CHAPITRE II

Rappel anatomique.

Le rectum est situé dans la cavité pelvienne, à sa partie postérieure, en avant du sacrum, enarrièrede la vessie chez l’homme, de l’utérus et du vagin chez la femme. Latéralement il répond aux vaisseaux hypogastriques fixés contre les

Fig. 1. — Coupe antéro-postérieure du bassin.

La loge pariétale un peu distendue est indiquée par une -f- ; la loge rétrorectale très distendue est teintée en noir (H. Hartmann, Chirurgie gastrointestinale).

parois de l’excavation par ses aponévroses cache-vaisseaux.

Le long de ces vaisseaux descend l uretère qui conline ainsi aux bords de l’ampoule rectale lorsque celle-ci est distendue. Des trous sacrés antérieurs se détache la gaine hy¬

pogastrique, aponévrose cache-vaisseaux de Farabeuf, qui applique contre les parois de l’excavation pelvienne les vaisseaux iliaques internes, artères, veines et leurs branches au

milieu desquelles les uretères viennent passer à droite et à

gauche.

A sa sortie du pelvis le rectum qui devient le canal anal traverse successivement deux boutonnières musculaires, l’une supérieure incomplète en avant, formée par les faisceaux latéro-rectaux des deux muscles releveurs de 1 anus, l’autre inférieure complète formée par le muscle sphinctei externe. Dans cette dernière portion, le rectum répond en avant à la prostate et à l’urèthre membraneux chez l’homme, à la paroi postérieure du vagin chez la femme.

Sur une coupe antéro-postérieure du bassin contenant tous les organes fixés dans leur situation respective^ on voit facilement qu’il y a en avant du rectum une petite loge antérieure répondant à l’urèthre membraneux puis aux vésicules séminales. Cet espace rempli de tissu celluleux et presque virtuel normalement, remonte jusqu au cul-de-sac péritonéal vésicorectal chez l'homme. On voit également qu en arrière du rectum il y a une loge beaucoup plus vaste, limitée en a\ant par la face postérieure du rectum, en arrière par la concavité ou face antéro-inférieure du squelette sacro-coccygien. Dans ce grand espace rétro-rectal, il n’y a que peu d’organes à part les vaisseaux annexés au tractus intestinal. On ne trouve en effet que l’artère et la veine sacrées moyennes, accolées au massif vertébral au niveau de la ligne médiane et quelques ganglions.

La limite supérieure de la loge atteint le promontoire et se continue avec le tissu cellulaire prévertébral et avec celui des fosses iliaques, en bas elle est nettement limitée par une lame résistante d’apparence fibreuse qui unit le coccyx à la terminaison du rectum.

Chez la femme, la loge postérieure est identique ; la loge antérieure présente des rapports nouveaux avec l’appareil génital intermédiaire comme situation au plan intestinal qui est postérieur et au plan vésical qui est antérieur.

Cette loge pré-rectale est limitée en avant par la cloison recto- vaginale, en arrière par le rectum. En haut elle est plafonnée par le péritoine qui passe du vagin sur le rectum formant le fond du cul-de-sac recto-vaginal ou cul-de-sac de Douglas.

Cette notion des deux espaces celluleux pré et rétro-rectaux est d’une importance extrême, car c’est à leur niveau que le chirurgien trouve un plan de clivage naturel qu’il n'aura qu’à suivre pour décoller le rectum des parois antérieures et postérieures de sa loge fibreuse. Latéralement il est plus difficile de trouver un espace parfaitement décollable : c’est en effet de chaque côté du rectum que le doigt qui essaye de le libérer sent une corde tendue sagittalement et qui représente le bord interne des faisceaux latéro-rectaux des releveurs. C’est là, la limite de la zone dangereuse : plus en dehors c’est la gaine ou loge hypogastrique avec ses vaisseaux si nombreux qui émanent des artères et veines iliaques internes. De plus un autre danger est créé par les connexions de l’uretère qui chemine dans leur voisinage immédiat.

Le rectum avec ses espaces décollables antérieur et postérieur serait libéré facilement et attiré par la brèche périnéale

s 11 ('^1^ Pas retenu par de nombreux moyens de fixation, qui s opposent à cet abaissement. Le rectum possède comme les autres organes pelviens un double appareil fixateur :

Un appareil de soutien représenté par le releveur de l anus,

le ligament sacro-coccygien et la musculature du périnée. Ajoutons l aponévrose sacro-recto-génitale qui n’est autre que la gaine hypogastrique que nous avons déjà décrite, qui lui

apporte ses vaisseaux hémorroïdaux moyens.

Un appareil de suspension est constitué par les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs (branches des artères et veines mésen toriques inférieures) compris dans le méso-rectum , et par le péritoine qui remontant du cul-de-sac recto-génital va se léfléehir en arrière à la face antérieure du sacrum pour se continuer avec le péritoine pariétal du pelvis.

Ri mai q lions que ce revêtement péritonéal est plus complet en avant qu'en arrière où il manque même sur la ligne médiane, ligne d'insertion du méso-rectum à la paroi, et que sur les faces latérales du rectum le péritoine se réfléchit suivant une ligne très oblique en bas et en avant de sorte que ce revêtement allecte la forme d’un cylindre taillé en sifflet qui s’accole au revêtement fibreux également cylindrique et coupé en sifflet à pointe supéro-postérieure qui tapisse l’extrémité

sous-péritonéale intra-pelvienne du segment intestinal terminai.

Saulelet