DIAGNOSTIC

L'abaissement graduel de la vision, la gène au jour en pleine lumière, la difficulté de la lecture, la constatation d’erreurs flagrantes de vision, comme la confusion entre les pièces de monnaie de métaux difrérents, enfin la dischromatopsie, ou la difficulté pour reconnaître les couleurs, doivent faire soupçonner l'existence de l’amblvopie toxique.

La constatation d’un scotome central bilatéral avec conservation du champ visuel périsphérique complète le diagnostic. Les commémoratifs (abus d'alcool ou de tabac) viennent encore préciser la nature du trouble visuei.

On a quelquefois de grandes difficultés à dépister lintoxication alcoolique ou tabagique ; à côté des fanfarons qui raconteront glorieusement leurs prouesses d’alcool ou de tabac, on rencontre des alcooliques honteux cachant soigneusement leur vice.

Parfois, comme chez la malade que nous avons observée à l'hôpital Beaujon on peut, tout en constatant un scotome typique, ne trouver aucune habitude alcoolique chez la patiente. +.

-L’interrogatoire devra alors devenir plus serré et

l’on aboutira à la conclusion après un certain temps.

Il ne faut pas diriger seulement son interrogatoire du côté de l’intoxication alcoolique. Certains sujets s’intoxiquent exclusivement avec le tabac ; c'était le cas d’une de nos malades buvant de l’eau et fumant deux paquets de tabac par jour. D’ailleurs, il est presque impossible, chez les femmes, de savoir si elles s’adonnent à la boisson ou au tabac.

Dans l’ensemble, le diagnostic de lamblyopie toxique alcoolo-tabagique, aisé dans les formes nettement caractérisées, peut devenir incertain quand l’intoxication n’est pas pure. Un sujet, porteur d’une lésion ancienne due à la syphilis oculaire, compliquera singulièrement l’aspect clinique de son affection, s’il esten même temps victime d’un empoisonnement par le tabac et l'alcool. Le tabac, particulièrement, semble être susceptible de venir troubler l'aspect ordinaire d’une affection du nerf optique.

D'autres affections oculaires productrices de scotome devront être reconnues. Nous rappelons que dans l’amblyopie alcoolo-tabagique le scotome est symétrique. Cette remarque permet d'éliminer le -scotome des lésions maculaires observées dans la myopie, l'hémorragie maculaire et toutes les lésions de la macula lutea. L'observation par l’ophtalmos- -cope confirme d’ailleurs le diagnostic.

Dans d’autres cas, il s’agira d’un abaissement ou d’une suppression de la vue. sans scotome à proprement parler.

L’empoisonnement par la quinine ne se présente

pas sous l’aspect d’un scotome central, mais d’une amaurose étendue à toute la rétine.

Il en est de même des amblyopies par le mercure, le phosphore, l’acide salicylique, l'iodoforme, le café, la fougère mâle, etc.

L'intoxication peu connue de la cocaïne,utilisée ‘en poudre à priser dans eertains mikieux, donne vraisemblablement une amaurose sans seotome.

Parmi les autres intoxications «exogènes, il n'ya guère que le sulfure de carbone qui peut produire un scotome central, mais cette affection est rare.

Nous devons insister sur l’empoisonnement par le plomb. Les saturnins se plaignent souvent d’une diminution de la vue. Ordinairement, cette amaurose peut s'expliquer par l’abus du tabac ou de l'alcool. En effet, on trouve le scotoeme central caractéristique.

Chez des ouvriers atteints d'intoxications saturnines, M. le professeur de Lapersonne (Presse médicale) a rencontré une amblyopie ressemblant à celle que nous étudions. Le scotome avait les mêmes caractères : scotome central ou annulaire, dyschromatopsie, décoloration temporale de la pupille. La confusion serait impossible à éviter si la ponction lombaire n’avait décelé chez les saturnins une réaction intense du liquide céphalo-rachidien (hypertension, polynucléose).

Il existe une maladie constitutionnelle s’accompagnant d’auto-intoxication qui peut produire le scotome central : c'est le diabète.

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Le caractère du scotome est le même que dans l’intoxication alcoolico-tabagique, et l'examen fonctionnel, pas plus que l'examen du fond de l'œil, ne permettent le diagnostic.

On se basera sur la marche de l'affection et on cherchera le sucre dans les urines.

- Enfin, nous savons qu’on a cherché à séparer les deux intoxications par l'alcool et par le tabac dans leurs effets sur l’œil.

Nous rappelleronsles différences souvent minimes qui distingueraient les deux parties du type clinique, ordinairement impossibles à dissocier.

L’alcoolisme chronique, avec exclusion de tabac, donne un scotome plus exactement central (Hirschberg). Il tend à s’accompagner d’une névrite plus caractérisée comme si l’imprégnation nerveuse était plus avancée. (est dans l’un des cas d’alcoolisme aigu que Jæger a relevé de nombreuses hémorragies réliniennes sans qu’on puisse affirmer exactement qu’il s'agissait là d’une extension du même processus. Enfin, une mydriase modérée serait ordinairement observée.

L'intoxication par le tabac a comme scotome un espace rétinien de préférence paracentral ou plutôt ne s'étendant pas concentriquement autour de la macula, mais tendant à décrire une ellipse allongée vers la tache de Mariotte. Les pupilles seraient rétrécies.

On a donné aussi (Nelson) comme caractère paradoxal de cette amblyopie d’être plus fréquemment

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causée par l’abus isolé du tabac que par l’usage simultané d'alcool et de tabac ; les cas sont trop peu nombreux pour entrainer une conclusion, mais le plus souvent l’action de l'alcool et du tabac sont associés et le scolome présente un siège paracentral débutant par la tache de Mariotte et s'étendant au centre du champ visuel. En outre, notre conviction, appuyée sur des faits longuement constatés en Orient, estexactement contraire.

Nous avons assisté, en particulier en Perse, à des abus de tabac de toute nature sans qu'il en résulte d'amblyopie. On sait que les Mahométans s’abstiennent d’alcool.

En résumé, le diagnostic s’appuie uniquement sur la constatation d’un scotome central bilatéral symétrique avec conservation du champ visuel périphérique, qui plus que tous les autres signes permet d'affirmer la présence d’une amblyopie par intoxication alcoolico-tabagique.

ÉTIOLOGIE

L'amblyopie toxique est relativement rare, bien des gens s’adonnent au tabac sans mesure et n’ont pas de troubles oculaires.

Dans la relation des observations, dans l'énoncé de la fréquence des cas, beaucoup de facteurs interviennent qu’il faut dissocier avec soin pour se faire une idée exacte de la question.

On peut se demander d’abord, relativement à la fréquence, quelle est la proportion des cas oee par rapport au nombre réel des malades.

Uhthoff, d’après une statistique faite sur 30.000 malades, a constaté 138 amblyopies toxiques dont 132 causées par l'alcool ou le tabac, : par le sulfure de carbone, 1 par le plomb et 3 qui semblaient être en rapport avec le diabète.

Une amblyopie ne gêne pas également ceux qui en sont atteints; un terrassier par exemple, un manœuvre atteint d’amblyopie peut continuer sa profession, tandis qu’un horloger, un comptable ou un compositeur d'imprimerie seront arrêtés sur le champ dans l'exercice de leur travail. L’amblyope, par le fait qu’il circule à l'aise, n'étant privé que d’une infime portion de son champ visuel, peut ne

pas s’apercevoir du trouble de sa vision centrale, s’il ne lit pas,n'examine rien de particulièrement fin ou de dimension exiguë,

Il évite les obstacles sans peine, se conduit parmi le mouvement et l’agitation d’une ville sans souffrir autrement que d’une diminution relative de la vision. On conçoit que chez des individus peu observateurs un irouble semblable puisse passer inaperçu. En effet, l’examen systématique de la vision chez les gens sains révèle souvent une forte proportion d'amblyopie d’un œil due au strabisme ou à toute autre cause et nullement remarquée par les malades, ou encore des diminutions sensibles de la vue non signalées par les patienis. Il n’est donc pas surprenant que l’amblyopie alcoolico-tabagique qui s’installe sans brusquerie puisse passer inaperçue du malade. Donc il est vraisemblable qu’ilexiste un nombre d’amblyopies par le tabac et l'alcool plus grand que celui qu'on constate communément. Sa fréquence varie suivant les statistiques : Uhthoff trouve 0,5 0/0, Hoffmann 0,13 0/0. Haltenhoff 0,66 0/0, Galezowski 0,81 0/0, Baer 1 0/0, Pestour la croit de a à 2,5 0/0.

Est-ce parce qu’il existe descas ignorés du médecin et du malade lui-même que l’amblyopie alcoolicotabagique est peu observée en Orient ? Nous ne le le croyons pas.

La vie n’est pas si différente et les pratiques journalières exigent au contraire par leur minutie une aîtention de détailcompatible avec une bonne acuité visuelle seule.

Il semble que l’amblyopie par l'alcool et le tabac soit uné maladie des peuples d'Occident.

Dans les régions soumises à l’Islam et qui pratiquent encore la loi de Mahomet, l’amblyopie par l'alcool et le tabac est presque inconnue.

Sans doute, l'usage du tabac est très répandu, mais outre que le tabac n’est ni macéré ni fermenté, ne subissant pas de manipulations susceptibles d’augmenter sa toxicité, l'alcool, lui, heureusement prohibé par la loi religieuse, est totalement rejeté.

Les rares exceptions à celte règle portent sur les milieax élevés où l’on reconnait la fréquentation européenne.

Les gens du peuple, les paysans, ceux qui se livrent au commerce, tous s’abstiennent d’aleool, tout en fumant beaucoup; ils n’ont pas d'amblyopie toxique. On pourrait trouver là un argument en faveur de la séparation clinique de l’amblyopie par l'alcool, de celle du tabac.

Parmi les Occidentaux, y a-t-il des groupements plus aptes à subir les atteintes du double poison ? Si l'on remarque que les professions payant le tribut le plus élevé à l’amblyopie que nous étudions sont : les marins, les cochers, les déménageurs, les charretiers, les marchands de vins,tous clients de tripots et

des débits de boissons, nous voyons qu'il n’y a rien à

signaler de particulier à ce sujet ; ce sont ceux qui s'exposent le plus qui sont les plus atteints.

On observe plus fréquemment la maladie chez l'homme que chez la femme, car le premier: a plus

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souvent l’occasion de s’intoxiquer. La femme ne présente pas d’immunité spéciale vis-à-vis de cette affection, mais elle s'y expose moins.

Nous ne séparerons pas dans l'étude étiologique intoxication alcoolique de l’intoxication par le tabac.

Quelques auteurs ont traité à part l’intoxication par l’alcool et celle par letabac; on a même décrit quelques signes différentiels de ces deux affections qui consistent en un rétrécissement pupillaire chez les fumeurs et une dilatation chez les alcooliques. De même on a admis que le scotome serait paracentral dans lintoxication par le tabac, tandis qu'il serait exactement central dans l’amblyopie par l’alcoo!l ; mais cette différence dans la situation de scoitome rapportée par Hirschberg, n’a pas élé confimée par l'observation.

La description séparée de ces deux maladies est fort difficile ; l'alcool semble agir de la même façon et sur les mêmes éléments nerveux que le tabac.

Les statistiques faites en Angleterre portent sur des amblyopies surtout tabagiques ; en France,c’est l'intoxication par l’alcool qui semble prédominer. Une recherche minutieuse dépiste presque toujours la combinaison des deux agents.

Il faut tenir aussi compte des mœurs et des conditions d’existence en usage dans chaque pays. La rareté des amblyopies en Orient est sûrement due à la nocivité moindre du tabac, de teneur plus faible en nicotine ou autres toxines. | |

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. L’amblyopie toxique est moins fréquente chez ceux qui prisent ou chiquent le tabac.

Il y a des causes qui favorisent l’apparition de la maladie : le catarrhe gastrique, l'alimentation défectueuse ou une dépression psychique par exemple ou encore des maladies infectieuses comme la grippe et la fièvre typhoïde.

IL faut aussi tenir compte de la prédisposition individuelle qui varie d’une personne à l’autre ; elle se monire quelquefois chez plusieurs membres d'une même famille ; malgré l’usage relativement faible d’alcool et de tabac, on voit apparaître chez ces sujets spécialement prédisposés l’amblyopie toxique.

Les diabétiques présentent aussi une prédisposition particulière à cette affection ; avec une dose minime d’alcool ou de tabac, on voit apparaitre les troubles visuels d'intoxication chez ces malades,

Le ralentissement de la désassimilation dû au chômage chez les individus chroniquement intoxiqués esl quelquefois suffisant pour faire apparaître une amblyopie ; au contraire,la vie au grand air diminue les chances d'apparition de la maladie.

. De toutes ces considérations parfois divergentes, que conclure ? La superposition des deux intoxications semble, chez les uns,‘additionner ses méfaits ; chez d’autres,on voit le tabac employé seul être aussi nocif que s’il s’y joignait l’usage d’alcool.

. Les divergences en apparence contradictoires, se concilieraient sans doute si l’on pouvait, d’une part,