AVEC L'OS CROCHU

Cette articulation est formée par l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien , et par l’extrémité interne de l’os crochu; les surfaces osseuses sont en contact sur un plan très oblique , représenté par une ligne partant de l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien, et venant tomber aux deux tiers supérieurs du second métacarpien. (PL I.D. D.)

Le côté radial de l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien , s’articule avec une facette de l’extrémité supérieure du quatrième dans la direction d’une ligne qui, partant du point de jonction de ces deux os, viendrait tomber sur la partie moyenne de la malléole cubitale.

Ces os sont maintenus en contact par un ligament latéral qui s’étend de l’os pisiforme au cinquième métacarpien. Ce ligament est encore rendu plus fort par l’union des fibres du tendon du cubital antérieur qui viennent se confondre avec ce ligament.

A la face dorsale , une bandelette fibreuse s’étend de l’os pyramidal jusqu’au cinquième métacarpien , en recouvrant fos crochu.

A la face palmaire , ce cinquième métacarpien est uni au quatrième par une bandelette très forte; c’est le ligament palmaire des métacarpiens; dans la désarticulation du cinquième et du quatrième os de cette région , ce ligament offre de la résistance : c’est là le temps le plus épineux de l’opération.

Cette articulation est recouverte par des tendons et la peau ; à la face palmaire , les muscles qui forment l’éminence hypothénar la recouvrent entièrement , ce qui empêche de la trouver par celte face.

On arrive facilement à déterminer rigoureusement sa place en la cherchant sur le côté cubital de la main, quand toutefois il n’y a pas de gonflement :

1° En plaçant la main en pronation, et en la portant dans une forte abduction, il s’opère un mouvement de rapprochement entre l’os pyramidal et la tête du cinquième métacarpien; l’os crochu enfermé entre ces deux os est repoussé vers le grand os ; ce qui fait former au cinquième métacarpien une saillie débordant d’une ligne et demie à deux lignes le bord articulaire de l’os crochu. Ce mouvement est favorisé par la laxité du ligament dorsal et latéral qui unit ces deux os. Cette saillie étant formée, c’est derrière elle que Y on trouve l’articulation.

2° L'opérateur peut, avec les doigts d’une main placés sur la face palmaire de la main malade , tirer en dedans les tissus de l’éminence hypothénar, et rendre ainsi plus sensible la saillie formée par la tête du cinquième métacarpien.

o° En partant d’un point bien connu, l’articulation du

doigt auriculaire avec le cinquième métacarpien, en longeant le bord cubital de la main avec le doigt indicateur, on rencontre une première saillie osseuse derrière laquelle on trouve l'articulation.

4° Sur le cadavre ces recherches sont faciles; les tissus se prêtent aisément a de semblables explorations ; mais dans les cas pathologiques , lorsque le gonflement est considérable, il est impossible de trouver, de sentir la saillie que forme la tête du cinquième métacarpien.

En quittant l’apophyse styloïde du cubitus qui se trouve toujours facilement quand le poignet n’est point tuméfié, et longeant le bord cubital du carpe en descendant vers la main, le doigt indicateur est arrêté par une saillie osseuse se dirigeant vers la face palmaire, et formée par l’union du pyramidal au pisiforme. Un demi pouce au-dessous de ce point, sur le bord cubital, on trouve l’articulation.

5° Ayant trouvé l’articulation du premier métacarpien avec le trapèze , et traçant de ce point une ligne perpendiculaire a l’axe du carpe , elle viendra tomber au bord cubital sur l’articulation de l’os pyramidal avec l’os crochu. En incisant deux lignes au-dessous de ce point, on ouvrira l’articulation du cinquième métacarpien.

Cette articulation une fois trouvée, l’opérateur ne la quitte plus et procède a la désarticulation de l’os.

On peut pratiquer cette opération par la méthode ovalaire et parla méthode a lambeaux; cette dernière peut aussi être exécutée par deux procédés, l’un connu sous le nom de procédé des anciens, l’autre appartient a Lisfranc.

Pour exécuter le procédé ancien , un aide place en pronation la main malade si on opère sur le membre droit , et en supination si c'est sur la gauche. L'opérateur place perpendiculairement son bistouri au milieu de la commissure qui sépare le quatrième doigt du cinquième , et d’un seul coup divise les tissus jusqu’à la tête du métacarpien. Arrivé à ce point, il doit avoir la précaution de tourner le tranchant de l’instrument vers le quatrième métacarpien, sans quoi le bistouri sera arrêté par une petite saillie osseuse qui se trouve au bord radial de la tête de du cinquième métacarpien ; par cette légère déviation, on entre facilement dans l'articulation des deux derniers métacarpiens ; après ce temps l’opérateur est obligé de luxer en dedans le doigt et le métacarpien , pour traverser l’articulation et tailler un lambeau aux dépens des tissus du bord cubital de la main; ce lambeau doit dépasser d’un quart de pouce l’articulation métacarpo-phalangienne.

Procédé de ILisfranc.

Après avoir trouvé l’articulation , et en avoir bien précisé le siège, l’opérateur y place le pouce de la main gauche sur la face dorsale, et le doigt indicateur de la même main sur la face palmaire. Il saisit ainsi autant de tissus qu'il peut en prendre, et les refoule vers le bord cubital de la main malade ; il enfonce alors perpendiculairement la lame d'un bistouri étroit à travers l'épaisseur des parties molles refoulées et maintenues par son pouce et son doigt indicateur [PL VI. D. D.). Il longe i’os métacarpien jusqu’à un quart de pouce au-dessus de l’arti-

culation métacarpo-phalangienne; il a ainsi taille un lambeau qu’un aide relève aussitôt.

Il est quelquefois nécessaire de donner quelques coups de pointe sur la face dorsale du métacarpe pour détacher la peau et écarter le tendon extenseur.

Le chirurgien plonge alors perpendiculairement de la face dorsale à la face palmaire la lame du bistouri (PL VL E . E . ) y entre le quatrième et le cinquième métacarpien ; il doit diriger son instrument de manière à ne pas léser la peau de la face palmaire ? au moment où la pointe sort de l’épaisseur des tissus (PL VIL E. E.). Il fait m arêtier rapidement le tranchant du bistouri vers l’extrémité phalangienne des métacarpiens , par où l’instrument sort après avoir divisé le ligament palmaire qui unit la tète du cinquième au quatrième os. Il touche de nouveau à la base du lambeau pour bien s’assurer de la position de l’article , et place derrière la tête osseuse du cinquième os , le tranchant du bistouri dans la direction d’une ligne partant du sommet de la tête articulaire , et venant tomber a un tiers de pouce au-dessus de l’extrémité inférieure du deuxième métacarpien. La pointe du bistouri promenée légèrement suffit pour diviser le ligament dorsal. (PL Y, fig. 1. D. D.)

Le bistouri doit être porté en deuxième position pour rompre le ligament palmaire; on le relève à la perpendiculaire en rasant le quatrième métacarpien; la désarticulation est alors achevée facilement , l’os ne tient plus que par quelques parties molles que le bistouri divise.

L’opérateur doit se rappeler la disposition de la petite

saillie osseuse qui appartient au cinquième métacarpien : c'est ce qui a fait donner le conseil de raser le quatrième os, sans quoi le bistouri agirait vainement sur le cinquième métacarpien.

MÉTHODE OVALAIRE

On fait , a quelques lignes au-dessus de l’articulation , une incision qui suit le bord cubital de la main jusqu’à la première phalange du petit doigt dont elle contourne la base [FL VIL K. K. K.); on la continue jusque sur la lace dorsale où elle vient rejoindre la première incision; on détache l’os des chairs qui l’environnent, et l’on termine l’opération en détachant les ligaments avec la pointe du bistouri, comme nous l’avons indiqué dans le premier procédé à lambeaux.

Je n’hésite pas à donner la préférence au procédé de Lisfranc, parce que l’on agit avec certitude; aussitôt que le lambeau est taillé, on voit l’articulation et Ton peut y pénétrer sans hésitation ; il a l’avantage sur le procédé ancien de ne pas tirailler les ligaments en luxant l’os, comme on est obligé de le faire pour traverser l’articulation. Ces déchirures des ligaments sont, comme on le sait, des accidents fort graves.

La méthode ovalaire est fort difficile à exécuter. L’articulation, maintenue par les tissus qui l’entourent, ne peut être facilement ouverte; elle donne pour résultat un lambeau sur lequel le pus séjourne, ce qui peut amener des suites fâcheuses. Le seul avantage de cette méthode est de ne laisser qu’une seule cicatrice.

Après avoir arrêté l’écoulement du sang, si on a opéré par la méthode à lambeaux , on place une petite mèche comme un séton dans le fond de la plaie sur la surface articulaire; un chef repose sur la face dorsale , l’autre sur la face palmaire ; toute la partie antérieure du lambeau est réunie immédiatement et fixée par quelques points de suture. Si l’on a opéré par la méthode ovalaire , on réunit également la partie antérieure de la plaie en donnant tous ses soins a faire supurer la surface articulaire. Dans tous les cas, on recouvre la plaie avec une compresse fenêtrée et du coton cardé, et l’on enveloppe le moignon avec un mouchoir triangulaire; on place alors le membre dans un mouchoir en écharpe pour éviter les mouvements et le mettre à l’abri des chocs extérieurs.

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