PLANCHE XIII

Figure 2e. — Face plantaire du pied recouverte de ses

ligaments.

1. Ligament du cunéiforme aux trois premiers me'tatarsiens (clef de Farticulation); 2. Ligament calcanëo-cuboïdien; 5. Ligament calcane'o-scaphoïdien ; 4. 4. 4. 4. Ligament métatarsien transverse.

leux, les os de la rangée anterieure du tarse, le scaphoïde, les extrémités anterieures du calcanéum et de l’astragale , peuvent être divisées par le couteau ; une incision étant pratiquée sur la face dorsale du pied , il sera inutile de chercher les articulations et de suivre leurs sinuosités ; on coupera dans le tissu osseux presqu’aussi facilement que dans les parties molles, ce qui permet de conserver un moignon plus allongé; car, ne pouvant pas opérer dans l’articulation tarso-métatarsienne , on devait amputer par la méthode de Chopart, bien que la maladie n’intéressât que la rangée antérieure des os du tarse.

Le côté interne de l’articulation est le plus facile à trouver , c’est donc par lui qu’il faut chercher à en fixer les limites. Si l’on place le doigt sur la malléole interne et qu’on le fasse glisser le long de la face interne du pied , à un demi-pouce en avant de cette malléole > on est arrivé sur l’articulation astragalo-scaphoïdienne.

On a donné le conseil de s’arrêter sur la première tubérosité que l’on rencontre , après avoir quitté la malléole , et d’inciser les téguments sur ce point ; on sera trompé sur le siège de l’articulation en suivant ce conseil , parce que le tendon du jambier postérieur est souvent ossifié ou tuméfié ; on peut prendre cette ossification pour la saillie du scaphoïde , et se trouver dans la cruelle position de ne pouvoir achever l’opération sans de longues et douloureuses recherches.

Le côté interne étant trouvé , le côté externe le sera aussi facilement.

Si l’on trace une ligne perpendiculaire â l’axe du pied

du point connu de l’articulation et venant tomber sur le bord externe , le côte' externe de l’articulation est à quatre lignes en avant.

Si l’on place le pied clans l’extension, le côte' externe de l’article est à quinze lignes au-devant de i’extre'mite inferieure du péroné' {PL XIII, fig. I. ).

Si ces clonne'es ne suffisent pas , on peut encore arriver h cette connaissance par d’autres moyens.

1° Il faut chercher l’articulation du cinquième métatarsien avec le cuboïde , ce qui est facilement trouve. À un demi-pouce derrière la tête du cinquième os, est l’articulation calcane'o-cuboïdienne .

2° En faisant partir le doigt du point où se réunissent le tiers interne et les deux tiers externes de l’espace inter-malle'olaire , et le faisant marcher parallèlement a l’axe du pied , on arrive sur une saillie qui indique le côte' externe supérieur et anterieur de l’astragale , de'crite par Dupuytren. L’articulation est devant cette éminence.

Il existe sur cette articulation deux dispositions anatomiques qu’il ne faut point perdre de vue.

1° Le scaphoïde porte à sa face interne un prolongement destine' a être articule' avec une surface appartenant à l’astragale ; cette union des deux os se fait dans une direction oblique ; il faut donc , pour se'parer ces surfaces osseuses par le côte' interne , porter le manche du couteau en arrière , pour que son tranchant soit dans la direction d’une ligne partant du côte' interne de l’articulation, et venant se rendre à l’union du tiers

postérieur , avec les deux tiers anterieurs du cinquième métatarsien [PL XIII ? fig. lre. L. L.).

2° Le ligament inter-articulaire dont nous avons déjà parlé y existe entre les os. II doit être attaqué en portant le couteau derrière lui , pour l'incliner ensuite vers soi , et le diviser soit de dedans en dehors , si Ton opère sur le pied gauche , soit de dehors en dedans 9 si Ton opère sur le pied droit.

L Opérateur tient le pied par sa face plantaire , de manière à pouvoir placer le pouce et l’indicateur de la main gauche sur les deux côtés de l’articulation , pour indiquer le lieu ou il doit commencer l’incision et le point où il doit la terminer.

Méthode de Chopart.

Chopart ayant été témoin de l’opération pratiquée par Percy sur un moine profès de Clervaux y fut frappé des difficultés que rencontra ce chirurgien , et il modifia cette opération qui fut décrite par Lafiteau \

« Il fit d’abord deux incisions latérales 9 l’une au côté « interne 9 et l’autre au côté externe du pied 9 depuis les « articulations du calcanéum avec le cuboïde et de l’as- « tragaleavec le scaphoïde 9 jusqu’à la tumeur. Ensuite (( il fit une section transversale qui joignait l’extrémité an- « térieure des deux premières incisions. Le lambeau formé « par ces trois incisions ayant été disséqué jusqu’à sa base y « M. Chopart coupa en travers les tendons des muscles

1 Médecine éclairée par les sciences physiques.

« extenseurs des orteils , le muscle pédieux et les liga- « ments tant supérieurs que latéraux qui unissent l’astra- « gale au scaphoïde et le calcanéum au cuboïde ; ensuite a il luxa cet os en abaissant la pointe du pied, ce qui lui « donna la facilite' de porter son bistouri entre les os et « les parties molles de la plante du pied , qu’il coupa de « derrière en devant , de manière à former un lambeau « inferieur un peu plus long que le supérieur. »

Procédé modifié par l&îcherand et Hupuytren.

On fait coucher le malade de manière à taire dépasser le bord du lit par la jambe en demi-flexion ; un aide la tient dans cette position.

Après avoir trouve' la saillie du scaphoïde , et celle de la tète de Fastragale , après avoir reconnu la tête du cinquième métatarsien , l’opérateur fait une incision courbe à convexité' anterieure , commençant à un demipouce derrière l’apophyse du cinquième os du me'tatarse et finissant sur le bord interne de la partie postérieure du scaphoïde (PL XIV. A. A.).

Il dirige ensuite le couteau obliquement, en rapprochant le manche du tibia , afin de pénétrer dans les articulations ; il doit alors tirer à lui le membre , pour éviter le contact des surfaces articulaires par leur bord inférieur , ce qui arriverait en luxant fortement la partie qu’il veut enlever. C’est alors qu’il divise le ligament inter-articulaire , seul obstacle s’opposant à ce que les surfaces osseuses s’écartent entièrement.

Le couteau dirigé de la pointe au talon s’engage

derrière les os que Ton veut enlever, et ayant soin d éviter les éminences du scaphoïde et du cuboïde , il taille lin lambeau plantaire qui doit se terminer obliquement de dedans en dehors , afin de recouvrir exactement la surface osseuse plus large à son côté interne qu'a son côté externe [PL XV. À. A., et PL XVI, fie/, 1. 4. 4. 4.).

On doit tordre les deux artères plantaires , et Fartère pédieuse. On rapproche immédiatement le lambeau que Fon fixe avec des bandelettes agglutinatives : il est prudent de laisser aux deux angles externe et interne une ouverture qui permettra aux liquides un libre écoulement , si Fon n’aime mieux faire une boutonnière a la base du lambeau.

Une compresse fenêtrée graissée de cérat , du coton cardé maintenu par un mouchoir triangulaire lié par une rosette sur la jambe, composeront tout l’appareil du pansement.

On place le malade au lit en couchant le membre sur son côté externe : l’angle externe de la plaie devient ainsi l’angle le plus déclive , et les matières purulentes ne séjournent pas sous le lambeau.

iGC

ARTICULATION TARSO-MËTATARSIENNE.

Cette articulation se compose des trois os cunéiformes 7 du cuboïde et des cinq métatarsiens (PL XI1Î >fig, lre. 7, 7, 7. 6. et 8. 8. 8. 8. 8.). Il résulté de la réunion des trois cunéiformes une mortaise profonde qui reçoit la tète du second métatarsien. Ces trois os ne sont pas régulièrement placés sur le même plan , ainsi le premier déborde le second d’un tiers de pouce y et le troisième dépasse le second d’un quart de pouce. La ligne oblique qui représente la direction articulaire de ce troisième os se continue en arrière sur la face articulaire du cuboïde ; de cette manière > l’articulation du premier cunéiforme avec le premier métatarsien est près de trois quarts de pouce plus antérieure que l’articulation clu cuboïde avec le cinquième métatarsien.

Le second métatarsien est enfermé dans la mortaise tarsienne y et dépasse les extrémités postérieures des os métatarsiens 7 dont les articulations représentent des directions variées. Les parois latérales de la mortaise qui reçoit le second métatarsien ne lui sont immédiatement appliquées que du côté de la face dorsale ; vers la face

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