C. CL

— ' Ligaments de la face dorsale de la main.

N° 1 , 2, 3, 4. Carré renfermant la région du poignet.

Direction de l’articulation du poignet.

Direction de Farticulation médio-carpienne.

Direction des articulations carpo-métacarpiennes.

Ligne indiquant Farticulation du cin¬

quième métacarpien avec Fos crochu.

E. E. Direction des articulations métacarpo-p lia-

langiennes.

Sa tête articulaire est enfermée dans une gouttière du radius, et repose sur un plancher formé par un ligament qui la sépare du tiers interne de la surface articulaire du semi-lunaire et de toute la surface articulaire du pyramidal. Cette tête du cubitus, de nulle importance dans l'articulation du poignet, laisse entre le pyramidal et la tête du cubitus un intervalle de trois lignes, et entre la tête du cubitus et le tiers interne du semi-lunaire un intervalle de deux lignes, disposition heureuse pour le passage du couteau.

Le radius, par son extrémité inférieure, forme à lui seul presque toute l'articulation ; ainsi sur un poignet dont toute la surface articulaire a une étendue d’un pouce trois lignes, la face articulaire du radius est d’un pouce, et le ligament inter-articulaire de trois lignes. Je prends ce chiffre comme moyenne. Le diamètre le plus grand de cette articulation est le transversal; mais ce diamètre est plus ou moins développé ; ce qui est constant , c’est que le ligament inter-articulaire a toujours un quart de la largeur de la surface articulaire du radius. La cavité articulaire du radius représente lin triangle irrégulier dont le sommet est dirigé en dehors ; cette cavité a deux lignes dans sa plus grande profondeur, qui se trouve vers la face postérieure de Fos; observation anatomique importante, puisqu'elle indique que si on ne fléchit pas fortement le poignet, la première rangée des os du carpe sera cachée par le bord saillant du radius, ce qui peut faire commettre de graves erreurs lorsque l’on opère cette désarticulation.

Nous avons vu que trois os du carpe formaient cette articulation ; Malgaigne 1 a démontré que la surface articulaire du scaphoïde s’étendait sur la face antérieure et postérieure de cet os , ce qui lui donne un tiers de plus d’étendue qu’à celle du radius. L’union du scaphoïde au semi-lunaire , et de ce dernier au pyramidal, représente une courbe à convexité supérieure qui répond à la courbe creusée dans l’extrémité inférieure du radius [PL V, fig. 1. À. A.). C’est la jonction de ces deux courbes, c’est le contact de ces deux surfaces qui constitue exclusivement 1 articulation du poignet.

Le carpe divisé en deux rangées forme une articulation que Malgaigne nomme médio-carpierme; c’est dans cette articulation que Ton est exposé à faire entrer le couteau si l’on ne prend la précaution de fléchir fortement la main. L’erreur est d’autant plus facile à commettre que la moitié supérieure du scaphoïde , uni au semi-lunaire et ce dernier au pyramidal, forme une courbe à peu près semblable à celle formée par la surface articulaire du radius [PL Y, fig. 1. B. B.). La moitié externe du scaphoïde, fortement abaissée, est enfermée dans un angle rentrant formé par le trapèze , le trapézoïde et le grand os, ce qui met de ce côté l’articulation à l’abri de toute lésion.

Cette articulation est maintenue par un appareil ligamenteux très résistant ; une capsule antérieure attachée à la surface rugueuse du radius , et s’étendant jusqu’à son

1 Gazette médicale , 1852, p. 169, n° 6.

apophyse styloïde, recouvre la première rangée des os du carpe et s’attache surtout au semi-lunaire , alors elle se confond avec la synoviale. À la face dorsale, on remarque le meme ligament, mais moins fort; il est également attaché a la crête de l’extrémité inférieure du radius et à la face dorsale du semi-lunaire et du pyramidal, où il se perd dans la capsule synoviale.

Un ligament latéral externe, maintenu supérieurement par l’apophyse styloïde du radius et inférieurement par le côté externe du scaphoïde, fixe, de ce côté, l’articulation radio-carpienne.

Un ligament latéral interne, partant de l’apophyse styloïde du cubitus, descend jusqu a l’os pyramidal, et au pisiforme où il est attaché avec le tendon du muscle cubital antérieur.

Cette articulation est immédiatement recouverte par un grand nombre de tendons; ainsi à la face antérieure on trouve les tendons des muscles fléchisseurs communs des doigts , du long fléchisseur du pouce , des palmaires du cubital antérieur. A la face dorsale , on voit les tendons des extenseurs, du cubital postérieur et des radiaux. Ces tendons sont enveloppés dans des gaines propres, dont quelques-unes dépendent de l’aponévrose , par exemple , le cubital antérieur, les deux palmaires. Un ligament large , l’annulaire recouvre ces tendons ; le palmaire grêle, le radial et le cubital antérieurs ne sont pas enfermés sous ce ligament.

Les artères radiale et cubitale sont les seuls vaisseaux importants que l’on divise en désarticulant le poignet.

À la face externe et superficiellement , on voit quelques rameaux du nerf radial, au milieu le nerf médian presque aussi volumineux que les tendons qui l’entourent, et vers la face interne un peu derrière l’artère cubitale, on trouve le nerf du même nom. Toutes ces parties sont réunies par une aponévrose et un tissu cellulaire très serré; le tout est enveloppé par la peau qui accuse au-deliors la plupart des organes qu’elle recouvre, disposition heureuse puisqu’elle permet ainsi d’étudier à la superficie les moyens de pénétrer avec sécurité dans une articulation protégée par de nombreux tissus.

Le plus grand diamètre du poignet est le transversal, il est déprimé d’avant en arrière, ce qui lui donne une face antérieure ou palmaire, et une face postérieure ou dorsale; deux bords arrondis, l’un externe ou radial, l’autre interne ou cubital. À la face palmaire on trouve deux saillies osseuses , l’une près du bord cubital est formée par l’os pisiforme, l’autre, près du bord radial, est formée par l’os scaphoïde. Immédiatement au-dessous de ces deux éminences on voit une ride transversale s’étendant du bord radial au bord cubital; ce pli de la peau dans sa partie moyenne , quand le poignet est fléchi , répond à l’articulation des deux rangées des os du carpe.

(PL VII, 1. 2. o.)

Trois lignes au-dessus de l’éminence, formée par le pisiforme, existe sur la peau un pli qui s’étend transversalement vers le bord radial , et qui répond directement a l’articulation du poignet lorsqu’il est fortement fléchi sur l’avant-bras.

Cette région dont la face dorsale est convexe, porte sur ses côtes deux saillies formées par les extrémités in¬

ferieures du radius et du cubitus.

Le bord radial est remarquable par l’apophyse styloïde du radius qui dépassé celle du cubitus d’un quart ou d'un tiers de pouce; au-dessous de cette apophyse, on voit une fossette triangulaire bornée en bas par l’articulation du pouce; vers la face dorsale, par le tendon du long extenseur du pouce; et vers la lace palmaire, par les tendons du long abducteur et du court extenseur de ce doigt.

La base de cette fossette triangulaire se trouve placée immédiatement sur l’articulation du poignet.

Ces rapports anatomiques bien connus, seront les jalons qui nous serviront de guides pour aller à la recherche de l’articulation. Sans doute, rien d’aussi facile que de préciser le siégé de l’articulation du poignet sur le cadavre, ou quand les tissus n’ont subi aucune alteration; mais on ne pratique cette désarticulation ordinairement que quand il y a des lésions graves qui ont changé les rapports, ou quand de longues altérations ont amené un gonflement tel que le toucher ne peut plus reconnaître les saillies qui devaient servir de guides, et qui ont disparu sous l’épaisseur des téguments ; il faut alors d’autres moyens pour trouver l'inconnu que l’on cherche et qu’il est indispensable de préciser. Nous es aierons donc d’établir quelques règles au moyen desquelles l’articulation la plus masquée par les désordres pathologiques pourra être attaquée avec sécurité.

J’indiquerai d’abord les principes établis par le professeur Lisfranc :

1° L’operateur avec ses deux mains prend le poignet qu’il veut désarticuler ; il place ses pouces sur la face dorsale du poignet malade , et les indicateurs de chaque main, l’iül sur le radius , l’autre sur le cubitus à deux ou trois pouces au-dessus de l’articulation radio-carpienne; les autres doigts sont placés sur la face antérieure de l’avantbras *

L’opérateur imprime alors au membre malade des mouvements d’extension et de flexion pendant lesquels il fait glisser de haut en bas les deux indicateurs placés l’un sur le radius, l’autre sur le cubitus jusqu’à ce que ces doigts rencontrent deux éminences osseuses qui sont les apophyses styloïdes des os de l’avant-bras. Immédiatement au-dessous de ces apophyses , on trouve deux fossettes qui correspondent à l’articulation que l’on cherche.

L’articulation trouvée, l’opérateur en précise le siège en plaçant le pouce et l’indicateur de la main gauche qui est au-dessous, sur chacun des côtés trouvés par les indicateurs.

2° On ne peut pas toujours imprimer à une articulation malade des mouvements répétés sans déterminer de vives douleurs; les apophyses styloïdes ne peuvent pas toujours être senties, il faut donc chercher différemment cette articulation.

Un point qu’il est toujours facile de bien connaître , c’est l’articulation du cinquième métacarpien avec l’os crochu; ce point, une fois déterminé, sert de base pour

trouver l’inconnu , qui est à un pouce cinq lignes au-dessous de l’apophyse styloïde du cubitus. Voilà donc un point de l’articulation trouve. Tracez une ligne horizontale du cubitus au radius , à un quart de pouce audessous du point ou tombe la ligne; on rencontre l’apophyse styloide du radius, comme nous l’avons vu dans la description anatomique. Ces deux inconnus trouvés, sont marqués par le pouce et l’indicateur de la main gauche de l’opérateur, et l’articulation peut être attaquée sans hésitation.

3° Nous avons dit qu’il existait à la face palmaire du poignet deux plis de la peau. Ces plis disparaissent fort rarement , quoique le gonflement des tissus soit développé. Le pli supérieur se trouve placé sur le sommet de l’apophyse styloïde du radius; si l’on trace une ligne horizontale vers le cubitus , on arrive à un tiers de pouce au-dessous du côté interne de l’articulation.

Il est donc facile de déterminer exactement les deux

côtés de l’articulation du poignet.

On pratique la désarticulation du poignet par deux méthodes :

1° La méthode circulaire;

2° La méthode à lambeaux.

On exécute la méthode à lambeaux par deux procédés différents.

Examinons d’abord ces méthodes et ces procédés avant de les comparer et de nous prononcer en faveur de l’une ou de l’autre.

La méthode circulaire , pratiquée depuis longtemps ,

et décrite par J. -L. Petit *, offre peu de difficultés dans son exécution.

Sabatier 1 2 dit : « La partie assujettie et contenue, et « les téguments tendus, on les incise circulairement un « travers de doigt au-dessous de l’articulation , et après « les avoir fait relever, on coupe les tendons et les liga- « ments en allant de l’apophyse styloïde du radius à celle « du cubitus. »

Malgaigne 3 indique d’une manière plus précise le point où doit commencer l’incision : « On fait une incite sion circulaire qui rase la racine des éminences t lie— « nar et hypothénar, et qui ne comprend que les tégu- « ments. » Un scapel droit et fort suffit pour faire cette opération. La méthode à lambeaux se pratique par deux procédés. Le premier « dont il nous serait difficile de « désigner Fauteur, disent les éditeurs de la Médecine « opératoire de Sabatier 4 5, et que Coster ° attribue à Lis- « franc, consiste a pénétrer dans l’article et à terminer « par la formation du lambeau. »

Premier Procédé.

L’articulation trouvée par les moyens que nous avons indiqués, l’opérateur place sur l’apophyse styloïde du radius la pulpe de l’indicateur de la main gauche, et la

1 Traité des maladies chirurgicales et des opérations , t. ni, pag. 201.

2 Médecine opératoire , t. iv, pag. 657.

3 Malgaigne. Manuel de médecine opératoire , pag, 524.

4 T. iv, pag. 657, ouvr. cit.

5 Manuel des opérations chirurgicales , pag. 80.

pulpe du pouce de la meme main sur l'apophyse styloïde du cubitus. Ces doigts, une fois places, 11e doivent jamais abandonner leur position, même à l'approche du couteau, sans quoi l’articulation ne serait que vaguement indiquée et la manœuvre se ferait avec incertitude.

Ces conditions remplies, de la main droite armée d’un petit couteau très étroit, le chirurgien trace rapidement une incision demi-circulaire à convexité inférieure {PI JS I, A. À.), commençant au sommet de l’apophyse styloïde du radius, passant sur la face dorsale du poignet et sur la ligne qui correspond à l’articulation de la deuxième rangée du carpe avec les métacarpiens , et venant finir sur le sommet de l’apophyse styloïde du cubitus. Cette première incision n’intéresse que la peau ; quelques coups de la pointe du couteau sont quelquefois nécessaires pour détacher le lambeau qu’un aide relève.: Le chirurgien fait suivre alors au tranchant de l’instrument une route opposée a celle qu’il vient de parcourir; l’incision commence à l’apophyse styloïde du cubitus et vient retrouver l’apophyse styloïde du radius, point de départ de la première incision. Le couteau a suivi la ligne courbe à convexité supérieure, ligne qui représente la direction des surfaces articulaires de cette région. Presque toujours après cette incision, l’articulation est ouverte , ou ne tient plus que par les ligaments latéraux ; la pointe de l’instrument triomphe facilement de cet obstacle, et basculant fortement la main, l’opérateur entre à pleine lame dans l’articulation ouverte, la traverse de la face dorsale à la face palmaire, et termine l’opération en laissant un Iam-

beau carré aux dépens de la face antérieure de la main. Ce lambeau doit être proportionné à la largeur des surfaces articulaires à recouvrir; on ne peut pas préciser rigoureusement la longueur à lui donner. ( PL VII, B. B* et PL VIII, fig. 1*)

Lorsque le couteau est sorti, de l’articulation pour tailler le lambeau, le tranchant de la lame va heurter contre l’os pisiforme; si l’on n’agit pas avec une extrême précaution il sera ébréché, ce qui rendra fort difficile la formation du lambeau; en tournant le dos de la lame vers les os , on en écarte le tranchant et l’on élude ainsi l’os pisiforme , ce qui permet d’achever très rapidement cette opération.

deuxième Procédé.

L’articulation étant trouvée , et ayant bien précisé les deux côtés par où l’on peut y pénétrer, le chirurgien saisit de la main gauche le poignet qu’il veut emporter : le plaçant dans une moyenne pronation, il enfonce à plat la pointe d’un couteau à deux tranchants au niveau des apophyses styloïdes, pénètre dans l’épaisseur des tissus, en commençant au radius vers le cubitus. S’il opère sur le bras gauche et sur le cubitus, vers le radius pour le bras droit, faisant marcher avec précaution la lame du couteau, il fait dévier en dehors le tranchant pour éviter l’os pisiforme , et termine près des éminences thème et hypothénar un lambeau qu’il coupe carrément.

Renversant la main et la plaçant en pronation forcée , il taille sur la face dorsale du poignet un petit lambeau

semi-lunaire qu’il commence, comme par le procédé ancien, dune apophyse styloïde à l’autre, et il fait entrer hardiment dans l’articulation le couteau qui la traverse à plein tranchant. La main du malade reste alors dans la main gauche du chirurgien.

Ce procédé est d’une brillante exécution.

Parmi ces méthodes , parmi ces procèdes, que faut-il choisir? Je pense qu’il faut donner la préférence à la méthode circulaire , quoique plus longue à exécuter que les deux procédés à lambeaux.

Lorsque l’on opère par la méthode à lambeaux, on est exposé à de graves accidents auxquels le chirurgien le plus prévoyant, le plus circonspect, ne peut pas toujours s.e soustraire ; ainsi dans le premier procédé à lambeaux, si l’on opère du cubitus vers le radius, on peut égarer le tranchant du couteau entre l’os pyramidal et le semi-lunaire (PL Y, fg. 1, B. B.), et n’emporter ainsi qu’une partie de la première rangée carpienne. La première condition pour exécuter convenablement ce procédé, est de fléchir fortement la main, afin de faire sortir de la cavité articulaire la première rangée des os du carpe ; mais il est des cas pathologiques où le gonflement est quelquefois si considérable que la flexion est impossible, ou bien on ne peut imprimer à l’articulation le plus léger mouvement sans faire naître des douleurs qui arrachent des cris au malheureux patient. Si cependant vous employez ce procédé , bien que l’état pathologique semble s’y opposer, vous entrerez indubitablement entre les deux rangées carpienncs, et vous vous apercevrez trop

tard que vous n’avez emporté que la moitié du mal , et que les quatre premiers os carpiens sont encore logés dans leur fosse articulaire.

Le couteau ayant ouvert et traversé l’articulation doit éviter, en taillant le lambeau , l’os pisiforme qu’il rencontre sur son passage. Si la lame n’a pas reçu l’inclinaison nécessaire pour éviter cet obstacle, elle sera arretée, et pour peu que l’opérateur s’obstine à vouloir passer, il allongera cruellement, pour le patient, le temps de l’opération. En imprimant au couteau une inclinaison inverse à celle qui a été décrite plus haut, l’os pisiforme sera désarticulé et restera dans le lambeau, d’où l’on peut facilement le retirer; l’inconvénient n’est pas très grave.

Dans le deuxième procédé de la méthode a lambeaux , on commence l’opération par la formation du lambeau; si on réfléchit que l’articulation n’est pas encore ouverte, ni traversée par l’instrument, on concevra aisément la difficulté que l’on aura a vaincre quand on voudra faire dévier le tranchant du couteau pour éviter le pisiforme, car, dans ce procédé, le mouvement de bascule que l’on imprime à la main pour rendre plus facile le passage du couteau , devient impossible , puisque tous les tissus maintiennent encore en contact les surfaces articulaires, et lorsque l’on enfonce la pointe du couteau pour labourer les téguments , elle peut s’engager entre les tendons fléchisseurs ou les traverser, ce qui donnera un lambeau fort irrégulier. Je sais que l’on peut alors et que l’on doit couper ces tendons complètement ou irrégulièrement

divisés; mais c'est allonger inutilement ces manœuvres , et quand on agit sur le vivant il n'est pas indiffèrent d'allonger ou d'abréger une opération.

La méthode circulaire paraît d'abord plus longue que la méthode à lambeaux ; la dissection de la peau ne peut se faire rapidement dans cette région , a cause de l'adhérence et de l'étendue des tissus a disséquer.

La méthode circulaire est applicable a tous les cas, et, quelque développé que soit le gonflement , il n'est pas nécessaire de fixer exactement les limites de l'articulation avant d'inciser la peau, puisque par la dissection on met presqu’à nu les apophyses styloïdes qui sont les deux points indispensables à trouver pour commencer la méthode a lambeaux ; lorsque la peau est disséquée et relevée, on voit parfaitement l'articulation, de sorte qu'en tirant vers soi la main malade on écarte assez fortement les surfaces articulaires pour qu'on puisse d'un seul coup de couteau séparer la main de l'avant-bras. L'on a évité les retards occasionnés par la rencontre de l'os pisiforme et on a pas été exposé a diviser les moyens d'union des os de la première rangée carpienne, et surtout on n'a pas laissé dans l'articulation la première rangée des os du carpe.

Tous les avantages sont en faveur de cette méthode circulaier qui, d'abord, paraît ne devoir venir qu’après la méthode à lambeaux. Je sais bien que le procédé de M. Lisfranc, exécuté par lui-même, est le plus expéditif, le plus brillant; mais il n'est pas donné à tout le monde d’opérer avec l'adresse et la rapidité de ce grand chirurgien.

L’opération terminée , on arrête l’hémorrhagie en tordant les artères cubitale et radiale, quelquefois un rameau de l’inter-osseuse, et l’on procède au pansement de la manière suivante :

On rapproche la peau autant que possible, afin de mettre ses bords en contact, après avoir eu soin de placer sur la surface articulaire une mèche de coton dont les bouts sortent, l’un près du radius, l’autre près du cubitus; de cette manière on laissera un libre écoulement au pus, et on préviendra des fusées dans les gaines tendineuses. Si l’on a assez de peau pour que ses bords soient mis en contact sans éprouver des tiraillements, on les fixera dans cette position par quelques points de sutures , et puis on appliquera des bandelettes agglutinatives, fort longues , pour qu’elles puissent prendre leur point d’appui très haut sur l’avant-bras, loin du lieu de l’opération. Une compresse fenctrée, enduite de cérat, doit envelopper le moignon ; cette compresse sera recouverte par du coton cardé, de manière à protéger la partie mutilée, et le tout sera maintenu par un mouchoir triangulaire que l’on fixe au moyen d’un nœud sur l’avant-bras , auquel m donne une légère flexion, laissant le moignon dans la position la plus déclive. On soutient le membre contre le tronc au moyen d’un grand mouchoir plié et placé en écharpe.

ARTICULATION MÉTACARPIENNE.

Troccon a donne1 line description très exacte de cette région; quatre os du carpe et cinq du métacarpe composent cette articulation : étudiée sur la face dorsale du carpe , on rencontre les inégalités suivantes :

La première est formée par la saillie du trapèze qui sépare le premier du second métacarpien (PLY ,figt 1 À la face interne de cette éminence du trapèze , on voit une facette creuse pour recevoir une petite saillie formée par la tête du second métacarpien.

La seconde est formée par la convexité de la tête du trapézoïde qui s'enfonce dans la concavité de la tête du second métacarpien. L'articulation du grand os avec le trapézoïde forme un angle dont le sommet se trouve à l’union du deuxième avec le troisième métacarpien. Cet angle est formé surtout par la disposition très oblique de la surface articulaire du grand os avec le troisième métacarpien. Cette obliquité est représentée par une ligne commençant au trapèze et passant sur le tiers inférieur du cinquième os de cette région; c'est pour ouvrir cette articulation que l'on rencontre plus de difficulté. La di-

1 Nouvelle méthode opératoire pour l' amputation du poignet. Mémoire lu à l’Académie des Sciences en 1816, pag. 10.

rection des articulations de Fos crochu avec le quatrième et le cinquième métacarpien est presque horizontale.

Les ligaments qui unissent ces os se portent des os du carpe aux os du métacarpe [PL Y , /Ù7. 2.) ; ils sont courts et d’un tissu très dense; leur nombre ne dépasse guère huit ou neuf.

Voici la disposition des parties décrites par Troccon :

1 0 La tête du premier os du métacarpe ; 2° Des saillies que présentent l’os trapèze , dont la saillie palmaire est plus forte que la saillie externe ; entre ces os existe une légère dépression , c’est là que commence l’articulation. Du côté cubital on trouve : 1° La tête du cinquième os du métacarpe; un enfoncement situé entre lui et les os pyramidal et pisiforme , qui sont saillants sous la peau ; 5° Du coté palmaire on sent l’apophyse de Fos crochu où vient s’attacher le ligament annulaire du poignet. Là finit l’articulation, si l’on veut la considérer de la partie externe à l’interne.

La face palmaire de cette articulation est par trop irrégulière pour qu’on en donne la description : c’est au moins inutile, car l’opération par ce coté n’est pas praticable.

Manuel opératoire . - — Voici comment Fauteur de cette opération le décrit. On fait asseoir le malade sur une chaise ou sur un fauteuil; on place sous ses pieds un tabouret afin qu’ils ne soient pas pendants. Si quelque circonstance s’opposait à cette position, le patient resterait au lit. Dans le premier cas un aide contient les genoux immobiles ; un second aide saisit le membre sain ;

un troisième , placé derrière la chaise, lient la têle du malade appuyée sur le dossier ou mieux sur sa poitrine. S il est nécessaire, un quatrième, debout auprès de l’épaule du membre a amputer, en soutient l’extrémité avec ses deux mains étendues sur l’avant-bras en supination; elles l’embrassent en totalité; il comprime les artères cubitale et radiale en même temps qu’il tire la peau vers le coude; l’opérateur se place un peu devant la main a enlever, il étend ses quatre derniers doigts sur la lace palmaire, et le pouce sur la face dorsale tire légèrement à lui en fléchissant modérément le poignet, afin d’écarter un peu les os du côté de la face dorsale et de tendre les téguments; il s’assure ensuite, avec la main qui doit opérer, de la situation des parties articulaires. Cela fait, il prend son couteau de l’une ou de l’autre main, suivant qu’il veut opérer sur l’un ou sur l’autre poignet; s’il commence son incision du côté du pouce, il appuie le talon de la lame sur l’espace que laissent entre eux le premier métacarpien et le trapèze, le porte sur la face dorsale du poignet, de manière a former un angle presque droit avec l’articulation, divise la peau, le tissu cellulaire souscutané, les tendons des muscles long abducteur, court et long extenseur du pouce, premier et second radial externe, extenseur commun des doigts, extenseur propre de l’indicateur; l’artère dorsale du carpe qui, unie a la dorsale cubitale forme une véritable arcade d’un volume variable, puis les veines et les nerfs qui franchissent l’articulation; enfin il met a nu les os, et termine son incision au niveau de l’espace inter-osseux opposé. Cette inci-

sion doit former à la partie moyenne une légère courbe à convexité inférieure. Alors F opérateur prend son instrument à peu près comme une plume à écrire, en porte perpendiculairement la pointe sur le côté de l’articulation qu’il veut ouvrir, incise les parties qui unissent le premier métacarpien au trapèze, en circonscrivant la convexité transversale du dernier de ces os; la lame du couteau est dirigée en bas. Faut-il continuer de la porter en ce sens? non, car on pénétrerait dans l’intervalle qui sépare les deux métacarpiens. On doit faire rouler le manche entre ses doigts en le tirant un peu à soi, sans dégager la lame de l’articulation , mais de telle sorte qu’elle soit dirigée de dehors en dedans et de bas en haut. On incline donc légèrement en haut et en arrière la main qui opère , et l’on franchit la première difficulté en même temps que l’on sépare l’os trapèze d avec le second métacarpien. On fait encore rouler le manche du couteau afin de rendre sa lame transversale; on incline la main moins en arrière, on décrit une petite courbe pour désarticuler le trapézoïde d’avec le second métacarpien. On est parvenu a la troisième difficulté; on la franchit en retirant un peu en avant la lame du couteau en inclinant son manche en arrière pour contourner les saillies du second métacarpien et du troisième, et couper le ligament externe qui unit ce dernier au grand os. Pour achever la désarticulation de la face dorsale, il faut porter avec légèreté la lame engagée entre les surfaces articulaires d’une manière presque horizontale de dehors en dedans; si l’on trouvait quelques obstacles, on les vaincrait aisément en incli-

nant la main qui opère en bas ou en haut. Parvenu au côte cubital de l’articulation, on cesse de luxer autant qu'on le faisait; on porte , dans une direction presque droite, la main malade qui est fléchie; on tire modérément à soi, pour écarter un peu plus les os; on promène la pointe de son couteau dans l'article pour séparer la portion palmaire qui cède aisément lorsqu'on a fait la section des ligaments qui l'assujettissent. On continue a tirer sur la main malade, et sans sortir la lame de l'instrument de l’intérieur de l'articulation , on lui fait contourner la face antérieure des têtes des os métacarpiens, ce qui est très facile en raison de l'écartement, et l'on achève l'opération en taillant, dans les muscles des éminences thénar et hypothénar, un lambeau dont le bord est ordinairement de forme carrée. [PL VII. G. G.)

En commençant l'opération par le côté cubital, on arrive du premier coup de couteau au troisième métacarpien qu'on désarticule aisément; on diminue ainsi les difficultés de l'opération.

On voit, par la description de Troccon lui-même, combien cette opération est difficile; M. Maingault l'a décrite 1 avec des figures en 1821 , sans nommer Troccon qui a fait connaître son Mémoire en 1816; les rapporteurs du Mémoire de Troccon, Pelletan et Percy 2 n'ont pu passer sous silence la difficulté de cette opération : « Si « tous les chirurgiens pouvaient s'exercer autant et aussi

1 Traité des diverses amputations , vol. infolio.

2 Rapport du 27 janvier 1817.

« longtemps à ce mode d'amputation que l’a fait dans « nos laboratoires d'anatomie le jeune et industrieux doc- « teur qui; le premier; en a combine' et fixe le manuel; « nous nous garderions bien de repondre négativement ; a mais quand nous songeons que maigre l’habileté et la « grande habitude qu’il a acquise de cette operation; « nous l'avons vu hésiter encore et chercher en tâtonnant « le trajet qu’il avait à faire parcourir à son instrument; « nous ne pouvons nous empêcher de regretter que la « désarticulation carpo-mctacarpienne ; si difficile même « sur le cadavre ; ne le soit â plus forte raison sur une « main souvent désorganisée par l’affection ou la lésion « qui a déterminé à le retrancher. »

Je pense qu’il est un moyen beaucoup plus facile de terminer celte désarticulation au moins sur le cadavre; il m’a toujours réussi : après avoir fait la première incision; comme l'indique Troccon et Maingault; et lorsque les tendons sont divisés ^ il suffit de promener la pointe du couteau sur le siège de l’articulation ; depuis le bord externe de la tête du deuxième métacarpien â son union avec le trapèze jusqu’au bord radial de la tête du cinquième et dans la direction d’une ligne qui s’étend du milieu de la tête du cinquième métacarpien ; au milieu delà tête du premier os de cette région (PL V; p g. 1. C. C.). De cette manière on divise les ligaments qui s’étendent des os du carpe aux os du métacarpe. Si l’on se rappelle ce que nous avons dit dans l’exposé des règles générales des désarticulations; on verra que Ton peut ici faire l’application de cette loi : si un repré-

sente Farticulalion , les moyens d’union de cette articulation sont représentés par trois. En incisant les ligaments dans l’espace compris entre leurs points d'attaches , on ouvre indubitablement l’articulation qui n’est plus maintenue; on porte ensuite le couteau derrière la tête du cinquième métacarpien que Ton détache facilement; enfin, un seul coup de pointe de couteau suffit pour détacher le premier métacarpien du trapèze. On termine alors l’opération comme Troccon Fa décrite.

L’hémorrhagie étant arrêtée, le pansement est le même que celui employé après la désarticulation du poignet.

Cette opération a été pratiquée avec succès par Gensoul, de Lyon; M. Lisfranc a lu cette observation à l’Académie de Médecine dans sa séance du 51 mai 1837. La plaie s’est rapidement cicatrisée quoiqu’il soit survenu quelques abcès autour du moignon; les articulations radio-carpienne et celle du premier métacarpien ont conservé la liberté de leurs mouvements.

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