C... Jeanne, 60 ans, de Bordeaux

La malade entre salle 28, le 24 janvier 1945 pour gangrène du pied droit.

Le début remonte à huit ans environ. Dès cette époque, le malade a des douleurs des mollets à type de crampe, qui l’obligent à interrompre la marche.

Ces phénomènes de claudication intermittente persistent sans aggravation sensible jusqu’à 1l y a environ un an. Il y avait aussi, depuis le début des douleurs, une coloration rouge de la peau des orteils disparaissant au repos et cédant aussi à des piqûres d’acécoline.

Tant qu'elle ne souffre pas, la malade peut marcher et vaquer à ses occupations jusqu'au 7? décembre 1944. :

Peu à peu, la coloration rouge des orteils devient de plus en plus foncée : rouge vineux, puis violacé, enfin noirâtre au niveau du quatrième orteil.

Les douleurs réapparaissent au pied et au talon.

Ces douleurs sont continues avec des paroxysmes provoqués par la marche et la pression. Elles sont particulièrement violentes la nuit, obligeant la patiente à laisser pendre son pied hors du lit.

La douleur affecte le type d’une brûlure profonde, intolérable.

Moignon de la malade de l'observation II

montrant la rétraction postérieure de la ligne de suture.

Opération de Callander sur le cadavre.

Antécédents personnels. — Trois fausses-couches de un mois et demi, un enfant vivant.

En 1930, arthrite du genou droit post-grippale. Ankylose consécutive.

Cette femme est diabétique depuis vingt-huit ans. Son diabète a été uniquement traité par le régime, sans insuline. La glycosurie a atteint jusqu'à 82 gr.

Antécédents héréditaires. — Mère morte à 74 ans, de diabète et urémie. Père mort à 42 ans, alcoolique et bacillaire.

Antécédents collatéraux. — Un frère et une sœur vivants, bien portants. Une sœur morte à 40 ans d’un cancer viscéral ; trois frères et sœurs morts en bas-âge.

Examen du membre inférieur droit. — Inspection : On est frappé par la coloration de la peau et l'aspect desséché des orteils. Le gros orteil est légèrement rosé, surtout à sa face plantaire. A la racine de l'ongle, du côté externe, on note quelques petites excoriations ‘ croûteuses, noirâtres, sèches. Le deuxième orteil est entièrement de couleur rouge lilas ; troisième orteil : les trois-quarts ont une coloration rosée, le quart externe est sphacélé et noir ; quatrième orteil : sphacélé et noirâtre dans son ensemble, accolé au précédent par une formation croûteuse ; cinquième orteil : coloration presque normale ; cependant l'espace interdigital (4€ et 5°) est le siège d’une macération importante.

Au niveau du talon, sur le côté externe, ulcération arrondie à bords nets, entourée d’une couche cornée circulaire, à fond noir sphacélique et douloureux à l’exploration. Peau sèche, écailleuse de la face externe de la jambe et sur la face dorsale du pied.

Oscillomètre. — Cuisse droite : Mx 17 ; Mn 11 ; I. 3/4. — Creux ar . 0. — Jambe droite : 0. — Cuisse gauche : Mx 30 ; Mn 9;

Traitement. — Novocaïine intrafémorale 15 cc. les 25, 26, 27, 28,

29 janvier ; 30 unités d'insuline par jour en trois piqûres à partir:

du 26 janvier 1945.

Examen le 10 février 1945. — Depuis son entrée dans la salle, la malade a reçu sept injections intra-artérielles de 6 grammes d'Albucid, mélangés à de la novocaïne. Dès les premières injections, l'ædème a disparu, l’escarre talonnière n’augmente pas. Le 10 février 1945, on détache aux ciseaux cette escarre qui détermine une légère rétention purulente. La glycosurie est tombée à 0 dès le 7 ; le 8, on ‘cesse l'insuline.

Le 13 février 1945, depuis quelques jours, recrudescence bien que l’évolution locale soit favorable et que l’escarre talonnière s’élimine. Les douleurs nocturnes étant intenses, on fait une première infiltration lombaire de 20 cc. de novocaine.

Le 15 février 1945, les douleurs sont toujours très vives au niveau du pied. L'état des orteils est stationnaire. On refait 10 unités d'insuline par jour. |

Le 18 février 1945, état local à peu près inchangé. Douleurs intenses, cependant calmées temporairement par les infiltrations du sympathique lombaire.

Le 22 février 1945, le pied et la partie inférieure de la jambe semblent œdématiés. Apparition d’un sillon d'élimination par où s'écoule un pus très fétide. Le sillon s'étend, en haut, à 1 cm. de la racine des orteils, passe entre le deuxième et le troisième, se prolonge devant le deuxième orteil en arrière et s'étend, de là, jusqu’au cinquième, à | cm. environ en avant de sa base.

La palpation de la plante du pied au niveau de sa partie antérieure est très douloureuse et fait sourdre du pus.

Le 26 février 1945, oscillomètre. — Racine de la cuisse droite : 26 - 10, I. 2 : — Partie moyenne de la cuisse droite : 17 - 10, I. 1 ; — He du genou : 14 - 10, I. 12 ; — T. A. à l’humérale : 21 - 5,

Auscultation du cœur : souffle systolique de la pointe ; deuxième bruit clangoreux.

Le 7 mars 1945, amputation de Callander (D' Tingaud, P' agrégé Magendie). Rachianesthésie : syncaïne 0,07 cgr. Taille du lambeau antérieur jusqu'à la tubérosité tibiale antérieure.

Taille du lambeau postérieur qui descend sur la jambe jusqu'aux Jumeaux. y

Section du couturier, du droit interne, du demi-membraneux. On aborde le paquet vasculo-nerveux ; l'artère est thrombosée. Ligature de la veine et de l'artère. Ligature du nerf sciatique après injection de novocaïne.

Section des muscles de la partie externe.

Sciage du fémur au niveau du tubercule sus-condylien.

Abrasion des angles à la pince gouge. Pas de suture musculaire ; suture des lambeaux. Gros drain au contact de l'os.

Suites opératoires. — Normales. La rétraction des lambeaux se fait selon la règle. Le drain est enlevé le huitième jour et la température qui montait à 3708 le soir, tombe à 37°.

Au point de vue diabète, la glycosurie persiste, malgré l’insulinothérapie (20 unités quotidiennes) et se maintient aux environs de 10 gr.

La cicatrisation du moignon est lente.

Le 7 avril, il persiste une suppuration légère à l’ancien emplacement du drain.

Le moignon est, par intermittences, légèrement douloureux à sa partie postérieure.

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OBSERVATION III (D' Darmaillacq)

Opération de Callander pour gangrène par artérite du membre inférieur.

M... Jean, 73 ans, cultivateur, entre à l'hôpital Saint-André, salle 12, dans le service du D’ Chenut, suppléé par le D' Darmaillacq, pour gangrène du pied droit.

La maladie a débuté, il y a plus de deux ans, par un syndrome de claudication intermittente de la jambe gauche. Il y avait également des douleurs nocturnes et le malade laissait pendre sa jambe hors du lit. Sa capacité de travail, très réduite, ne lui permettait que de minimes occupations.

Il y a deux ans, il subit, salle 29, la désarticulation du cinquième orteil et de son métatarsien.

Examen le 3 mars 1945. — On remarque sur le bord externe du pied gauche la cicatrice de l'opération pratiquée il y a deux ans. Le dos du pied a une teinte légèrement violacée, tachetée de points

plus foncés. Les orteils, de coloration normale, sont presque complè-

tement enraidis, ainsi que l'avant-pied. L'ensemble du pied est plus froid que la jambe, La palpation des artères ne permet pas de percevoir de battements.

Oscillomètre. — Pied : 0 ; Jambe : 0 : Poplité : 0.

Pied droit. — La peau est violacée, avec une zone lie de vin sur le bord externe. On note l'existence d’une plaque de sphacèle sur la face latérale interne du cinquième orteil.

Oscillomètre. — Pas d’oscillations au membre inférieur droit.

Le 13 mars, l’état local s'aggrave rapidement. Le pied est œdématié et des traînées de lymphangite remontent jusqu'à mi-jambe.

L'’amputation est décidée.

Le 15 mars, amputation, par le procédé de Callander, de la cuisse droite sous anesthésie générale à l’éther.

L'artère poplitée est thrombosée, mais les lambeaux saignent normalement. Deux points de suture seulement. Pas de drainage. Durée : 25 minutes.

Suites opératoires. — Le 18 mars 1945, premier pansement ; l'écoulement est peu important. La ligne de suture est déjà remontée en arrière. Le malade ne souffre pas. Le soir, température à 3% ; quelques râles sous-crépitants au poumon droit. Sulfamides. Ventouses. On refait le pansement tous les deux jours. L'état local est satisfaisant, mais la température oscille entre 3705 et 39%, bien que le poumon soit guéri.

Le 25 mars 1945, température à 40°. Eruption cutanée atteignant

le visage, les mains, les avant-bras.

Le 27 mars 1945, élimination de débris sphacélés paraissant correspondre à une portion du tendon rotulien.

Les jours suivants, on constate que, sous une peau intacte, 1l existe une nécrose très importante des parties molles paraissant remonter

aut.

Le 10 avril 1945, le malade est réamputé plus haut par le procédé circulaire et sans sutures (M. Gouagou). Certains muscles de la cuisse sont nécrobiosés et ont une teinté lilas. Le moignon continue

à suppurer.