Grand trochanter; 2. Épine anterieure et supérieure

Entrée du couteau.

Sortie du couteau.

Forme qu’il faut donner au lambeau après avoir pratiqué le procédé de Mance.

Direction de l’incision pour exécuter la méthode ovalaire.

Incision pour opérer par la méthode circulaire.

Direction des incisions pour le procédé de Larrey.

Lambeau interne de Delpech.

Incision pour lier l’artère comme pour exécuter le procédé de Larrey.

Première incision pour lier l’artère crurale avant de commencer la désarticulation.

V&wmmè f

mmm&

$HÊèm%!; -fe

#«9« iW-!tv\’ >i;V-

màwm

üfeiBI

S pi##| S ISsÆ ';■ •■ appl''.

iiSgtek

• ÿla

\« V-MSï* :•*. 'S-vCn

i2j'“Si'; VKfe'v'ïV «-îï?J '■• 5 ; .Æ. >ç^,;‘Æ3- ' -Sg-.-

JfejfV *;&& •■ S

À la première se rattachent les procédés de Scouîteten, de Gutherie et de Cornuau.

A la seconde , les procédés de Lalouette, de Mance, de Aslimead , dePlantade, de Delpech, de Lenoir.

 la troisième , ceux de Larrey , de Lisfranc , de Béclard.

A la quatrième enfin, les procédés de Grœfe, d’Abernethv, de Sanson.

Nous ne décrirons pas tous ces procédés, nous choisirons dans chaque méthode le procédé qui nous paraîtra devoir êlre le plus généralement employé.

MÉTHODE CIRCULAIRE

Grœfe conseille d’inciser circulairement les chairs a quatre travers de doigt au-dessous de l’épine iliaque antérieure et inférieure. Un aide les saisit a pleine main et les relève pendant que l’opérateur ouvre la capsule et extrait le fémur de la cavité cotyloïde ( PL X. E. E. ).

Weitch veut que Ton scie d’abord le fémur près des trochanters pour procéder a la désarticulation qui est alors plus facile : c’est allonger inutilement une opération déjà bien cruelle.

MÉTHODE OVALAIRE

Procédé de Scoutteten.

On fait coucher le malade en travers de son lit et sur le côté opposé a celui que l’on doit opérer. Des aides le maintiennent dans cette position par les aisselles et la tète; d’autres soutiennent le membre que Ton va enlever.

L’opérateur placé à la partie postérieure du membre cherche le grand trochanter qu’il marque avec le pouce et enfonce la pointe de son couteau à quatre travers de doigt au-dessus du point marqué par son doigt ; il donne une inclinaison à son instrument , le dirige en dedans parallèlement au pli que forme la peau à la région inguinale et il coupe les tissus aussi profondément que possible. Alors , portant le couteau à la partie interne de la cuisse dans l’angle inférieur de la première incision , il le fait marcher en arrière pour venir retrouver le sommet du trochanter. Il achève ensuite de couper les portions de muscles qui entourent l’article et qui ont échappé à l’action du couteau ( PL X. D. D. D. ).

La capsule mise à découvert est attaquée largement en coupant sur la grande circonférence de la tète du fémur ; on tourne le pied en dehors en tirant sur le membre ; la tête de l’os sort de la cavité cotyloïde et tend le ligament triangulaire qui apparaît au dehors ; on le divise aussitôt avec la pointe d’un couteau, qui achève la section de la partie postérieure de la capsule : le membre est alors entièrement séparé du tronc (PL XL).

Si l’on désarticule le membre droit, l’opérateur se place a la partie antérieure de la cuisse , position inverse de celle que nous avons décrite: c’était du membre gauche qui! s'agissait.

MÉTHODE A l\ LAMBEAU.

Procédé de Manec.

On fait coucher le malade sur une tahle , le bassin reposant sur le bord et de manière à isoler totalement le membre que l’on veut enlever. L’operateur introduit la pointe du couteau dans le milieu de l'espace qui séparé l’epine iliaque du grand trochanter (PL XL A. et B. ), le pousse dans la profondeur des chairs en rasant la face anterieure du col du fémur, et le dirige de dehors en dedans et de manière à sortir au-devant de l’ischion ; il fait alors marcher la lame de l’instrument a plat , et longeant la face anterieure de l’os de la cuisse jusquà ce qu’il juge convenable la longueur des chairs à conserver, il relève aussitôt le tranchant du couteau et taille un vaste lambeau à convexité' inferieure (PL XI. G. C. C.), qui retombe par son propre poids. Un aide le saisit, le relève et comprime entre ses doigts l'artère crurale renferme'c dans son épaisseur. L’operateur fait passer le couteau en dessous du membre dans l’angle interne de la plaie , divise jusqu’à l’os toutes les parties molles , et ramène l’instrument dans l’angle externe où il achève de diviser les attaches musculaires qui se font sur le grand trochanter.

Le couteau tenu à pleine main est porte' sur la capsule articulaire, et décrivant une courbe sur le grand diamètre de la sphère osseuse , il ouvre la capsule par sa face anterieure; la tete du fe'mur apparaît aussitôt si Ton favorise

ce mouvement en portant la cuisse en dehors. Le ligament triangulaire est le seul obstacle qui s'oppose à la sortie complète de Fos : un coup de pointe porte sur ce ligament tendu par la luxation que Topera leur vient de produire rend bientôt toute la liberté au fémur ; il achève de le débarrasser de ses liens en coupant la face postérieure de la capsule articulaire.

MÉTHODE A DEUX LAMBEAUX

Procédé da liarrey.

Ce chirurgien commence par lier Tarière crurale près du ligament de Faîlope ; placé au côté interne de la cuisse, il divise la peau de tout le membre par une incision circulaire qui commence au-dessous du grand trochanter et se continue en ligne droite vers le pli de la fesse pour passer en dedans , puis en avant , et vient finir au point de départ (PL X. G, G. G.). Il taille ensuite le lambeau interne en réunissant l’incision pratiquée pour la ligature de l’artère à l’incision circulaire, et découvre le côté interne de l’articulation qu’il ouvre pour luxer le fémur et le débarrasser de ses attaches fibreuses ; en traversant l’articulation à pleine lame , l’instrument est ramené à la face externe du fémur qu’il détache des parties molles jusqu’à ce qu’il arrive à l’incision circulaire par où il sort des profondeurs de la cuisse.

Procédé de Béclard.

L'opérateur placé en dehors du membre cherche le grand trochanter, au-dessus, duquel il plonge un couteau

a deux tranchants dont la pointe sort au côté interne du membre , près des bourses , qu’un aide a soin de relever ; l'instrument, rasant la face antérieure du fémur dans l’étendue de trois pouces au-dessous du niveau de l’articulation , forme un lambeau antérieur qu’il achève en relevant le tranchant de la lame. Il divise la capsule, désarticule le fémur. L’instrument passe a la face postérieure de cet os , coupe également un lambeau postérieur de la longueur de trois pouces.

La méthode circulaire est celle qui est entourée des plus grands inconvénients, par la difficulté que l’on éprouve à isoler l’articulation, et surtout a réunir les bords de la plaie. Le procédé de Weiteh, en sciant le fémur, allonge l’opération plutôt que de la rendre plus facile. Le procédé d’Abernethy est à peu près le même que celui de Grœfe, moins avantageux cependant à cause du peu de chairs qui restent pour recouvrir l’articulation. Nous pensons que si l’on ne pouvait tailler des lambeaux lorsqu’il s’agit de fracture, ou de grands désordres des parties molles, la méthode circulaire et surtout le procédé de Grœfe seraient applicables. Le procédé de Sanson, difficile à exécuter, donne un très beau résultat ; la cicatrice se fait du grand trochanter a la partie postérieure du périnée et de la tubérosité ischiatique.

La méthode ovalaire forme une plaie régulière; elle permet de recouvrir parfaitement la cavité cotyloïde. Le procédé de Scoutteten l’emporte sur celui de Cornuau, parce qu’il conserve plus de tissus, et parce que la désarticulation est plus facile a exécuter lorsque toutes les

parties molles sont divisées. Dans le procédé deGutherie, on change la direction des incisions en les rapprochant de Fépine iliaque supérieure.

La méthode à un seul lambeau offre de grands avantages, par la facilité que l’on a de fermer la plaie, et par le peu d’obstacles que l’on rencontre a son exécution. Si le cas pathologique qui nécessite cette opération permet de tailler ce lambeau au choix du chirurgien, nous emploierons le procédé de Manec , parce qu'il a sur les autres l’avantage de former un lambeau qui retombe et ferme par lui-même une si vaste plaie. Ce procédé est une modification avantageuse de celui deLalouette, qui taillait le lambeau après avoir désarticulé par la face postérieure du fémur, et en fléchissant fortement la cuisse sur le tronc du malade.

Lorsque les parties antérieures et externes sont détruites, le procédé de Delpech est le seul applicable (PL X. F. F. et H.); mais on éprouve de grandes difficultés a maintenir le lambeau en contact avec le fond de la plaie, bien que la convexité du lambeau soit attachée par de nombreux points de suture; mais dans ces cas désastreux où le choix d’un procédé nest pas possible, celui de Delpech devient indispensable.

Les procédés de Lenoir et de Plantade ressemblent beaucoup a celui de Lalouette. Plantade forme son lambeau par trois incisions qui se rencontrent; Asmead taille son lambeau comme Plantade de dehors en dedans , et lie l’artère avant de continuer l’opération, qu’il termine comme Manec.

Dans la méthode à deux lambeaux, le procédé de Lisfranc est plus difficile à exécuter que celui de Larrey, bien que le résultat soit le même. M. Lisfranc forme ses deux lambeaux avant de désarticuler , ce que ne fait pas M. Larrey; mais cette manœuvre, qui consiste à contourner le grand trochanter avec la lame du couteau pour tailler le premier lambeau, est fort difficile à exécuter. Lisfranc ferme les artères immédiatement après avoir taillé chaque lambeau, et ne lie pas la crurale avant de commencer la désarticulation comme le fait M. Larrey. Béclard formait également deux lambeaux, un antérieur et l’autre postérieur.

Quelque méthode que l’on ait employée, il faut toujours réunir immédiatement la plaie et maintenir les lambeaux par de nombreux points de suture ; il ne fout pas surtout oublier de placer, dans la partie la plus déclive de la plaie, une mèche qui laissera un libre passage aux liquides, et permettra aux cartilages de sortir sans obstacles. La cavité cotyloïde, couronnée par un fibro-cartilage épais, abandonne bientôt cet anneau, qui, s’il ne trouve une issue facile, se formera a travers les tissus un chemin dont on apercevra bientôt la direction par les ravages qu’il aura occasionné dans la cicatrice tendre encore et par le trouble qu’il aura suscité dans toute l’organisation.

Dans les cas les plus favorables , ce décollement s’opère sans accidents redoutables. Le cartilage vient se montrer à une ouverture qu’il fait à la peau ; mais on sait que les cas les plus favorables ne sont pas les plus fréquents

Jf

.. .. ti ' i> • ' : • ' , ■

; . !.. ~ ■ 'Il «s S® ■. • u . s > ■ '5;