M BARS

6° Rhinite atrophique

Il nous reste enfin à parler d’une affection attribuée elle aussi à l’intolérance, à vrai dire de façon peu courante. Il s’agit de la rhinite atrophique. Voici ce qu’en dit Mezcxior : « Les rhinites chroniques hyperplasiques par intolérance sont coupées de temps à autre par des périodes de sécheresse nasale ; l’évolution se résume dans l'alternative suivante : ou bien la rhinite va évoluer vers la dégénérescence polypoïde, ou bien les périodes de sécheresse deviendront de plus en plus fréquentes et longues, et le résultat sera bientôt une rhinite atrophique. L'auteur, qui se défend de croire à cette origine pour toutes les rhinites atrophiques, explique ainsi le mécanisme de cette évolution, en s'appuyant sur les travaux de WoOoJASTCHECK et UNDRITZ : la strusture constitutionnelle fibroblastique de certaines muqueuses les incite à réagir aux irritations par de la fibrose; ainsi, au lieu de s’œdématier, les muqueuses de certains individus, dans les mêmes conditions, se dodifieraient dans le sens de la sclérose.

Cette opinion demanderait évidemment à être confirmée.

7° Tour

Certaines toux paroxystiques prolongées sont sans doute dues à l’intolérance naso-sinusienne proprement dite. (Nous avons vu que la toux accompagne souvent les rhinites chroniques d’intolérance, mais elle semble alors provoquée par une trachéo-bronchite dans bien des cas). BROCARD estime que le point de départ de ces toux se situe dans le carrefour ethmoïdo-sphénoïdal. Cependant, il est probable que la plupart d’entre elles sont en réalité dues à ces trachéo-bronchites dont nous

venons de parler, et qui, elles, sortent du cadre de notre étude.

Ajoutons, pour terminer ce chapitre, que dans la majorité des cas, toutes ces affections, à l'exception &«

la rhinite atrophique peut-être, sont plus ou moins intriquées à un moment de leur évolution; les sinusites et les polypes par exemple finissent le plus souvent par compliquer les rhinites. Nous verrons tout à l’heure que d’autres manifestations de l'intolérance, non plus strictement naso-sinusiennes mais générales, sortes d’équivalents, se surajoutent encore aux manifestations que nous venons de décrire; c’est le cas des migraines, de l'asthme pulmonaire. Le tableau clinique devient alors beaucoup plus complexe.

RAA EN

DIAGNOSTIC Le

Nous avons été frappé, au cours de nos recherches bibliographiques, par le fait que de nombreux auteurs admettent des preuves souvent minces pour imputer à l'intolérance les manifestations qu’ils décrivent.

C’est ainsi que MELCHIOR admet comme critère clinique lévolution passant par des alternances d’hypersécrétion et de sécheresse. BRAY parle du « salut allergique » («The allergie salute») « du fait de plisser le lez », de la pression sur l’arête du nez, de « la traction des ailes du nez par un mouvement musculaire de la lèvre vers le haut et le côté », toutes manœuvres ayant pour but, dit-il de séparer les cornets de la cloison et de permettre ainsi le passage plus facile de l'air. .

Heureusement, ces auteurs ne se basent pas uniquement sur ces soi-disant tests pour porter le diagnosiic d'intolérance; ils les utilisent pourtant dans une série de critères, et même cela paraît exagéré,

Nous allons étudier en détail les moyens de diagnostiquer l'intolérance et chercher à savoir, en particulier, s’il existe des tests sûrs et aisément utilisables.

1° Critère clinique :

L’allure clinique des affections qui nous intéressent semble, en premier lieu, pouvoir être un moyen de présomption.

Les malades sont le plus souvent des femmes: c’est en tous cas ce qui ressort de l’étude des différents travaux sur ce sujet (E. HAL»), et de notre expérience persunnelle. K

Initialement il s’agit, surtout pour les rhinites, de manifestations fluxionnaires passagères, laissant peu de traces entre leurs attaques; ces manifestations peuvent d’ailleurs être extrêmement violentes. Parmi les symptômes présentés, on retrouve souvent une obstruction nasale importante, une hydrorrhée abondante ou une

sécrétion mucoïde collante obligeant le malade à « ràcler » sa gorge, des picotements et des éternuements. Tous ces signes sont en général plus marqués le matin (rôle du contact avec l’air ou le sol froid de la chambre (BRAY) ; rôle aussi de la sécrétion, protectrice d’adréaline qui serait diminuée pendant le repos). L'importance du froid et de l'humidité est en effet considérable et souvent les malades accusent ces deux facteurs d’augmenter leur gène; ils se portent d’ailleurs mieux l'été et lorsque le temps est sec et chaud. Ils sont en outre très sujets aux « rhumes de cerveau » et ceux-ci ont tendance à durer. Enfin, on est frappé, dans le cas d’intolérance . digestive; par la faible quantité de substance qui a suffi à provoquer les accidents; et dans les intolérances par inhslation, par le très court contact avec l’atmosphère nocive qui les déclenche.

Après les signes subjectifs et fonctionnels, les signes objectifs présentés par le malade peuvent aussi donner des renseignements utiles. Nous avons déjà insisté sur l'aspect turgescent des muqueuses qui sont pâles le plus souvent, et délavées (parfois violacées cependant). Les cornets inférieurs et moyens sont volumineux ; le stylet les déprime très facilement. Ils sont couverts d’un enduit grisâtre qui leur donne un aspect dépoli. Il y a fréquemment des polypes muqueux. L’examen par transillumination montre habituellement dens les rhinites apparemment simples et sans signe sinusien une atteinte générale des sinus se traduisant par une obscurité uniforme assez légère ; dans les cas de sinusite, atteinte de tous les sinus paraît plaider pour une manifestation d’intolérance, tandis que l'atteinte d’un seul sinus est plutôt en faveur d’une infection banale. (C. LARROUDE n’est pourtant pas de cet avis); et lorsque lintolérance est en cause, on voit souvent à la diaphanoscopie s’éclairer les sinus auparavant obscurs après une application de cocaïne-adrénaline (J. FONTAINE). Nous étudierons plus loin l’examen radiographique. La ponction, si on la pratique, soit que les signes cliniques fassent penser à

üne sinusite d’intolérance, soit que l’on veuille contrôler l'obscurité de ces sinus au cours d’une simple rhinite chronique, ne ramène rien ou simplement quelques flocons de mucus collant. ;

L'évolution de ces affections est assez caractéristique, bientôt survient l’infection, qui se surajoute à l’into!érance ; les troubles vont devenir alors chroniques, d’une chronicité désespérante résistant aux traitements habi-: tuels, aussi bien médicaux. (sauf ceux de l'intolérance ; il ne semble pas en effet selon notre expérience, que le traitement simple de l'infection améliore beaucoup les choses, comme le prétend SCHAMBAUGH Jr), que chirurgicaux; ces malades sont opérés à de multiples reprises et deviennent des mutilés du nez, sans amélioration.

Un examen clinique général devra compléter l'examen local. L’examen général portera sur la recherche d’autres signes d’intolérance et sur l'examen du terrain. Voyons d’abord quelles peuvent être les autres manifestations d’intolérance.

Le syndrome naso-sinusien plus ou moins complexe présenté par le malade est, en effet, souvent compliqué par d’autres troubles que nous appellerons équivalents. Nous avons déjà cité les céphalées, la toux chronique par trachéo-bronchite, sèche et épuisante, surtout nocturne, déclenchée par un simple changement de température, parfois même par le passage à la position couchée ou à la position debout; les crises d’asthme vrai: apparaissent souvent aussi au cours de la rhinite d’intolérance (on sait combien il est fréquent que les cory- Zas spasmodiques s'intriquent vers la fin de leur évoiution avec l'asthme pour, finalement, laisser la place à celui-ci. On peut se demander à ce sujet dans quelle mesure l’apparition de ces crises d'asthme et de la toux même est favorisée par l’absence de filtration, de réchauffement et d’humidification de l'air qui ne peut plus passer par les fosses nasales obstruées). Les autres équivalents sont l’urticaire, lPeczéma, les colites, les entréo-colites muco-membraneuses (BROCARD).

ÉARP A ote ds

L'examen général doit s'appliquer aussi à déceler

l'existence d’un terrain spécial. Il faut rechercher d’une part le dysfonctionnement neuro-végétatif et, d’autre pari, les troubles endocriniens.

, Le système neuro-végétatif est difficile à explorer. On le fera grâce au réflexe oculo-cardiaque et au signe de Chvostek. On recherchera aussi les troubles circulaioires (pouls, extrasystoles, tension artérielle), les troubles vaso-moteurs (bouffées congestives, tendance à J’acrocyanose, sudation abondante, frilosité), les troubles respiratoires, les troubles psychiques (tristesse, dépression).

L’exploretion du système endocrinien est, en apparence du moins, plus facile, et en devra la pousser aussi loin que possible. Elle est possible surtout chez la femme, grâce aux troubles de la fonction génitale. HALPHEN, Mapuro et FERRIER conduisent ainsi leur examen : il faut étudier tous les détails de la fonction génitale (puberté, cycle menstruel, grossesse, ménopause) et les modalités.de ses principaux troubles (syndrome d'hypetfolliculinisme, hypolutéinisme, etc L'enquête portera donc sur les points suivants :

— Puberté : âge de la puberté, taille corporelle, degré de développement des caractères sexuels secondaires à cette époque et date de leur apparition par rapport aux premières règles. Caractéristiques des premières menstruations : régularité, durée, abondance, douleurs. Existence des troubles de l’intermenstrum dès cette époque, dysménorrhée du 15° jour, poussées mammaires prémenstruelles et leurs variations suivant l'abondance du flux menstruel; comportement nerveux; comportement digestif. Evolution de la croissance après la menstruation.

— Evolution du cycle menstruel au cours de la vie génitale, soit spontanée, soit provoquée (maladies générales, métrite, salpingite, grossesse, interventions chirurgicales, etc...).

— Degré de fécondabilité de la malade : grossesses,

stérilité, accouchements, lactation, rétablissement de la menstruation.

— Ménopause : âge, troubles génitaux (hémorragies, prurit). Troubles extra-génitaux (circulatoires, nerveux, digestifs).

L’examen gynécologique est indispensable avec au besoin lipiodol utérin, insufflation tubaire, biopsie endométriale, On examinera aussi la pilosité pour déceler la virilisation,

Chez l’homme cet examen génital est bien moins fructueux.

En outre, aussi bien chez l’homme que chez la femme, on recherchera un goitre, une obésité ou une maigreur anormale, une fatigue insolite, qui attirera l’atiention sur les glandes surrénales.

Tel est l'examen que pratiquent les trois auteurs que nous avons -cité. Il faut bien dire qu’il paraîtra parfois superflu à des malades qui viennent consulter pour une rhinite spasmodique.par exemple; il faudra savoir vaincre leur répugnance. Il est en outre délicat, et on se trouvera bien en général de confier le sujet à un endocrinologiste.

Enfin, l'étude des antécédents - qui peut, elle aussi, être instructive, accompagnera l’examen général, Si en effet, le malade ne présente pas au moment de son affection nasale les équivalents que nous avons décrits, peut-être en a-t-il souffert autrefois ? Les antécédents . familiaux sont aussi à fouiller: ils réveleront parfois dans l’ascendance ou la descendance des malades, la présence de maladies d’intolérance, ou de troubles endocriniens.

La découverte de ces maladies dans les antécédents personnels ou familiaux est un bon signe de présomption quand on sait que l'intolérance est due à un terrain général pouvant provoquer aussi bien des affections nasales que digestives ou cutanées et que, d'autre part, ce terrain est héréditaire. Mais de présomption seulement bien entendu.

LS Al es

L'étude ctinique du malade, à: elle seule, ne:nous paraît pas être un moyen suffisant de diagnostic. Si la physionomie souvent particulière de l’affection (en particulier la chronicité et la résistance aux traitements anti-infectieux banaux), si la découverte d’un terrain neuro-endocrinien, si l’étude des antécédents peuvent parfois faire soupçouner la nature des manifestations observées, il n’en reste pas moins que ce sont là des signes infidèles et le critère clinique n’en est véritablement pas un. Il faut done tenter d’étayer le diagnostic sur d’autres preuves.

2° Critère radiologique :

L'examen radiologique sera surtout valable pour le diagnostic des sinusites chroniques, mais, nous l'avons vu, il peut aussi être utile dans l’étude des rhinites.

Que peut révéler cet examen des sinus de la face dans les maladies naso-sinusiennes d’intolérance ?

- Déjà nous avons indiqué que l’obscurcissement léger de tous les sinus se voyait fréquemment au cours des rhinites. Existe-t-il des signes radiologiques caractéristiques de l’atteinte des muqueuses sinusiennes ? et lorsque l’infection s’est surajoutée, ce qui est fréquemment" le cas, peut-on reconnaître la présence de l'intolérance sur les radiographies de sinusite ?

: Les aspects radiologiques obtenus sont les suivants : en général on trouve un voile assez léger et uniforme des sinus, qui n’a rien de caractéristique sinon qu'il peut disparaître rapidement, comme nous le verrons. Parfois, il est possible d’injecter préalablement les sinus avec du lipiodol, par exemple, ou du thorothrast, Dans ce cas on peut alors distinguer un fort épaississement de la muqueuse, mais le lipiodol s’évacue dans le délai habituel pour un sujet sain, soit environ 72 heures. Cependant, l’œdème de ia région de l’ostium ne permet pas parfois le remplissage du sinus et on obtient alors des images d'injection et d'évacuation normales pour certains sinus, alors que les autres, non obscurcis par le liquide opaque, apparaissent seulement voilés. Bray,

PROETZ ont décrit ces épaississements de la muqueuse sinusienne ; ce dernier précise même que les muqueuses sont ondulées, irrégulières, n’adhérant pas uniformément à l’os, ce qui paraît difficile à mettre en évidence, même en employant le lipiodol.

D’autre part, si G. H. SCHAMBAUGH Jr estime que l’atteinte des sinus est générale au cours des sinusites d'intolérance, alors que, répétons-le, elle serait localisée à un sinus dans les sinusites infectieuses banales, C. Lar- ROUDÉ, par contre, pense que cette atteinte intéresse seulement un sinus ou quelques sinus, sans toucher aux autres. « Parfois on peut voir, ajoute-t-il, en faisant des radios espacées, pendant plusieurs jours, un sinus réagir, cesser de le faire pendant qu’un autre réagit à son tour, et plus tard le premier réagir à nouveau. Les réactions allergiques des sinus peuvent donc être rapidement variables dans le temps et dans leur siège ; à côté de l'instabilité des images radiologiques où intervient l'allergie, l’invariabilité des images des sinusites sans allergie établit un contraste frappant ». Il y aurait donc des réactions uni ou pauci-sinusiennes fugaces et. variables parfois d'un jour à l’autre. PROETZ a insisté aussi sur l’épaississement important des muqueuses survenant en quelques heures.

Quant à distinguer la part qui revient à l'intolérance dans les sinusites complexes, surinfectées, c’est-à-dire à déceler radiographiquement l'origine réelle d’une sinusite d’étiologie indéterminée, il semble que ce soit extrêmement difficile. Le seul signe sur quoi se baser pourrait être, comme l’explique LARROUDÉ, le suivant sur des radiographies avec lipiodol, on observe à -certains moments, l’épaississement rapide et passager de la muqueuse des sinus autres que le sinus qui semble malade, alors que lui-même présente const:mment des muqueuses épaisses, mais avec cependant des poussées d’aggravation; l’aspect caractéristique des autres sinus ferait la preuve de l'atteinte par l'intolérance de celui qui est en cause.

Que conclure ? C’est que le critère radiologique ne semble pas bien supérieur au critère clinique. Un signe intéressant serait cependant la fugacité et la variabilité de l'atteinte des différents sinus, signe qui peut à la rigueur s'étudier sur des radiographies simples: mais il faut répéter les radiographies et cela n’est pas toujours aisé. Quant à l’épaississement important des muqueuses, il ne semble pas que la faible valeur de ce signe, difficilement appréciable d’ailleurs, justifie l'emploi de radiographies avec lipiodol, méthode qui n’est pes non plus facilement réalisable en pratique.

3° Critère histologique (1)

S’il-est un mot qui revient souvent dans les travaux histologiques sur l'intolérance, c’est bien celui d’ « éosinophile ». La quasi totalité des auteurs qui se sont oëcupés de cette question donne comme preuve d’intolérance, la présence d’ «osiniphiles » dans les muqueuses attaquées et dans les sécrétions de ces muqueuses. L'éosinophilie sanguine est aussi invoquée, mais avec moins de constance. Nous allons essayer de savoir ce qu’il faut penser de cette opinion à peu près générale.

Voyons tout d’abord quel est l’aspect des muqueuses lésées par l’intolérance.

La présence d’œdème est presque constante, mais en cutre, quelques suteurs donnent comme caractéristiques les aspects suivants : présence de nombreuses « cellules à gobelet » dans l’épithélium de recouvrement (J. A. M. CAMERON, E. SCHAMBAUGH Jr) ; basale épaissie, tuniqua proprié des vaisseaux œdématiée, ces vaisseaux étant compressés par le tissu conjonctif épaissi.

Ces aspects ne nous paraissent pas suffis:mment caractéristiques et l’œdème en particulier ne peut être considéré comme spécifique.

Mais tous les auteurs sans exceplion appuient leur

(1) Nous remercions le Docteur H. Léger, qui a pratiqué tous nos examens histologiques, de l’aide bienveillante qu’il nous a apportée, et Mademoiselle Justin, pour son dévouement.

diagnostic sur la présence ‘de cellules à granulations cosinophiles dans les tissus des organes atteints par l'intolérance et les sécrétions de ces tissus (J.A.M. CAME FON, HALLÉ, GROVE et COOKE, TACKER, JENSEN, T.G. WiL- SON, etc.). La plupart en font un signe caractéristique, presque un signe pathognomonique. C’est surtout sur la présence des cellules éosinophiles dans les sécrétions nasales qu’ils insistent ; BRoCARD estime que le rombre de ces cellules est augmenté dans 75 % des cas de rhinite chronique par intolérance — alors que dans les coryzas banaux, on ne trouverait cette augmentation que dans 6 à 7 % des cas ; pour H.C. HANDERSEN, « toutes les fois que l'intolérance paraît exclue, il n'y a pas d’éosinophiles dans les sécrétions nasales » et ce signc lui semble donc être une indication précieuse de l’état d'intolérance ; c’est ainsi que dans 32 coryzas spasmodiques, il a trouvé 23 fois des éosinophiles. E.A. ‘TACKER aussi admet que la présence d° « éosinophiles », est un très bon signe, mais dont l'absence ne doit pas faire écarter le diagnostic. Pour T.C. WiLsoN, d'autre part, les cellules éosinophiles seraient bien augmentées, riais il y aurait aussi des monocytes et des lymphocytes en abondance. . { Fe

J.A.M. CAMERON, enfin, qui estime que les cellules cosinophiles sont la seule clé de létat d’intolérance, décrit quatre types histologiques de lésions que peuvent présenter les muqueuses de tout larbre respiratoire dans cette éventualité ; le type suivant serait de loin le plus fréquent : « Les éosinophiles dominent tout, dit-il, l’épithélium semble gonflé plutôt qu’hypertrophié ; la basale est ondulée par l’œdème sous-jacent. Le chorion est à mailles lâches, rempli d’éosinophiles. Les granulations éosinophiles sont mêmes répandues en dehor& des cellules; on trouve aussi des cristaux de Charcot- Leyden, En profondeur, les éosinophiles se raréfient ». Plus tard, lorsque l’affection devient chronique, on voit les éosinophiles traverser l'épithélium vers la surface; des plasmocytes apparaissgnt. Les éosinophiles iraient

sn 75

donc des vaisseaux vers la surface épithéliale. On en trouverait, toujours selon le même auteur, des quantités à peu près égales d&ns les muqueuses et les sécrétions casales où elles seraient augmentées dans la proportion &e 10 à 15 fois par rapport à la normale.

Existe-t-il une correspondance entre l’éosinophilie locale et l’éosinophilie générale, sanguine ? Il est difficile de le préciser et les différents travaux que nous : venons de citer ne nous éclairèrent guère à ce sujet; en effet, chez 105 malades par intolérance, HaLp a trouvé une éosinophilie sanguine augmentée dans 28 % des cas; Van DISSHOECK a constaté cette augmentation dans presque tous les cas et HANDERSEN quatorze fois chez 32 malades ayant une rhinite vaso-motrice ; par contre, d’autres auteurs apportent des chiffres bien inférieurs ; JENSEN, par exemple, n’a décelé une augmentation des. cellules éosinophiles du sang que chez 9 % des malades qui avaient cependant, dans 386 % des cas, une augmentation des cellules éosinophiles dans leurs sécrétions nasales.

Toutes ces recherches appellent des commentaires. On est d’abord frappé par le fait que le taux exact des cellules éosinophiles n’est presque jamais donné; on perle d’éosinophilie, d'augmentation des « éosinophiles » mais sans préciser, dans aucune des publications que rous avons consultées sauf une, le taux de cette augmentation. Il ne faut pourtant pas oublier que dans V’inflammation banale, on peut trouver, au milieu des cellules habituelles de la lignée blanche, un pourcenta- ‘ge de polynucléaires éosinophiles semblable à celui du sang, c’est-à-dire variant entre 1 et 3 %.

Qu’entend-on d’autre part par « éosinophiles » ?

Dans la majorité des travaux en effet, on emploie ce simple mot d’ « éosinophile ». Certains auteurs précisent : polynucléaires éosinophiles ; ils sont assez rares. Or, à côté des polynucléaires à granulations éosinophiles, caractérisés, outre leurs granulations, par un noyau polylobé, il existe des cellules à granulations éosino-

philes qui ne sont pas des polynucléaires ; on les appelle parfois monocytoïdes. Ce sont des cellules dérivant du Svstème réticulo-endothélial, et qui font partie des histiocytes. :

Il s’agit donc de savoir si ce sont seulement les polynucléaires éosinophiles qui sont en plus grand nombre dans les maladies d’intolérance ou si ce sont d’une manière plus générale, les éosinocytes. Ici, encore, il serait on demployer les mêmes termes pour désigner les mêmes choses. Seul, de tous les auteurs que nous avons lu, J.A.M. CAMERON distingue ces deux sortes de cellules éosinophiles et il voit dans la deuxième forme, l’éosinocyte, une altération des cellules du tissu atiaqué ; d’après lui, les polynucléaires éosinophiles se irouveraient dans la polypose nasale récidivante alcrs que dans le polype choanal, dans les rhinites vaso-motrices, il s'agirait d’éosinocytes.

Au cours de recherches personnelles, nous avons trouvé dans les muqueuses et les sécrétions nasales de malades porteurs d’affections naso-sinusiennes probablement dues à l’intoiérance, des quantités assez faibles de cellules éosinophiles, et cela dans des proportions atteignant à peu près 66 % des cas, pour les muqueuses seulement. (Mais il faut faire attention au fait que, parmi ces cas, beaucoup ne peuvent être retenus car l'augmentation du nombre des éosinocytes y était trop faible). Dans les sécrétions nasales ce sont les polynucléaires éosinophiles qui ont été trouvés, mais raremerit et dans des proportions que l’on ne peut guère taxer d’anormales (jamais supérieures à 7 %). Dans les examens de muqueuses de sinusites chroniques et de polypes muqueux, il n’a jamais été trouvé de polynucléaires éosinophiles, mais dans 11 cas sur 16 des éosinocytes : ces cellules, dans quatre cas, soit 25 %, atteignaient des proportions oscillant entre 36 et 45 % éléments cellulaires ; dans les sept autres cas, elleé étaient en faibles

proportions, ne dépassant pas quatre cellules par champ.

Nous n’avons malheureusement pas encore un nomibre d'examens anatomo-pathologiques suffisants pour tirer des conclusions valables si ce n’est que les cellules à granulations éosinophiles trouvées dans les tissus atteints par l'intolérance ne sont pas des polynuclcaires mais des éosinocyles dans la lotslité des cas. Il semble qu’on ne trouverait des polynucléaires éosinophiles que dans les sécrétions nasales, mais leur abondance ne nous y a pas parue anormale,

Il est intéressant de se demander ce que signifie l’apperition dans les maladies d’intolérance de ceilules à granulations éosinoghiles à un taux anormatement cievé. L. DEROBERT pense que si, à l’état normal, ces cellules ne sont formées que dans la moellèe osseuse, elles peuvent, dans certains états pathologiques, prendre naissance dans tous les tissus ; il estime que la granulatior: écsinophile est une transformation de la granulation neutrophile, transformation qui se produit sous des irfluences variées dont la principale est l’excitalion du vague. Cette granulation aiderait à la lutte contre des toxiques, des parasites, des modifications acido-basiques : des humeurs. Cette hypolhèse s'accorde avec ce que nous disions plus heut, à savoir que la crise d’intolérance ressemble à une crise vagotonique aiguë.

Le critère que nous venons d’étudier n’est pas absolument fidèle. En effet, l'augmentation du nombre de cellules à granulation éosinophiles n'est pas constante dans les maladies naso-sinusiennes d’intolérance et son absence ne permet donc pas de conclure à labsence d'intolérance. Mais cette éosinophilie anormale des muqueuses naso-sinusiennes et de leurs sécrétions, semble bien n’exister qu’au cours de l'intolérance. C’est donc un signe précieux, d'autant plus qu’il est aisément

“recherchable.

4 Critère biologique :

A) Tests cutanés.

Plus encore, bien plus que la recherche des cellules

éosinophiles, la pratique des tests cutanés a prétendu

résoudre le problème de:l'intolérance. Il est inutile d'insister sur ce point; celte méthode fut employée dès le début des travaux sur l’anaphylaxie, mais ce sont surtout les auteurs américains qui l’ont utilisée à outrance et nous avons vu que pour eux l’ «allergie» correspondait essentiellement à la posilivité des tests cutanés, Il est banal de pratiquer actuellement aux Etats-Unis des tests extrêmement variés chez les sujets soupçonnés d’intolérance et on va jusqu’à essayer sur eux une cinquantaine de ces tests. Que valent au juste ces pratiques ?

Il y a deux types de tests cutanés : les cuti-réactions d'abord ; elles consistent à faire une légère scarification de la peau sur laquelle on dépose soit la substance iner1minée elle-même si elle est liquide, soit cette même substance diluée dans de la soude en solution décinormale si elle est solide. Une réaction posilive se traduit par la triple réaction de l’urticaire de Lewis (macule rouge centrale, zone d’érythème dite aréole rouge réflexe, apparaissant ensuite et en dernier lieu, papule d’œdème blanc); elle signifie — du moins dans l'esprit de ceux qui l’emploient — que l'intolérance est due à la substance essayée. Bien entendu, cette méthode n’est valable que pour les réactogènes pondérebles ; le rôle des poussières, si souvent incriminées par les Américains, est en particulier étudié par ce moyen.

Et en effet, puisque le test positif révélerait la sursen- . sibilité d’un sujet vis-à-vis d’une substance donnée, il est logique, en présence d’un syndrome réactionnel de cause indéterminée, de soumettre le malade à des contacts très divers en vue d'identifier par une réaction positive, la substance nocive. La peau est appelée dans ces conditions à servir de témoin de la sensibilité globale du sujet. C'est dans cette voie de l'exploration fonctionnelle de la peau que s’engagèrent un très grand nombre de savants à ia suite de BLAKLEY, ScHLOss, Coca, PASTEUR VALLERY-RADOT, etc...

Le deuxième test cutané de l'intolérance est peu diffé-

rent : c’est l’épreuve de PRAUSNITZ-KUSTNER. Dans ce cas, on injecte dans le derme d’un sujet sain une faible quantité de sérum sanguin du sujet supposé intolérant et on dépose le lendemain l’antigène nocif, au même endroit ; comme pôur le test par cuti-réaction, on doit obtenir dans le cas d’intolérance la triple réaction de l'urticaire.

Etudions tout d’abord le mécanisme de ces tests nous ferons ensuite leur critique.

L'explication de ce mécanisme est basée entièrement sur la théorie antigène-anticorps de l’intolérance. Pout ce qui est des cuti-réactions, les auteurs qui les utilisent admettent que la substance nocive agissant comme añtigène a dû provoquer chez le sujet la formetion d'anticorps au cours de contacts antérieurs. Dans ce cas, en mettant cette substance au contact de l’épiderme, on doit produire, par formatioh du complexe antigèneanticorps, un phénomène d’intolérance locale qui se traduit par une manifestation fluxionnaire cutanée. Ces cuti-réactions seraient absolument ou

L'épreuve de PRAUSNITZ-KUSTNER s’ appuie sur la méme théorie ; on transfère seulement Ja sensibilité du sujet à un derme sain. |

L'intérêt de ces méthodes pour ainsi dire expérimentales est très grand. Leur spécificité permettrait en effet :

1° de déceler Fer cheibilite du sujet;

2° de déterminer la substance qui provoque les phé- 5omènes d’intolérance et ainsi, il serait facile de combattre ces phénomènes : il suffirait de supprimer cette substance ou de faire une désensibilisation spécifique;

3° du point de vue théorique, d'affirmer la présence des anticors (ou des « réagines » des auteurs américains) et la valeur des théories de l'intolérance basées sur la réaction antigène-anticorps.

En réalité ces deux épreuves ne sont pas aussi démonstratives et leur signification est discutable, Des auteurs tels que MELCHIOR ont renoncé à. se servir des tests cuta-

hés en raison de leur valeur incertaine. ROWE admet qu’une cuti-réaction positive n’implique pas forcément une sensibilisation clinique. G.E. SCHAMBAUGH Junior, ‘lui-même, qui emploie pourtant les tests cutanés de façon intensive comme partout en Amérique, dit qu’ils peuvent être utiles, mais qu’il ne faut pas s’y fixer pour le diagnostic ; d’après lui, les tests seraient assez exacts dans le cas de réaciogènes inhalés, exacts dans 36 seulement des cas pour les réactogènes alimentaires, ei inutilisables pour les réactogènes médicamenteux. Beaucoup de cuti-réactions pratiquées avec des produits alimentaires, par exemple, seraient positives, alors qu’il existe pas de sensibilisation à ces substances.

Déjà, DARRIER avait formulé une série de questions au sujet des tests de sursensibilité ou d'immunité ; et il se demandait en particulier ce qu’indiquait une ciiti-réaction posilive, si elle pouvait être considérée comme un témoin du conflit antigène-anticorps, ce qui était déjà mettre en doute la valeur de ces tests et leur signification. =

Voyons tout d’abord les tests cutanés.

Leur interprétation nécessite d'admettre qu’il existe un parallélisme absolu entre l'intolérance de la peau et les £utres intolérance de l’organisme. Nous avons vu plus haut que la sensibilisation de l'organisme est certainement générale, dans la plupart des cas, ; mais elle est plus prononcée en certains points £e cet organisme, au niveau des <« shock-organ ». « L’intolérance peut exister à la peau en l’ ebsence d’autre sursensibilité organique et faire défaut lorsque ces sursensibilités existent dans d’autres tissus », dit TzANCx. Il est possible que la sensibilisation ne puisse être mise en évidence qu’au niveau de ces points électifs. Pour illustrer ce manque de parallélisme entre la cuti-réaction et l’intolérance générale, l'observation suivante de TzANCK et WEISMANN- NETTER est particulièrement indiquée puisqu’elle montre qu’il n’y a même pas parallélisme entre la cuti-réaction et l'intolérance cutanée : :

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« Une jeune femme applique sur son menton une pommade contenant du salol. Après 48 heures d'incubation, elle présente un plac:rd érysipélatoïde large comme la paume de la main, recouvert de vésicules et de bulles, donnant lieu à un suintement continuel, et s accompagnant d’un très violent prurit. Comme la malade avait usé de différentes pommades, nous avons voulu, pour déterminer l’agent nocif, utiliser la méthode des cuti-réactions. Au niveau de plusieurs scarifications, pous avons déposé une parcelle de différentes substances qu’il était possible d’incriminer. Toutes les réactions furent négatives. La sensibilité manifestée par l’éruption du menton semblait donc infirmée par les épreuves locales. Maïs après 48 heures d’incubation, exactement comme cela s’était produit pour l’éruplion mentonnière, lä malade présente à l'endroit même où l’on avait déposé le salol, en vue de la cuti-réaction une éruption eczéinateuse rappelant en tous points la lésion initiale.

L'absence d’urticaire, réaction négative, aurait pu faire conclure à une insensibilité de la peau vis-à-vis du salol et pourtent la sursensibilité était bien prouvée par Fapparition de l’éruption eczémateuse 48 heures après le contact. Le parallélisme entre l'intolérance au salo! et la cuti-réaction positive n’existe donc pas, même à ia peau », concluent les auteurs,

Par silleurs, il semble qu’il sera toujours impossible, aans quelques catégories d'intolérance, d'obtenir des cuti-réactions positives ; ce sont certains cas d'intoléränce. alimentaire en particulier. Il est prouvé en effet, et P. BLAMOUTIER l’a rapporté dans une publication récente, que la sensibilisation digestive peut se faire non seulement à la substance ingérée, mais encore à un produit de désintégration de la protéine alimentaire. Cette protéine alimentaire elle-même ne donnera pas une cuti-réaction pOSIYE Et ceci nous intéresse pulisque nous savons qu’un réactogène alimentaire pau provoquer des manifestations nasales.

I1 est probable que le même phénomène se produira

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lors des sensibilisations endogènes ; nous avons cité A. GOSssET, R. JAHIEL, et Mme $S. DELAUNAY, qui attribuent au sang des règles modifié et devenu une albumine étrangère certdines intolérances ; il sera certainement toujours impossible d'obtenir des culi-réactions positives avec le sang des règles qui provoque pourtant les phénomènes d’intolérance.

Nous ne discuterons pas l’épreuve de PRAUSNITZ- KUSTNER ; elle est en effet trop souvent négative pour constituer un test de valeur.

Que signifie enfin au point de vue théorique la positivité de certaines cuti-réactions et de lépreuve de PrAUSNITZ-KUSTNER ? Peut-on admettre qu’elle prouve la présence d’anticorps ? TzANCK répond formellement : « Cette preuve de l’existence des anticorps, dit-il en‘tant que corps, est loin d’être fournie par ces expériences.

Les réactions ont lieu dans certains cas, c’est indéniable. Mais il nous est impossible d'affirmer qu’il s'agisse dans tous les cas de la formation d’un complexe antigèneanticorps comme l’almettent les partisans de la théorie de l’allergie. On peut parfois soupçonner la présence d'anticorps, mais des faits strictement comparables peuvent exister sans qu’il soit possible de prouver leur existence et inversement, des anticorps peuvent exister sans que la réaction ait lieu ».

Ce qui vient à l'appui de notre discussion antérieure sur lhypothèse du complexe antigène-anticorps, si chère: aux auteurs américains.

Les tests cutanés ne sont donc pas un critère exact de l'intolérance puisqu'ils peuvent être négatifs lorsqu’elle existe et positifs lorsqu'elle fait défaut. Dans ces conditions, on peut se demander s’il y a vraiment intérêt à pratiquer (sauf dans les où le problème peut être aisément limité comme Je rhume des foins, et en observant les réserves que nous faisons sur leur valeur) une série de réactions délicates, parfois difficiles à interpréter — ar il s’agit de phénomènes strictement individuels, donc non comparables au contraire des cuti-réactions

microbiennes qui sont des réactions collectives -- en tous cas longues à réaliser et demandant souvent un personnel spécialisé, Et cela, d'autant plus que, nous le savons, le phénomène essentiel dans l’intolérance n’est pas l'intervention des réactogènes, mais le terrain.

B) Exploration du terrain :

Il semble donc que ce soit vers l’exploration du terrain qu'il faille s'orienter. Existe-t-il des moyens d’exploration et lesquels sont véritablement pratiques ?

1° Métabolisme basal :

Les variations du métabolisme basal expriment les perturbations de la fonction thyroïdienne. Mais son interprétation appelle des réserves, D’une part, le métabolisme basal est'une mesure de consommation de l’oxygène basée sur une combustion ; or, les troubles rapportés à cette combustion ne sont pas uniquement attribuables aux glandes endocrines ; ils peuvent résulter par exemple d’une carence alimentaire, ou d'une gêne respiretoire qui entraîne un apport insuffisant de comburant. D’auire part, l’activité de la glande thyroïde est étroitement dépendante de l’activité de tout le système endocrinien ; on ne peut dans ces conditions imputer les modifications trouvées à la glande thyroïde ni même au seul système endocrinien.

C’est donc un test qu’il faut utiliser avec prudence.

2° Dosage du cholestérol : \

Les variations du teux du cholestérol sanguin (augmentation dans les hypothyroïdies, diminution dans les hyperthyroïdies) et du gluthation (glandes surrénales et tlyroïde) peuvent apporter un utile complément d’information. | ge Dosage de la calcémie et de la potassémie :

On sait qu’un certain taux de calcium est indispensable au bon fonctionnement du sympathique et que le potassium favorise la transmission de Pinflux nerveux dans le parasympathique. Mais les résultats de ces dosages ont été contradictoires.

4° La mesure de l'angle d’impédance, l’interférométrie de Hirscux, l’électroendocrinodiagramme de DAUSSEr el F'ERRIER sont très difficiles à interpréter et n’entrent pas encore dans le domaine des recherchés courantes.

5° Dosages hormonaux : Ils sont encore peu utilisales. Ce sont des recherches compliquées, onéreuses, longues, car il faut s'appuyer sur plusieurs examens el leur utilisation ne semble véritablement pas pouvoir être encore un moyen de diagnostic.

En conclusion, la pratique de ces différentes recherches ne paraît pouvoir être d’un grand secours.

6° Avant de terminer ce chapitre des critèrès biologiques, nous voulons parler d’un test qui n'est pas couramment employé et qui ne figure pas dans l'arsenal classique du diagnostic de l'intolérance, Il s'agit du test à l'histamine.

Si on admet que les manifestations de l'intolérance sont dues en dernier ressort à une décharge d'histamine dans le torrent circulatoire, il semble que l'on pisse faire le diagnostic de l'intolérance en recherchant la présence d’histamine, à un taux élevé, dans le sang. Ce d6sage de l’histamine est malheureusement trop délicat et ses résultats sont incertains. Mais P. GUICHARDOT a montré que, dans des affections cutanées attribuées classiquement à l'intolérance, où l'histaménémie est éievée, et où les anti-histaminiques de synthèse sont efficaces, comme l’urticaire, l'injection dans le derme d’une solution d’histamine à une dilution donnée provoque une réaction — du type de la triade de Lewis — beaucoup plus vive que chez le sujet normal.

Tout en tenant compte de ce que nous avons dit au sujet des tests cutanés, nous avons donc cherché à savoir s’il existait un parallélisme entre l'intensité de la réaetion cutanée à l’histamine et l'existence de manifestations apparemment attribuables à l'intolérance, autrement dit si ce test pouvait êlre un critère de l’intolérance, au point de vue naso-sinusien du moins.

Pour ce faire et en nous inspirant des travaux de

P. GUICHARDOT, nous avons pratiqué chez une trentaine de malades une série de quatre intradermoréactions, chacune avec une solution dont le taux en histamine était de plus en plus faible, pour apprécier exactement la sensibilité du sujet ; les solutions utilisées étaient des solutions de bichlorhydrate d’histamine aux dilutions suivantes : 1/50.000°, 1/100.000°, 1/200.000° et 1/500.000° ; nous injections chaque fois 1/10° de centimètre cube environ dans le derme ; les réactions, du type de la triade de Lewis, ont été variables suivant les individus, mais elles n’ont pas paru plus régulièrement intenses chez les sujets que nous pensions intolérants. Par ailleurs, elles n'ont pas semblé en rapport avec Ja sensibilité des malades aux anti-histaminiques de synthèse,

Si donc ce test peut être utilisable pour les intolérances cutanées, nous ne croyons pas qu’il puisse l’être pour les autres intolérances, naso-sinusiennes en particulier (à moins peut-être d'essayer d’injecter l’histamine dans la muqueuse nasale, ce qui, à notre connaissance, n’a pas encore été pratiqué).

En résumé, il ne semble donc pas qu’il existe un critère biologique sûr, É

5° Critère thérapeutique :

Par un raisonnement simple, peut-être trop simple d'ailleurs, il est facile de conclure que l'efficacité d’ur traitement désensibilisant prouve l’existence de l’intolérance au cours de certaines manifestations pathologiques.

Nous verrons tout à l’heure que la multiplicité des traitements proposés pour ces manifestations entraîne quelques difficultés d’application pratique de ce test.

Il est quelques cas où il est aisé de employer ; c’est lorsqu’on connaît le réactogène. Il est alors possible, en général, de le supprimer, au moins temporairement, et si cela est efficace, le problème est résolu ; mais il l'était à demi, et on peut à peine dire que la suppression du réactogène soit un traitement. Ces éventualités sont d’ailleurs rares. Plus souvent, il est possible de