PRINCIPES GÉNÉRAUX

C'est une amputation basse de cuisse à lambeaux. Le lambeau antérieur est façonné aux dépens des tissus mous de la partie supérieure de la jambe. Il descend jusqu’au niveau de la tubérosité antérieure du tibia. Le lambeau postérieur, plus long que l’antérieur, descend jusque sur les jumeaux. Les vaisseaux et nerfs poplités sont abordés et ligaturés par la face latérale interne du creux poplité, à travers un plan de clivage a-musculaire et a-vasculaire. On sectionne tous les tendons des muscles à leur point d'insertion tibial. Le fémur est scié près du tubercule du 3° adducteur. La rotule, abordée par sa face articulaire, est disséquée du lambeau antérieur. La fossette (fossette patellaire) ainsi laissée libre dans le tendon du quadriceps, servira de logement à l'extrémité sectionnée du fémur. Pas de suture des lambeaux, à l'exception de quatre à six agrafes ou points de suture pour maintenir les lambeaux en position convenable.

Les bords des lambeaux étant réunis, le lambeau postérieur se rétracte peu à peu, mais beaucoup plus que l’antérieur. Par suite de cette rétraction, la fossette patellaire vient coiffer l'extrémité du fémur et la ligne de suture se place en arrière et bien au-dessus de l'extrémité du moignon.

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Technique.

Position du membre et du chirurgien. — Le malade est . placé en décubitus dorsal, le genou légèrement fléchi et la jambe surélevée au moyen de coussins. On n'applique pas de garrot. Le chirurgien se place du côté sain, regardant la face latérale interne de la jambe malade. Il gardera cette situation durant tout l'acte opératoire car les principaux temps se passent au niveau de la partie interne du creux poplité. Pour tailler la partie externe des lambeaux, 1l suffit d'imprimer au membre un mouvement de rotation.

Taille du lambeau antérieur. — Les incisions cutanées délimitant les lambeaux antérieur et postérieur inégaux, se superposent aux incisions des parties molles profondes.

Sur la face interne, l’incision débute à trois travers de doigt au-dessus de la partie supérieure du condyle fémoral. Elle descend verticalement dans l’espace palpable entre vaste interne et couturier. La flexion légère du genou facilite la reconnaissance de cet espace. Après l’incision de l'aponévrose profonde d’enveloppe, le tubercule de l’adducteur sur le condyle interne et le tendon de ce muscle qui s’y insère, peuvent être palpés aisément.

L'incision descend jusqu’à l’interligne articulaire, puis s’arrondit en avant pour venir croiser la face antérieure du tibia au point d'insertion du tendon du quadriceps sur la tubérosité antérieure.

On fait alors subir au membre un mouvement de rotation interne. l'incision sur la face latérale externe commence à trois .travers de doigt au-dessus du condyle fémoral et descend dans l'espace palpable, entre le fascia-lata et le biceps. Cette incision suit les fibres postérieures du fascia-

Incision des plans superficiels, face interne.

Jambe gauche. 1. Couturier ; 2. Vaste interne.

Incision des plans superficiels, face externe.

Jambe gauche. 1. Vaste externe ; 2. Biceps ; 3. fascia lata ; 4. Tubérosité du tibia ; 5. Tête du péroné.

Abord du creux poplité par la face interne.

Jambe gauche. |, 2,3. Tendons des muscles de la patte d'oie ; 4, 5,6. Muscles de la patte d’oie sectionnés : 7. Vaste interne ; 8. Paquet vasculo-nerveux.

Plan profond, face externe.

Jambe gauche. 1. Vaste externe ; 2, 2°. Biceps ; 3. Tenseur du f. lata ; 4, Jumeaux.

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lata pour éviter la partie charnue du biceps. À partir de l'interligne articulaire, elle rejoint en avant l'incision interne au niveau de la tubérosité antérieure du tibia.

Taille du lambeau postérieur. — Les incisions partent du lambeau antérieur, à la hauteur de l’interligne articulaire. Elles sont menées obliquement en arrière et en bas, en s'arrondissant jusqu'à leur rencontre sur le mollet en un point plus bas situé que la tubérosité antérieure du tibia, au niveau du ventre des jumeaux. En profondeur, l’incision va jusqu à l’aponévrose.

Ainsi sont délimités deux longs lambeaux d’amputation, le postérieur étant plus long que l’antérieur. Chaque lambeau comprend, non seulement des parties molles de la partie inférieure de la cuisse, mais aussi une portion appréciable de celles de la jambe.

Section des tendons internes. — On reporte alors l’attention sur la face latérale interne. La portion de l’incision commune aux deux lambeaux (portion comprise entre le vaste interne et le couturier) est approfondie à travers l'aponévrose de la cuisse. L'ouverture de cette puissante couche aponévrotique, seule formation solide de la paroi interne du creux poplité à ce niveau, donne accès à l'espace poplité. On décolle le lambeau postérieur et on le rabat. Puis, par une dissection au doigt, on dégage les tendons jusqu’à leurs insertions sur le tibia. En ces points, les tendons sont sectionnés dans l’ordre suivant : couturier, droit-interne, demi-membraneux, demi-tendineux. Pendant cette dissection, aucune partie charnue d'aucun des muscles ne devra être ouverte, encore moins excisée. La section des tendons des muscles de la cuisse les fait se rétracter sous les aponévroses et l’on n’a plus à s’en occuper.

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On sectionne ensuite le tendon du troisième adducteur à son point d'insertion sur le tubercule du condyle interne. On a ainsi libre accès au paquet vasculo-nerveux poplité.

Dissection et ligature des vaisseaux et nerfs. — Une flexion modérée relâche les vaisseaux et nerfs poplités et favorise leur manipulation. Avec un doigt introduit profondément dans le creux poplité et prenant point d'appui sur la face postérieure du fémur, l'artère et la veine sont réclinées facilement à la surface. Ces vaisseaux sont pincés, ligaturés et coupés aussi bas que possible dans le creux poplité. Les nerfs sciatique poplité interne et externe sont ensuite abordés, anesthésiés, ligaturés et sectionnés. Chaque nerf, après sa section, est injecté avec de l'alcool absolu pour prévenir la formation d'un névrome. La ligature de ces trois organes essentiels, aussi bas que possible dans le creux poplité, permet de ne pas détacher inutilement du fémur le lambeau postérieur et empêche la formation d’un espace mort.

Section des tendons externes. — Le genou, en demi-flexion, est alors tourné vers le chirurgien, et l’incision longitudinale externe approfondie à travers les fibres postérieures du tenseur du fascia-lata. On la mène en bas jusqu’à l'insertion du biceps sur la tête du péroné où l’on sectionne le tendon de ce muscle. On libère ensuite complètement le lambeau postérieur. Il est avantageux de conserver le plus possible de tissu fibreux aréolaire du creux poplité pour combler l'espace vide qu’il pourrait y avoir entre le lambeau postérieur et le fémur.

Dissection du lambeau antérieur et ablation de la rotule. — Le genou, placé en extension, on sectionne le ligament rotulien sur la tubérosité antérieure du tibia.

Le lambeau antérieur contenant la rotule est libéré de bas en haut, à partir du paquet adipeux antérieur sousrotulien et retourné sur la cuisse jusqu’à ce qu’on aperçoive le cul-de-sac sous-quadricipital de la synoviale. La rotule est disséquée, de la pointe vers la base et extirpée en ménageant le tendon du quadriceps. La conservation de ce tendon contribuera à donner de l'épaisseur au tampon terminal du moignon quand l'extrémité sciée du fémur viendra se loger dans l'empreinte laissée par la rotule. La synoviale sur le lambeau antérieur et sur le fémur au-dessus des condyles n'est pas excisée. |

Le fémur est alors scié dans sa portion spongieuse, Juste au-dessus du tubercule du troisième adducteur. À ce niveau, la surface de section du fémur correspond en dimensions à celles de la fossette rotulienne. Les bords de la surface de section sont arrondis à la pince-gouge ou la râpe. On complète l’hémostase sur la surface des lambeaux. Cette opération peut être facilitée par l’arrosage des lambeaux avec du sérum salé chaud qui a l'avantage de chasser tout débri mou ou osseux et de mettre en évidence les points de saignement. En regardant les lambeaux, on ne voit pas de fibres musculaires, mais seulement du tissu aréoloadipeux : la tranche de section des tendons rétractés dans leur lit aponévrotique est à peine visible.

Les lambeaux sont maintenant prêts à être réunis. La suture, après l'opération, est limitée à la mise en place à intervalles réguliers de six à huit agrafes ou points de suture pour maintenir les lambeaux en position convenable. Quand les bords de la peau sont rapprochés, les aponévroses rentrent aussi en contact : une simple juxtaposition est suffisante pour produire une union solide. Ni les tendons, ni les aponévroses du lambeau postérieur ne seront suturés aux formations correspondantes du lambeau antérieur. Ainsi,

aucun organe n’est sous tension et le traumatisme et la nécrose par compression qui résulterait de la suture de ces formations profondes ne peut se produire.

Les lambeaux dépassent, de plusieurs centimètres, en long et en large, l'extrémité du fémur immédiatement après l'opération. Pour le chirurgien ayant la pratique du type habituel d’amputation au tiers inférieur du fémur, les lambeaux apparaissent excessivement longs et mal adaptés et peuvent faire croire qu’il en résultera un moignon conique

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et un large espace vide. Quand on note l'éloignement entre

le fémur et les lambeaux, on se demande à quel moment le fémur entrera en contact avec la fossette patellaire.

Dès le deuxième ou le troisième jour, et quelquefois

dans les heures qui suivent l'opération, la raison de laisser ces lambeaux sans tension devient apparente ; en effet, les muscles de la cuisse détachés seulement de leur attache inférieure, se rétractent à un degré tel que la ligne de suture

devient postérieure et supérieure à l'extrémité du moignon

et le fémur vient occuper la fossette patellaire.

Soins post-opératoires.

Après l'opération, le moignon est recouvert d’un pansement peu serré. L'opéré est rapidement capable de s’asseoir dans son lit ou même de se lever et d’être assis sur un ‘fauteuil. Des pansements quotidiens sont rendus nécessaires par un abondant écoulement séro-sanguin qui persiste plusieurs jours malgré l’hémostase la plus soigneuse. L'absence de suture primitive autre que celle nécessitée

par la coaptation des deux lambeaux, empêche l'accu-

mulation des liquides et permet aux sécrétions de s’évacuer entre les sutures. Cet écoulement dure environ trois jours,

mais Callander cite des cas où il a persisté plus longtemps sans qu'il ait pu en déterminer la cause. Callander recommande même de compléter la suture une fois que les pansements sont devenus secs. Nous préférerions placer des fils d'attente et les serrer secondairement comme le font habituellement les chirurgiens français. Cette question de l'écoulement séro-sanguin post-opératoire, normal après toute amputation, puisqu'on ne peut réaliser l’hémostase de la tranche osseuse, nous amène à parler de la question

du drainage. Dans deux de nos observations, le drainage

classique par drain transversal a été réalisé et a donné de bons résultats. Dans l'observation n° III, le drainage a été jugé inutile, en raison du très petit nombre de points de suture qui a été fait et justement, nous verrons à propos des

résultats, que cette observation doit être rangée au passif

de la méthode. Le drainage, après amputation, n’est pas un geste traditionnel, mais bien une nécessité, et le moignon de Callander doit, selon nous, être drainé.

Dans les jours qui suivent l'opération, on asSiste à une rétraction graduelle du lambeau, jusqu'à ce que la ligne de suture ait remonté de plusieurs centimètres en haut et en arrière.