Amputation périnéale du rectum par le procédé de Hartmann

La cure radicale du cancer du rectum fut tentée tout d’abord par Lisfranc qui, dès 1836, amputa par la voie périnéale l'organe malade. Les résultats qu’il obtint furent médiocres : les insuccès opératoires étaient dus à une hémostase insuffisante et à l infection que l’on redoute encore maintenant. Sauf en Allemagne, où elle fut adoptée par quelquesuns, cette opération ne rencontra guère que des adversaires. Les chirurgiens anglais redoutant avec Curling l’incontinence et le rétrécissement consécutifs et voyant que les récidives survenaient fatalement, condamnèrent la cure radicale et s’efforcèrent de régler les interventions palliatives.

Cependant, avec Père de l’antisepsie les interventions radicales jouirent d’une nouvelle faveur, et les chirurgiens plus audacieux par suite d’une réussite plus grande purent enlever des néoplasmes plus étendus.

En 1864, Nusbaum enlevait 10 centimètres de rectum avec la prostate, une partie de l’urèthre et de la vessie.

Denonvilliers agrandit la brèche périnéale par une incision ano-coccygienne.

Verneuil puis Koclier résèquent le coccyx.

Bardenheuer réséquant le coccyx réussit à enlever un can-

cer situé à 30 centimètres de l’anus. Ce cas, resté isolé pendant longtemps, ne retint pas l’attention.

Pendant longtemps la voie périnéale fut la voie d’abord des cancers bas situés.

Il restait à attaquer les cancers haut situés et les cancers de l’ampoule rectale.

En 1885, au XIVe Congrès des chirurgiens allemands, Kraske, par la résection partielle du sacrum, rendit accessibles ces derniers.

La voie sacrée étendait donc le domaine opératoire et de plus respectait le sphincter et permettait d’espérer une restauration fonctionnelle. A la vérité, la méthode de Kraske n’a pas tenu toutes les espérances qu’elle avait fait naître.

C’était une opération grave et la restauration fonctionnelle était très souvent incomplète. Elle a cependant marqué une étape dans le traitement chirurgical des cancers du rectum.

Après une période d’enthousiasme pendant laquelle les chirurgiens français défendirent l’opération de Kraske, survint une période de découragement pendant laquelle Morestin écrit : « Le pronostic immédiat de l’opération de Kraske est fort grave, et jusqu'à présent elle n’a pas donné au point de vue des suites éloignées, les résultats sur lesquels on avait cru pouvoir compter. »

A l’étranger, cependant, on continuait à pratiquer les ten-

tatives de cure radicale par la voie sacrée et avec le perfectionnement de la technique, la mortalité s’abaissait ; Kraske, qui en 1891 avait une mortalité de 28,5 0/0, n’avait plus que 18,7 0/0 en 1897.

Aussi bientôt on assiste à une nouvelle campagne en faveur de l’intervention radicale. C’est l’apparition des tra-

vaux de Quénu et Hartmann qui marque cette époque toute récente. Quénu, encouragé par la constatation des récidives éloignées après les larges ablations, règle les différentes techniques opératoires qui permettent d’aborder les néoplasmes du rectum suivant leur siège :

Cancer ano-rectal par la voie périnéale ;

Cancer de l’ampoule par la voie sacrée ;

Cancer recto-sigmoïde par la voie abdomino-périnéale.

Déjà, cependant, en 1899, Quénu et Hartmann prévoyaient l’abandon de la voie sacrée et écrivaient: « Malheureusement il serait encore prématuré de ramener dans un but de simplification, les opérations rectales à la voie périnéale pour les cancers bas, et à la voie abdomino-périnéale pour les cancers élevés. »

Enfin cet historique se clôt avec l’époque toute moderne dans laquelle la chirurgie s’inspirant de plus en plus des renseignements fournis par l’anatomie, réalise l’acte opératoire dans des conditions de sécurité telle qu’une statistique empruntée à notre maitre M. le Dr Hartmann nous montre que sur fi interventions radicales typiques il y eut fi succès opératoires. Un septième cas atypique se termina par la mort après quelques jours ; il constitue un fait instructif parce qu’il démontre que le souci de la restauration fonctionnelle du rectum est un guide dangereux qu'il est imprudent de suivre.

§ 2. — Principaux procédés d’amputation du rectum.

Yoici brièvement rapportés les principaux procédés dont nous venons de voir la genèse.

Voie périnéale. — , Elle a été la première suivie. Lisfranc

pratiquait deux incisions semi-lunaires péri-anales qui se rejoignaient en avant et en arrière. Puis il décollait le rectum des organes voisins en l’abaissant peu à peu. Il le coupait aux ciseaux lorsqu’il pensait avoir dépassé les limites du néoplasme.

Denonvilliers employait la même incision et lui ajoutait une queue longitudinale postérieure allant jusqu'à la pointe du coccyx.

Il se créait ainsi plus de jour pour aborder la face postérieure du rectum et la libérer de ses insertions.

Verneuil employa le premier la résection du coccyx. Non seulement pour l’imperforation anale, mais aussi pour l’ablation des cancers de rectum. Son incision était celle de Denonvilliers prolongée jusqu’à la base du coccyx. Cette résection est usitée en Allemagne comme procédé de Kocher.

Enfin Schelky incisait transversalement d’une tubérosité ischiatique à l’autre en arrière de l'anus, dans le but de libérer plus facilement les attaches postérieures du rectum.

Voie sacrée. — L’idée de l’abord par la voie sacrée appartient, comme nous l’avons dit, à Kraske ; au début, ce chirurgien faisait une résection de l’aileron gauche du sacrum suivant une ligne courbe allant du bord inférieur du troisième trou sacré à la corne gauche de l’os

Trouvant ce délabrement trop considérable Zukerkandl et Wôlfler firent des incisions para-sacrées. L’incision partait de l’épine iliaque postéro-inférieure gauche, suivait le bord gauche du sacrum en coupant muscles et ligaments. Elle se terminait dans le creux ischio-rectal dans le procédé deZukerkandl, et aboutissait au périnée dans le procédé de Wôlfler.

Quelques chirurgiens trouvaient au contraire la brèche de

Kraske insuffisante : ils essayèrent de faire de plus larges délabrements. Hochenegg sectionnait le sacrum en suivant une ligne courbe, concave en bas et à gauche, dont une extrémité était au niveau du bord inférieur du troisième trou sacré gauche et l’autre extrémité au niveau de la corne directe de l'os. Bardenheuer faisait une section transversale de tout le sacrum au-dessous des troisièmes trous sacrés postérieurs, tandis que Rose pour pratiquer sa cœliotomie postérieure remontait cette section jusqu’aux deuxièmes trous sacrés.

Toutes ces opérations sacrées constituaient des résections osseuses définitives, on leur reprocha d’affaiblir la partie inférieure du bassin et, par suite de favoriser le prolapsus et de gêner la fonction du sphincter, privé de ses insertions coccygiennes.

Aussi on appliqua bientôt dans la chirurgie du rectum, la méthode des résections osseuses temporaires , dans laquelle on taille et on relève de larges lambeaux ostéo-cutanés qu’on peut réappliquer quand l'opération est achevée.

Heinecke faisait une fente longitudinale postérieure sacrococcygienne, puis une autre transversale au niveau des troisièmes trous sacrés; il rabattait ensuite latéralement les deux volets osseux ainsi formés. Lévy sectionnait transversalement au niveau du quatrième trou sacré et rabattait en bas l’extrémité inférieure du sacrum avec le coccyx. Rydygier, Billroth, Rchn et Roux faisaient une section au niveau du troisième trou, puis rabattaient latéralement le volet osseux.

Enfin Jeannel fait une ostéotomie transversale du sacrum, une désarticulation intersacro-coccygienne, une ostéotomie médiane du sacrum puis relève en dehors les deux lambeaux osseux ainsi taillés.

Voie vaginale. — Surtout employée par Gersuny la voie vaginale lui permet d’extirper des cancers de l’ampoule n’ayant pas encore envahi la cloison recto-vaginale. Cet auteur fend longitudinalement la cloison puis décolle latéralement les deux lambeaux et complète en bas par une incision péri-anale qui lui permet de libérer le rectum.

Enfin, Gaudier, Chalot et surtout Quénu ont préconisé dans les néoplasmes rectaux très haut situés, recto-sigmoïdes de Quénu, l’adjonction à l’incision périnéale d’une cœliotomie, faisant ainsi une opération abdomino-périnéale.

Voie périnéale. — Dans ces dernières années c’est surtout par la voie périnéale que les chirurgiens abordent les cancers du rectum.

Quénu proposa et mit en pratique un procédé d’amputation du rectum ayant un double but : enlever le rectum sans l’ouvrir et en disséquer méthodiquement la face antérieure ou face dangereuse du rectum.

Quénu insiste sur l’utilité de commencer la libération du rectum non par sa face postérieure, mais par sa face antérieure ; là en effet sont les connexions importantes : urèthre, prostate, vessie.

« La dénudation de la paroi antérieure, écrit-il, quand on aborde la lésion par la voie sacrée, porte toujours sur le segment d’ampoule compris entre le releveur et le cul-de-sac péritonéal ; malgré toute la prudence désirable, on a, chez certains sujets, surtout ceux dont l’ampoule est vaste, à parois minces, à musculature atrophiée, de grandes chances de crever cette ampoule et alors tout le bénéfice de l’asepsie est perdu et Lacté opératoire vicié. »

Procédé de Quénu.

Le malade est dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies sur le bassin.

1° Technique chez l’homme. — Premier temps : Fermeture de l’anus par une suture en bourse au moyen d’un fil circulaircment passé autour de l’orifice anal. On a touché au préalable la muqueuse anale au thermocautère. Les deux chefs du fil sont conservés longs et permettront de tirer sur le rectum pendant les différents temps.

Deuxième temps : Incision superficielle : circulaire autour de l’anus, se prolongeant rectiligne en avant jusqu’à la racine des bourses, en arrière jusqu’à la base du coccyx.

Troisième temps : Incision du tissu cellulaire et des faisceaux moyens et postérieurs des releveurs.

Quatrième temps : Incision du raphé ano-bulbaire et libération antérieure du rectum.

Cinquième temps : Libération du rectum en arrière ; section du coccyx.

Sixième temps : Section du péritoine et section du mésorectum.

Septième temps : Restauration partielle des plans périnéaux et lavage du rectum. On referme le péritoine en l’adossant à la paroi antérieure du côlon. On rapproche ensuite les débris des releveurs et leurs aponévroses et on les suture bord à bord. La face postérieure de la prostate se trouve ainsi recouverte par une sangle musculo-aponévrotique qui plafonne la plaie périnéale et en réduit la profondeur. On ouvre alors l’orifice anal et on incise la paroi antérieure du rectum en s’arrêtant assez loin de la plaie périnéale, puis par

Faims iliaque on fait passer trois à quatre litres d’eau oxygénée.

Huitième temps : Amputation du rectum et suture du bout supérieur.

On enlève avec précaution tout ce qui protégeait la plaie périnéale des parois du rectum et on incise circulairement un peu au-dessous de la brèche cutanée, bien au-dessus des limites de la tumeur.

L’amputation du rectum terminée on fixe le bout supérieur non dans l’angle postérieur de la plaie, mais un peu en avant pour éviter de comprimer la paroi intestinale sur la surface de section du coccyx. On place des points perforants unissant le rectum et la peau. On ferme ensuite en arrière du rectum la plaie périnéale et on rétrécit en avant la plaie antérieure par trois ou quatre points de suture placés sur la peau.

2° Technique chez la femme. — Seule la dissection de la face antérieure du rectum est un peu modifiée. Cette paroi présente en effet deux segments : un inférieur étendu de la peau du périnée aux faisceaux du releveur est uni étroitement à la paroi postérieure du vagin. Un supérieur étendu des faisceaux du releveur au cul-de-sac péritonéal est relié au vagin par du tissu celluleux lâche.

La dissection du segment inférieur est ici moins délicate que chez l’homme, d’abord parce que l’on peut s’éloigner du rectum en avant sans risquer d’intéresser aucun organe essentiel, ensuite parce que l’on peut aider sa dissection en mettant un doigt dans la cavité vaginale que l’on a préalablement aseptisée.

La dissection du segment supérieur se fait comme chez

l'homme ; les points de repère, les plans anatomiques sont les memes. En tirant le rectum vers le coccyx, on fait saillir les faisceaux anterieurs du releveur et se dessiner l'espace décollable prérectal. Cet espace est limité en arrière par l’intestin, en avant par le tiers supérieur de la paroi postérieure du vagin, latéralement par les deux lames sagittales rectovaginales (faisceaux internes du releveur, sous-aponévrose supérieure, et la gaine fibreuse des vaisseaux hémorrhoïdaux moyens). Un tissu celluleux lâche comble cet espace ; le doigt le détruit aisément. Les lames sagittales se montrent alors et se tendent lorsqu'on tire le rectum en arrière. Il suffit alors de le couper au bistouri ou aux ciseaux comme il a été dit plus haut.

Les autres temps de l’opération se font comme chez l’homme.

Nous terminerons là cet exposé historique des différents procédés les plus employés .

Nous avons rapporté avec plus de détails les procédés de Quénu, qui, le premier, régla la technique de l’amputation périnéale du rectum. Nous nous réservons de discuter dans la suite de cette étude les différents points qui les différencient du procédé d’Hartmann, que nous allons maintenant exposer.

Mais tout d’abord nous croyons utile de rappeler quelques points d’anatomie de la région.