TRAITEMENT

MEUNIER analyse de façon suivante dans la Revue

Internationale d'O. R. L. l'article de GILE intitulé : L'acte d'accusation de l’amygdale.

« Sous ce titre un peu bizarre l’auteur passe en revue les divers griefs accumulés par l'expérience contre les amygdales : Celles-ci, outre leurs crimes directs contre la phonation, la déglutition, la respiration, sont encore capables de complicité d’un nombre d'états morbides. Complices d'autant plus dangereux que leur surface ne révèle rien des foyers infectieux, qui. peuvent exister dans les cryptes. Seul l'examen mi- Croscopique peut nous dire si une amygdale est saine : or, dans la majorité des cas et pratiquement même toujours les amygdales s’infectent dans l'enfance et dans l’adolescence. La néphrite aiguë est une séquelle fréquente de l'amygdalite: ce fait est au jourd’hui bien reconnu même en Europe ; et lamygdalite n’est pas Seulement le fait antérieur, mais elle est encore le fait causal ; le rein est constamment réinfecté par les amygdales. L'examen de la pression sanguine nous indiquera si l’amygdalite a infecté le rein. L'auteur cite le cas d’un médecin qui dans tous les cas d’amygdalite mesure la tension : chez quatre malades la tension monta de 40 millième et deux jours plus tard il trouva une néphrite avec albuminurie, cylindre et globules:

rouges. Le rhumatisme, l’arthrite, le goïître simple et exophtalmie, la tuberculose, la surdité, les troubles nerveux (spasme de l'œsophage, de la glotte, blépharospasme, névralgie linguale) peuvent être provoqués par l'hypertrophie amygdalienne ou l'infection tonsiljaire. En un mot l’amygdale n’a plus à être considérée comme une barrière opposée à l’infection, mais au contraire comme le refuge hospitalier de germes pathogènes. »

I] importe en effet, avant de pratiquer l'intervention chirurgicale, de poser le diagnostic de l’affection amygdalienne et de l'infection rénale. Nous ne reviendrons plus sur l'exposé fait au chapitre du diagnostic, mais nous insisterons sur la nécessité de poser un diagnostic précoce en vue d’une intervention précoce. Il est nécessaire, en effet, de dépister les lésions rénales au début, c’est-à-dire avant qu’elles passent à la chronicité, si l’on veut obtenir un résultat favorabie.

Dès que nous aurons établi le diagnostic, il est utile de suivre un plan rigoureux, qui aura en vue la thérapeutique médicale et surtout chirurgicale. Nous n’insisterons pas sur les traitements abortifs et palliatifs, tels que les badigeonnages, les cautérisations chimiques et physiques, les discissions et les morcellements de l’amygdale. Le traitement chirurgical est celui qui supprime l'organe en entier, à savoir l’amygdalectomie totale.

Toute intervention, aussi minime soit-elle, possde des indications et des contre-indications opératoires précises. Il faut savoir faire appel au bistouri comme à Ja digitale et à la codéine. Chaque type d’affection a sa thérapeutique propre.

Indications opératoires : Les indications opératoires pour l’amygdalectomie totale sont nombreuses. Chaque fois que l’on se trouve en présence d’une amygdale infectée, on doit supprimer ce foyer infectant. Néanmoins quand il s’agit d’une amygdalite chronique accompagnée et compliquée d'une néphrite, l’'amygdalectomie totale s'impose. Nous ne devons pas reculer devant l’âge du sujet, qu’il soit enfant où adulte, pour pratiquer cette intervention.

Contreindications opératoires: Les contreindications opératoires se résument en quelques points importants. Leur omission peut causer non seulement des ennuis Passagers, mais des accidents.

La contreindication la plus importante est l'accident aigu de l’amygdale. En effet, il ne faut jamais intervenir sur une amygdale en poussée inflammatoire aigué, car l’acte chirurgical essaime des bactéries dans la large plaie opératoire. Si l'on n’observe pas cette règle, qui pour tout spécialiste doit être une loi, on s'expose à des accidents graves pouvant amener la mort soit par septicémie, soit par hémorragie. Beaucoup de cas d’hémorragie post-opératoire sont le résultat d’une imprudence faite quant au choix du moment de l'intervention. Dans le chapitre de l'anatomie pathologique nous insistons sur la formation des néovaisseaux qui sont en partie responsables de ces accidents.

L’'amygdalectomie totale doit être pratiquée à froid.

En outre il ne faut pas intervenir non plus au moment d'une néphrite aiguë, car l'élévation parfois im- Pressionnante de la tension artérielle conduirait aux mêmes accidents.

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Une autre contreindication est l’hémophilie et l’hémogénie. Nous avons suffisamment insisté au chapitre de l’examen du malade sur le diagnostic des troubles hématologiques, qui sont souvent la cause des hémorragies. Mais cette contreindication n’est que temporaire et nous savons qu'en faisant suivre au malade un traitement approprié il est parfaitement possible de l’opérer. Les travaux de P. WEILL sont probants à cet égard.

Reste une troisième contreindication, c’est le idiabête. Cette affection interdit l’amygdalectomie totale dans les cas qui nous occupent. Enfin, chez les femmes nous recommandons non seulement de ne pas opérer au moment des règles, ce que tout le monde sait, mais surtout pas dans les jours qui précèdent ces règles.

En résumé toute affection aiguë de l’amygdale et du rein, tout trouble sanguin et toute affection générale (diabète et lésion viscérale importante) forment les contreindications opératoires. Cela n'empêche pas de traiter les amygdales par une méthode récente, mais donnant des résultats : la diathermo-coagulation. Nous n’insistons pas sur sa technique.

L'intervention : Le médecin ayant posé son diagnostic précoce et passé en revue les indications et contreinidications opératoires passe à l'acte chirurgical. Les règles précises doivent nous guider :

1° les soins préopératoires ;

2° l'intervention elle-même ;

3° les soins post-opératoires.

La désinfection de la cavité buccale et pharyngienne

est impossible au point de vue chirurgical absolu. Cependant on peut et on doit diminuer les risques d’infection secondaire de la plaie. Pour cela on à soin de Supprimer les dents malades et de traiter les gingivites. Quoique la désinfection ne soit pas possible, on peut abaisser la virulence microbienne de tous les germes que l’on trouve dans le nez, Je pharynx et les emygdales. Nous nous servons de la soiution suivante qui nous donne de bons résultats :

Solution avec :

solution d’adrénaline %o XXX gouttes

collargol 2e glycérine neutre 10,0 gr eau dist. qsp. 50 ccm.

Nous l’employons en instillations nasales et en attouchements sur les amygdales. Nous pratiquons cette désinfection pendant 15 jours biquotidiennement avant toute intervention sur les amygdales.

Quant aux lésions rénales nous prescrivons avant l'opération un régime déchloruré, du repos et des diurétiques.

Ces quelques soins préopératoires pratiqués nous passons à l’amygdalectomie totale sous anesthésie locale et régionale, le malade étant à jeun. Les temps opératoires sont les suivants :

1° anesthésie locale et régionale à anesthésie des piliers antérieurs et postérieurs et du hile de l’amygdale, par une infiltration d’une

Solution de novocaïne à 1 % ;

2° après un quart d'heure d’attente libération de

l’'amygdale des piliers antérieurs et postérieurs et ouverture du récessus vélopalatin avec la faux de Ruault ;

3° exotraction et libération de l'amygdale ;

4° section du pédicule vasculo-nerveux avec le serrenœud de Vacher.

Après l'intervention nous recommandons le repos au lit, l'interdiction de parler et de s’alimenter.

Soins post-opératoires : Quant aux soins post-opératoires proprement dit, nous employons la solution au callorgol en attouchements et instillations nasales. Nous donnons au malade une alimentation liquide dans les premiers jours qui suivent l'intervention.

La plaie opératoire évolue ainsi normalement, le plus souvent sans température. Ceci tient en effet au fait que nous, n’opérons aucun malade qui présente de la fièvre la vieille de l'intervention. Nous isolons d'autre part les opérés des malades infectés (otites, angines, rhinites aiguës).

Accidents : Cependant, quels sont les accidents que lon peut rencontrer ? Sans vouloir discuter leur pathogénie (car la plupart des fois le patient voulant se faire opérer hativement, n’avouera pas la date de sa dernière amygdalite) ni incriminer. l'acte chirurgical, notons qu'après l'intervention on peut se trouver en présence d'une pharyngite aiguë, d’un phlégmon du voile du palais, d’un abcès de la base de la langue ou d'un abcès latéro-pharyngé. L’hémorragie post-opératoire est l'accident, quoique chez nous exceptionnel, assez fréquent en Amérique. L’abcès du poumon, ja septicémie et la mort ont été signalés.

En résumé on peut dire que les accidents post opératoires sont importants et d'autant plus fréquents que l’on ne prend pas les précautions nécessaires. Pendant que la plaie opératoire guérit, il faut surveiller le rein. À cet effet, on pratique tous les jours un Esbach. Les variations de l’albumine sont importantes, car souvent On verra une poussée infectieuse du pharynx retentir immédiatement sur le rein (observation n° IT). L’'examen du sédiment doit être pratiqué tous les 3 jours, On Suivra ainsi la cicatrisation rénale. La tension artérielle doit être prise tous les 2 jours. Elle nous ren- Seignera sur la perméabilité du rein au liquide et variera avec chaque poussée de pharyngite. En outre :l faut recueillir les urines de 24 heures et établir le bilan des liquides.

Résultats : Les résultats Sont en général favorables. Ils dépendent de Ja gravité de la lésion rénale et de la précocité de l'intervention. Il serait en effet impossible d'agir par la Suppression du foyer infectant sur un rein qui aurait produit les lésions cardiaques et hépatiques. Néanmoins si l’'amygdale à été reconnue comme coupable de la lésion rénale ayant entraîné des lésions viscérales importantes, nous jugeons utile de supprimer ce foyer. Toute poussée angineuse nouvelle aurait un retentissement sur le rein.

Comme nos observations le prouvent il] y a parfois une rémission fonctionnelle lointaine. Une surveillance méthodique du rein montrera néanmoins les progrès de la cicatrisation.

En résumé, vu les résultats favorables on doit, chaque fois que l’on se trouve en présence d’un syndrome amygdalo-néphritique, recourrir à l’amygdalectomie totale, après avoir pris toutes les précautions.