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(VARIATIONS SÉMÉIOLOGIQUES)

L’intoxication par l’alcool et par le tabac, agissant séparément ou ensemble, est susceptible de produire des troubles visuels caractérisés par une diminution ou même la perte de la vision centrale avec conservation de la vision périphérique.

SYMPTOMATOLOGIE

Les malades atteints d’amblyopie toxique chronique peuvent appartenir à plusieurs catégories :

Dans une première catégorie le seul aspect extérieur du malade trahira son alcoolisme.

En effet, il présentera une démarche hésitante et un visage un peu rutilant.

- Lorsqu'on le fait causer on constate qu'il répond

avec violence ou qu’au contraire il est fort embarrassé pour s'exprimer et que ses gestes sont exagérés, RES :

. I n’est pas capable de ienir une conversation, ses idées n’ont pas de suite. Si on lui fait allonger son

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bras les doigts écartés, on constate le tremblement alcoolique ou tabagique typique. Enfin le malade exhale une odeur nauséeuse sui generis, beaucoup plus marquée que celle existant chez les gens faisant un usage plus modéré de tabac et d'alcool.

Cet aspect extérieur rend manifeste l'alcoolisme auquel on doit relier le trouble visuel.

La seconde catégorie de malades ne présente aucun signe extérieur, comme le tremblement ou l'odeur d'alcool, trahissant ses habitudes pour expliquer ses troubles visuels, mais il avoue lui-même son usage immodéré d'alcool; il peut aussi ajouter que depuis un certain temps il a quitté la campagne pour venir habiter la ville, et il mène une vie sédentaire, il peut se faire aussi que ce soit un ouvrier qui soit en chômage; pendant qu’il travaillait il avait une vue satisfaisante, mais maintenant qu'il a arrêté son travail sa vue a baissé.

Dans la troisième catégorie ni l'aspect extérieur, niles commémoratifs ne révèlent la cause des troubles visuels,et on est amené à faire un examen visuel altentif, à explorer la vision centrale et la vision périphérique pour se faire une Opinion.

Chez tous ces malades, quelle que soit la catégorie à laquelle ils appartiennent, on peut mettre en évidence un ‘certain nombre de symptômes; les uns sont les ‘troubles dus à l'intoxication générale, les autres plus importants sont les troubles visuels

parmi pe le scotome central est le signe éapital 01 STADE LC DH HAE)

Symptômes oculaires subjectifs. — A l'interrogatoire le malade dit que sa vue a baissé graduellement depuis un certain temps.

S'il s’agit d’un marin il se plaindra par exemple de ne pas voir la couleur des feux de nuit. Le mécanicien ne distinguera pas la couleur des disques et des signaux. Un cocher conduira bien son cheval, mais ne pourra pas lire le numéro des maisons. Le

. conducteur dira quele jour, en pleine lumière, sa vue s’affaiblit, alors que le soir au crépuscule il distingue mieux les objets.

Le joueur qui, jusque-là, distinguait neltement les cartes, ne reconnaît plus bien leurs couleurs. Chez l’ouvrier horloger c’est la difliculté qu’il éprouve pour distinguer les différentes parties de l’intérieur d’une montre. Enfin, d’autres malades se plaindront de la gène qu’ils éprouvent pour lire leurs journaux, surtout lorsqu'ils ferment alternativement un œil ou l’autre. Le malade à essayé des lunettes, mais n’a obtenu aucune amélioration.

En somme, on voit que c'est la vision minutieuse qui manque au malade, tandis que la vision pour circuler et pour accomplir un acte ne demandant pas une grande précision reste intacte.

Si l’on fait maintenant un examen plus complet de la vision, on constate un certain nombre d’autres troubles visuels.

L'acuité visuelle est diminuée : elle peut descendre à 1/3, 1/5, 1/8, 1/10. Les deux yeux ont une acuité à peu près semblable.

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Cet abaissement de la vision ne peut être amélioré ni au moyen des verres ni à l’aide du trou sténopéique. La vision diminue au grand jour et au contraire augmente un peu le soir au crépuscule ou par les temps sombres : ce phénomène, désigné sous le nom de nyctalopie, serait dû, d’après Panas, à l’épuisement rapide du sens lumineux et au rétrécissement de la pupille sous l’action de la lumière. Cette diminution de l’acuité visuelle est en général lente et progressive. .

Au début de la maladie l'examen à la chambre noire, à l’aide de l’ophtalmoscope, ne révèle aucun signe en rapport avec une pareille diminution de l’acuité visuelle, et de ce chef on est amené à chercher l'étendue et la forme du champ visuel.

Dans les formes typiques de la maladie on trouve un scotome central qui est la caractéristique de l'affection. Ce scotome bilatéral présente le plus souvent une forme ovalaire dont le pôle elfilé répond à la tache de Mariotte et dont la grosse extrémité dépasse légèrement du côté nasal la ligne médiane verticale du champ visuel, dans la grande majorité des cas ce scotome débute par la tache aveugle de Mariotte et s'étend progressivement vers le point de fixation.

Le scotome typique de l'intoxication alcoolicotabagique n’a pas exactement un siègecentral. D’après Sachs et De Schweinitz ses limites moyennes sont de 3 à 5 degrés en dedans, de 18 degrés en dehors, de 7 degrés en haut et de 6 degrés en des-

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sous du point central de fixation ; et ces mensurations montrent bien que le scotome est plutôt le centre du côté temporal. R

D'après M. le professeur de Lapersonne (thèse de Pestour, Lille, 1890) le scotome débute, dans la majorité des cas, par un agrandissement de la tache de Mariotte et s’étend peu à peu vers le point de fixation, et celui-ci n’est atteint qu’au bout d’un cerlain temps ; il a la forme d’une ellipse horizontale partant de la tache aveugle, le point maximum serait environ de 5 degrés du côté temporal, c’est là que siège le scotome absolu quand il existe ; ce serait donc en réalité, d’après ces auteurs, un scotome paracentral. |

Le scotome se recherche à l’aide du périmètre. Le malade prend la même position qu'il faut pour chercher le champ visuel; une fois que le malade fixe bien le point central du périmètre situé en face de lui, on commence par chercher le scotome à l’aide d’un disque de papier blanc d’une dimension d’environ 5 millimètres dé diamètre, ou plus petit si c’est nécessaire.

A l’aide du périmètre de M. le professeur de Lapersonne on détermine le siège et les dimensions du scotome avec une très grande précision. Voici la description de ce périmètre empruntée en partie à M. Terrien :

Ce périmètre est composé d’un arc représentant le quart d’un cercle et qui peut tourner dans tous les sens, il porté un curseur mobilisé par une roue dissi-

mulée derrière l'appareil, Ce curseur est muni à son centre d’une petite fenêtre dont l'ouverture carrée peut varier de 1 à 10 millimètres de côté ; devant cette fenêtre viennent se placer successivement des papiers de couleur variée. On commence par placer le curseur la fenêtre fermée au niveau de la tache de Mariotte, c'est-à-dire à 1% degrés en dehors, puis peu à peu on ouvre la fenêtre en faisant fixer le point central. Si on fait varier la position du curseur on

peut mesurer en dégrés les dimensions du scotome.

Si le scotome n’est pas décelé avec l’index blanc, on se sert d’index colorés de même forme ; c’est qu’en effet le scotome peut ne pas exister pour le blanc alors qu'il existe pour les couleurs.

Si la lumière est faible et l'index de grande dimension, le scotome peut passer inaperçu, car il y a des malades porteurs d'un scotome central qui distinguent les gros objets colorés, mais qui ne voient pas nettement les petits objets colorés (tests de 5 ou

2 millimètres).

Lorsque le scotome a pu être mis en évidence, on peut le dessiner à l’aide d’un stéréoscope simple ; il faut, pour ce faire, déplacer l'objet coloré, d’abord de la périphérie du champ visuel vers son centre, ensuite du centre, c’est-à- -dire qu point de fixation vers la périphérie.

Le scotome central peut être relatif, autrement dit n'exister que pour certaines couleurs. Il est dit absolu lorsqu'il existe pour toutes les couleurs et le blanc,

mais il est dans ce cas de plus petite dimension et est entouré d’une zone de scotome relatif.

Dans les limites du scotome relatif un objet blanc apparait grisätre et d'autant plus sombre qu’on le rapproche plus du centre ; il s’efface complètement lorsqu'on arrive au point absolu du scotome. Avec les index colorés, on observe la même dégradation d'intensité des couleurs, mais toutes les couleurs, ne s’effacent pas dansles mêmes limites : le vert s’efface plus rapidement que le rouge et ce dernier plus vite que le bleu.

Dans un scotome central absolu on peut mettre en évidence des zones concentriques de scotome relatif; la zone la plus rapprochée du centre ne distinguera que difficiicment le blanc; mais à mesure qu'on s’éloignera du centre, par ordre de succession le bleu, le rouge et le vert seront perçus. =.

La perception du vert peut être complètement abolie sile scotome est étendu,car les limites physiologiques du vert ne s'étendent pas loin au delà du centre (25 à 30 degrés); outre le vert, le rouge et le bleu peuvent subir la même disparition.

Malgré la guérison complète, le malade peut présenter un petit scotome paracentral; il paraît même que cette persistance de scotome est la règle. Dans quelques cas on peut voir l'acuité visuelle revenir à son point normal avant la disparition complète du scotome.

Il est exceptionnel de trouver un scotome unilaté-

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ral, quoique quelques cas paraissent avoir été constatés.

L'étendue du champ visuel périphérique est normale ; on a relaté: quelques cas de rétrécissement du, champ: visuel, mais c'est surtout quand une autre maladie (atrophie tabétique du nerf optique) vient se surajouter à l’amblyopie que cette éventualité est confirmée. En tout cas le champ visuel n’est pas rétréei pour: le blanc.

Au début dela maladie, si on examine le fond. de

l'œil, on le trouve normal, quoi qu'on ait décrit un fin trouble radié au niveau du rebord papillaire avec une légère congeslion des veines rétiniennes : Où ne trouve,en général,aucune lésion appréciable du fond de l'œil.

. À une période avancée, lorsque le scotome est très étendu pour le blanc et les couleurs, on constate une décoloration de la moitié temporale de la papille; elle est ordinairement symétrique avec une différence peut-êtretrès peu marquée entre les deux papilles.

La localisation de l’amblyopie toxique se fait sur le faisceau maculaire et elle ne s'accompagne pas d’atrophie papillaire complète.

L'examen ophalmoscopique de la rétine et de la chorvide ne révèle aucune lésion .de ces deux membranes.

En même temps que ces symptômes d’intoxication locale, il existe des signes d’intoxicätion géné: rale. Parmi ces symptômes généraux on peut noter

‘un défaut d’appétit, l'irrégularité des selles, avéc alternatives de diarrhée et de constipation.

Le tremblement fibrillaire peut être le résultat de l'intoxication par l'alcool ou par le tabac. La perte de la mémoire, les palpitations cardiaques, une

- anorexie prononcée et souvent l’affaiblissement des fonctions génésiques sont plus spécialement dus à l’abus du tabac. Le sommeil est court et entrecoupé de cauchemars. Les malades éprouvent une lassitude générale et de l’inaptitude pour tout travail ; ils ont des hallucinations. Mt:

Les pupilles sont ordinairement normales : de Wecker et quelques autres auteurs ont remarqué qu’elles réagissaient paresseusement. On rapporte que dans l’amblyopie par l'alcool, les pupilles sont dilatées, tandis que dans l’intoxication par le tabac on les trouve en myosis ; mais, qu’en somme, elles

sont normales dans leurs réactions.

Marche. — L'amblyopie évolue ordinairement d’une façon insidieuse ; ce n’est qu’au bout de quelques mois que l'affection devient gênante. Ordinairement, le malade ne vient consulter que lorsque son acuité visuelle est déjà tombée à 1/3, 1/5 ou même 1/10.

Le processus n'a pas de tendance à envahir toute l'étendue du nerf optique ; ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels, de longue durée,que l’affection atteint une surface étendue du nerf.

La marche del’amblyopie est en rapport avec une

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plus ou moins grande extension du scotome, lorsque ce dernier s'étend, on voit disparaître successivement le champ visuel pour le vert, le rouge, le bleu et le jaune: dans ces circonstances, on rencontre un scotome central absolu.

Dans des cas exceplionnels,on aurait constaté une atrophie totale du nerf optique accompagnée d’amaurose absolue,

La marche de l’amblyopie toxique alcoolique est presque lente, c’est seulement dans des cas exceptionnels, analogues à celui que nous avons observé, qu’on voit l’amblyopie toxique prendre une allure. rapide.