'intolérance ? Nous pensons que ' ce

diagnostic, presque toujours très délicat, devra être basé non sur un ou deux critères, mais sur un faisceau de preuves. Il faudra en particulier tenir compte :

1° De la physionomie de la maladie, de son allure chronique et rebelle aux traitements habituels, de l’aspect particulier des muqueuses, et dens une certaine mesure de la présence de polypes muqueux, des antécédents et du contexte clinique enfin, qui peuvent révéler la présence de troubles du système neuro-endocrinien, et de manifestations dont on sait qu’elles sont réellement dues à une sensibilisation de l’organisme.

2° Des images radiologiques, dont la caractéristique est d’être fugace.

3° De la présence à un taux anormalement élevé des éosinocytes dans les muqueuses où dans les sécrétions nasales.

4° De la positivité de tests cutanés si l’on croit bon de les pratiquer, avec cependant certaines réserves.

5° Enfin de l'efficacité de la thérapeutique, moyen empirique évidemment, mais qui a le mérite de guérir du même coup le malade.

La positivité du seul critère clinique ou radiologique ou par cuti-réaction ne nous paraît pas suffisante; nous croyons par contre qu’un taux élevé des éosinocytes dans les tissus doit faire soupçonner très fortement. l'intervention de l'intolérance ; il en est de même pour l'efficacité du traitement. C’est surtout la positivité de trois ou quatre de ces critères qui fera le diagnostic.

La négativité d’aucun des critères ne doit faire éliminer la possibilité d’une intolérance,

Le diagnostic de l'intolérance apparaît donc comme un cheminement délicat, une appréciation souvent difficile de phénomènes individuels, donc malaisés à interpréter et où une grande prudence et une absence complète d'idées préconçues doivent aller de pair.

Nous avons dit, au début de ce travail, combien nous sommes frappés par le nombre de diagnostics d’intolé-

rance portés un peu à la légère. Tel se base uniquement sur l’allure périodique de l'affection, tel autre sur le seul aspect des muqueuses, ou sur l'image radiologique. Les auteurs américains font leur diagnostic avec le seul résultat des cuti-réactions. Nous croyons dans ces conditions que beaucoup de manifestations étiquetées « allergiques » ne le sont pas en réalité.

Mais alors, que faut-il penser de la fréquence des affections naso-sinusiennes d’intolérance ?

Nous envisageons essentiellement la question des sinusites maxillaires chroniques d’intolérance qui est la plus discutée. Le diagnostic de cette sinusite, nous le répétons, semble porté trop souvent sur la foi de signes insuffisants ; la mode est à l’ « allergie » et il est facile de lui attribuer les phénomènes que l’on ne s’explique pas.

La réalité des sinusites chroniques attribuables à l’inlolérance ne semble pas pouvoir être mise en doute. Certaines d’entre elles, répondent, comme nous l'avons montré dans le tableau clinique, à la plupart des critères de l’intolérance ; et on ne peut pas ne pas être frappé, en particulier, par le résultat souvent décevant des cures radicales des sinusites maxillaires, sans compter les échecs des ponctions et du traitement médical banal. M. F. ARBUCKLE a insisté, au 45° Congrès de la Société américaine d'Oto-Rhino-Laryngologie, sur ces échecs des cures radicales de sinusite maxillaire. Il cite l’observation personnelle suivante qui est très suggestive : « H..., âgé de 27 ans, souffrait de céphalées et de COryza; opération externe sur les sinus maxillaires et frontaux révélant du pus et des fongosités; échec. Seconde opé-

ration sur le sinus frontal : nouvel échec. On propose

une troisième opération, mais le malade ne pouvait plus en faire les frais et il trouve qu’en supprimant le pain . de son alimentation, maux de tête et écoulement disparaissent alors qu’ils se manifestent à nouveau dès qu’il se promène dans un champ de blé ».

Il y a donc des sinusites d’intolérance. Mais l’appréciation de leur fréquence est rendue extrêmement déli-

cate par les infections surajoutées dont l’existence ne fait aucun doute. Dans quelle mesure viennent-elles compliquer des sinusites d'intolérance pures, c'est-àdire quelle est la proportion exacte des sinusites chroniques attribuables réc!lement à l'intolérance ? Il est très difficile de le préciser et seuls de longs et minutieux travaux permettront de donner une réponse à cette question, |

À la lumière de ces faits, il est possible de juger les chiffres que nous avons cités sur les proportions des sinusites d’intolérance. Nous avons dit que G.E. ScHAM- BAUGH Jr, attribuait à l'intolérance 70 % des sinusites chroniques. Il semble que ces chiffres soient exagérés (pas autant, cependant'que ceux d’auteurs comme Van AYLÉ, pour qui toutes les sinusites chroniques sont d’intolérance). ARBUCKLE, lui, pense que cette proportion est de 50 % environ. Pour S. SALINGER, il y aurait 17 % de manifestations sinusiennes dues à l’intolérance de façon évidente et 35 % de facon douteuse; dans ces 35 %, il cxisterait souvent une association d'infection véritable.

Ces derniers chiffres semblent beaucoup plus proches de ceux que l’on observe en réalité. Notre Maître le Professeur PORTMANN, estime que la plupart des chiffres donnés par les auteurs américains sont bien au-dessus de la vérité et insiste sur le fait qu’en France, les manifestations d’intolérance semblent beaucoup moins fréquentes qu'aux Etats-Unis où, d’autre part, on a une trop grande confiance dans les tests cutanés.

Ces considérations sont valables pour l’ensemble des affections naso-sinusiennes d’intolérance. Tant qu’on ne sera pas d'accord sur la terminologie et les moyens de diagnostic de l’intolérance, il sera hasardeux d’apprécier l’importance exacte de ces affections.

Il n’en reste pas moins que la réalité des maladies rasales et sinusiennes par intolérance devient plus nette chaque jour. Il ne faut plus considérer certaines rhinites, certaines sinusites chroniques comme une manifestation locale; elles exigent au contraire d’être intégrées dans un cadre général. Faute d’avoir suivi ce principe, bien des échecs thérapeutiques ont été essuyés.