PLANCHE XIV

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Incision pour commencer l'amputation du pied par le procède de Cliopart.

Incision pour amputer le pied par le procède' de Lisfranc.

Lambeau qu'il faut conserver après l'amputation du premier métatarsien.

Point ou il faut plonger le bistouri pour se'parer le premier me'tatarsien des tissus qui le retiennent, et sortie de l'instrument à la commissure des orteils.

Lambeau qui doit fermer la plaie résultant de l’amputation du cinquième métatarsien.

Incision pour amputer la totalité des orteils.

Incisions pour amputer un orteil par la méthode à lambeaux.

plantaire existe un intervalle qui facilite le passage du couteau.

Un appareil ligamenteux très fort et très complique consolide ces articulations. Ainsi on voit :

1° Un ligament qui s’attache aux bords du premier cunéiforme et du premier métatarsien ; il embrasse presque toute cette articulation.

2° Trois bandelettes fibreuses sont fixées aux bords correspondants de la mortaise et du deuxième métatarsien.

o° Un faisceau fibreux s’étend du troisième cunéiforme au troisième métatarsien.

4° Deux cordons ligamenteux qui unissent le cuboïde aux quatrième et cinquième métatarsiens.

L’action de ces ligaments est augmentée par des rubans fibreux inter-osseux qui sont attachés , l’un au côté externe du premier cunéiforme et du premier métatarsien , et l’autre au côté interne du second cunéiforme et du second métatarsien. Deux autres sont fixés , le premier au côté externe du deuxième cunéiforme et du deuxième métatarsien ; et le second , au côté interne du troisième cunéiforme et du troisième métatarsien ; enfin deux bandelettes s’étendent du côté externe du troisième cunéiforme au troisième métatarsien , et du côté externe du cuboïde au quatrième métatarsien.

Lorsque cet appareil ligamenteux est divisé, les surfaces articulaires s’écartent trop faiblement pour oser y faire pénétrer la lame du couteau ; elles sont retenues en contact par des faisceaux fibreux placés sur la face plantaire du pied : il faut donc, pour achever rapidement cette

désarticulation , connaître exactement tous ses moyens

d’union.

1° Un cordon fibreux s’étend du premier cunéiforme au premier métatarsien ( PL XIII , fiy . 2.).

2° Un ligament allongé s’étend du cuboïde aux quatrième et cinquième métatarsiens.

o° Un trousseau fibreux très large dont une partie est recouverte par le ligament précédent, part du premier cunéiforme pour s’attacher aux deuxième , troisième et quatrième métatarsiens.

Quoique les os du métatarse et les trois os des phalanges soient peu allongés , la loi qui détermine leur formation est la même que celle qui préside au développement du fémur, de l’humérus et des autres os longs.

Les deux bouts s’ossifient isolément et plus tard que le corps , auquel ils doivent se réunir. Les extrémités des métatarsiens et des phalanges sont donc séparées pendant longtemps par une substance cartilagineuse dont l’étendue est en raison inverse de l’âge. Ce n’est que vers la vingtième année que l’ossification de ces os s’achève en même temps que l’on voit se terminer le développement de tous les autres os longs.

De cette observation d’ostéogénie on doit tirer cette conséquence pratique : si l’on doit amputer le pied d’un jeune sujet, il suffira de porter le couteau une ligne ou deux au-devant du métatarse ; les portions cartilagineuses ne résisteront pas â l’action de l’instrument.

Direction des surfaces articulaires >.

1° L’articulation du cinquième métatarsien avec la face externe et une partie de la face anterieure du cuboïde est représentée par une ligne partant du sommet de la tête de ce cinquième os et venant tomber sur Fextrémité inférieure du premier métatarsien (PL XIII , flg. 1 . A. A.).

2° On trouve la direction articulaire du quatrième métatarsien avec le cuboïde en suivant une ligne dont le point de départ est indiqué par le couteau qui se trouve arrêté après avoir désarticulé le cinquième os , cette ligne se rend au milieu du premier métatarsien ( PL XIII , ftg . 1 . B. B. ).

5° Le troisième cunéiforme dépassant en avant le cuboïde d'une demi-ligne , le couteau devra être porté transversalement, puisque le troisième cunéiforme et le troisième métatarsien sont transversalement articulés

(PL XIII, fig. 1. C. G.).

4° L'articulation du second métatarsien est moins simple que les précédentes. La tête de cet os est enfermée dans la mortaise des cunéiformes: il faut donc isoler ce second os en désarticulant tous ceux qui l’entourent.

5° L’articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme est dans la direction d’une ligne oblique commençant derrière la tête du premier et venant tomber sur la partie moyenne du cinquième métatarsien (PL XIII, fig. 1. D. D.).

1 Nouvelle méthode opératoire pour V amputation partielle du pied . Lisfranc, 181j.

m AMPUTATIONS

Avant de commencer l’operation , il faut s’assurer du siège de l’articulation et en tracer les limites.

Le côte' externe est celui que l’on trouve le plus facilement ; il doit ensuite servir de guide pour aider à chercher le côte' interne.

Si l’on fait partir le doigt indicateur d’un point connu , par exemple , l’articulation du cinquième mc'tatarsien avec le petit orteil , et si on le conduit le long du côte' externe de ce cinquième os , on arrive à une tubérosité' qui termine ce cinquième os du me'tatarse ; derrière cette tête , le doigt rencontre une dépression : c’est là le côte' externe de l’articulation.

On peut trouver le côte' interne par differents moyens :

1° Si l’on trace une ligne perpendiculaire à l’axe du pied > partant du côte' externe de l’articulation, et passant sur le point diamétralement oppose', on trouvera le côte' interne de l’articulation à trois quarts de pouce en avant du point où tombe cette ligne;

2° En faisant longer au doigt le bord interne et inferieur du premier mc'tatarsien, en quittant son articulation avec le gros orteil , on rencontre une saillie osseuse derrière laquelle on trouve le côte' interne de l’articulation ;

5° 11 existe sur la face dorsale du pied , vers son bord interne, une saillie qui appartient au premier cune'iforme ; le côte' interne de l’article est à deux lignes en avant;

4° On sent distinctement le tendon du jambier antérieur dont l’extrémité s’attache au premier cunéiforme,

et au bord postérieur du premier métatarsien où se trouve le côté interne de l’article. Ce tendon sera d’autant mieux senti , qu’on fléchira fortement le pied et qu’on le portera en dedans ;

5° Si l’on fait partir l’indicateur de la malléole interne , on arrive , en suivant le bord interne du pied, sur une tubérosité qui appartient au scaphoïde éloignée d’un demi-pouce de la malléole interne; l’articulation est à un pouce et demi en avant;

8° Si l’on mesure la longueur totale du bord interne du pied, et qu’on le divise en deux parties égales, on trouvera le côté interne de l’article à l’union de la moitié antérieure à la moitié postérieure.

Manuel opératoire.

Le malade étant couché comme dans le procédé de Chopart, l’articulation étant trouvée, Fopérateur saisit de la main gauche, et par la face plantaire, le pied sur lequel on doit opérer. Il applique le pouce et l’indicateur de sa main gauche , l’un sur le côté externe , l’autre sur le côté interne de l’articulation. Il commence alors la première incision d’un point à l’autre, indiqués par les doigts. L’incision représentant une ligne courbe, doit passer à un demi-pouce au-devant de l’articulation pour ne pas dénuder les os (PL XIV. B. B.). Ensuite il désarticule, en promenant la pointe du couteau dans les directions que nous avons établies plus haut. C’est surtout à cctlc opération que Ton doit appliquer ce prin-

cipe de fuir les articulations a mesure qu’on les ouvre.

Lorsque les trois derniers métatarsiens sont séparés du tarse , l’opérateur attaque à plein tranchant l’articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme , et passe ensuite au second. Il désarticule en faisant glisser la pointe du couteau, le tranchant dirigé en avant , dans le côté interne de la mortaise ; il relève l’instrument à l’angle droit , afin de diviser un ligament très fort, situé a la face plantaire du pied (PL XIII, flg. 2. 1 .); le couteau est retiré pour attaquer à plein tranchant et transversalement le ligament dorsal qui unit le second métatarsien au second cunéiforme. Alors l’articulation s’entr ouvre , il faut bien se garder de luxer le pied , car on déchirerait Ses ligaments inter-osseux qui retiennent encore les os ; il suffit , pour les séparer entièrement , de promener la pointe du couteau sur ces ligaments, pendant que la portion du pied qui va être enlevée est un peu relevée. Ce dernier mouvement est indispensable pour écarter les bords inférieurs de l’articulation qui avaient été appliqués les uns contre les autres en luxant légèrement pour diviser les ligaments.

La pointe du couteau est ensuite poussée sous les os d’un angle de la plaie a l’autre, où il taille un lambeau assez grand pour recouvrir la surface articulaire des os tarsiens (PL XV. B. B., et PL XVI, fig. 2. 6. 6. 5.).

Le pansement de la plaie est le meme que celui qui est employé d'après le procédé de Chopart.

Il n’est plus possible aujourd’hui d’établir un parallèle entre le procédé de Chopart et celui de Lisfranc. Ce

sont deux opérations bien distinctes, ce sont deux grands moyens que le chirurgien peut employer pour des lésions dont le siégé n'est pas le meme. Et, bien que M. Blandin paraisse donner la préférence , quelle que soit Fetendue du mal, au procédé de Chopart, les praticiens, après avoir bien apprécié les différences de ces deux operations , leurs avantages et leurs inconvénients , ne pratiqueront pas pour une lésion du métatarse l’amputation tarsienne, lorsque les désordres pathologiques permettront la désarticulation tarso-métatarsienne.

Lisfranc a vu, dans un des hôpitaux de Paris, une luxation primitive de l’astragale et du calcanéum, parce qu’on n’avait pas donné à la jambe la position de demiflexion.

Par l'opération de Chopart, on ne conserve qu’une petite partie du pied, tandis que par le procédé de Lisfranc on laisse tout le tarse , c’est-à-dire , que le bord interne du pied reste plus long d'un pouce et demi.

Les os du tarse ne pourront pas être renversés par les muscles jumeaux , le bras de levier plus long fournit des points d'attaches aux tendons de la région antérieure de la jambe , et balance Faction des muscles de la région postérieure.

Les craintes que l’on avait de voir s’enflammer les diverses articulations par la communication des capsules n’ont pas été fondées; jusqu’à présent, il n’y a pas de fait pour justifier cette théorie.

Il n’y a donc pas de préférence à accorder; les indications sont précises : telle lésion ne s’étendant pas au-

delà du métatarse , nécessite rigoureusement cette désarticulation, et il serait bien coupable le chirurgien qui sacrifierait à cette lésion une plus grande quantité du pied.

dans la contiguïté des membres.

DÉSARTICULATION

DU PREMIER METATARSIEN.

Nous renverrons à l’article A natomie du Métatarse pour apprécier la position de cet os et la direction de son articulation.

Cette operation se fait par la méthode ovalaire , et par la méthode à lambeaux.

MÉTHODE OVALAIRE

Procédé de Scoutteten.

Le chirurgien saisit le pied en plaçant l’indicateur de la main gauche sur l’articulation, et les autres doigts excepté le pouce à la plante du pied, s’il opère sur le membre gauche ; il commence une incision à deux lignes au-dessus de l’articulation, et la conduit obliquement de dehors en dedans jusqu'à la commissure des orteils, où il contourne la première phalange, en suivant le pli qui se trouve à la face plantaire. 11 reporte le tranchant de l’instrument dans l’angle de la plaie qu’il vient d’abandonner, le ramène sur le côté interne de la phalange

cl du métatarsien, cl va rejoindre, par une ligne obiique, le point de départ de la première incision.

La peau divisée , on coupe les tendons des muscles , et les muscles qui entourent Tes dont on dénudé la face interne.

L’operateur touche de nouveau l'articulation, coupe le ligament interne, puis le ligament dorsal. Il enfonce ensuite le bistouri dans l’espace inter-osseux sous un angle de quarante-cinq degrés. Lorsque la pointe est arrivée à la face plantaire, il relève la lame a l’angle droit, et divise ainsi le ligament inter-osseux. L’os est facilement séparé des légères adhérences qui le retiennent encore.

Si Ton opère sur le pied droit, on indique l’articulation avec le pouce de la main gauche; les autres doigts soutiennent la face plantaire.

MÉTHODE A LAMBEAUX

Procédé de ]Lisfranc.

Le pied fixé sur une table par un aide, l’opérateur prend les tissus du côté interne de l’os avec le pouce et les premiers doigts de Sa main gauche. 11 les refoule en dedans , autant que possible , pour conserver une grande épaisseur au lambeau ; il enfonce alors , de haut en bas , la pointe du bistouri tenu en troisième position entre le côté interne de l’os et les parties molles, à deux lignes derrière l’article, en rasant cet os d’arrière en avant, et taille un lambeau qu’il termine un peu au-delà de l’articulation de la première phalange avec le métatarsien (J*/. XIV. C. G. , et PL XV. D, D.). La peau est disséquée depuis

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