PAROI POSTÉRIEURE DE LA LOGE

La paroi postérieure de la loge est formée par le. péritoine se détachant de la face postérieure des droits. Quand la vessie est à l’état de moyenne dilatation, le péritoine soulevé sur la ligne médiane par l’ouraque, et latéralement par les artères ombilicales oblitérées, passe chez l'adulte sur la partie la plus élevée de la face antérieure de la vessie ; couvre la partie supérieure de cette face, puis s'étale sur la face postérieure qu'il tapisse. Le péritoine forme ainsi en avant de la vessie, un cul-de-sac, dit : cul-de-sac prévésical, qui, au point de vue chirurgical, a une importance capitale et demande une étude spéciale. Quand la vessie est vide, le péritoine passe directe-

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ment de la paroi abdominale sur le sommet et la face postérieure de la vessie sans former de cul-desac.

Dans son ensemble, le péritoine qui constitue la paroi postérieure de la loge est oblique en bas et en arrière. Arrivé au niveau ou à quelque distance du plancher pelvien, le péritoine se réfléchit et se relève pour tapisser la face antérieure de l'utérus chez la femme, du rectum chez l’homme, formant ainsi le cul-de-sac vésico-utérin dans le premier cas, le cul-de-sac recto-vésical dans le second.

Latéralement et en avant, le péritoine rencontre les parties latérales de l’excavation pelvienne et se réfléchit pour les tapisser. Latéralement et en arrière, chez la femme, le cul-de-sac vésico-utérin est prolongé par un cul-de-sac, fermé par le péritoine qui, arrivé au plancher pelvien, se réfléchit pour former le feuillet antérieur du ligamentlarge.Chez l'homme, le cul-de-sac recto-vésical se prolonge de même vers la paroi latérale et postérieure de l’excavation. Le repli ainsi formé a l’aspect d’un croissant dont la concavité postérieure embrasse la face antérieure du rectum; c’est aux deux moitiés de ce repli qu’on a donné le nom peu justifié de « ligament postérieur de la vessie ».

Des deux culs-de-sac péritonéaux qui encadrent l'utérus et les annexes, l’antérieur vésico-utérin est peu marqué ; le postérieur au contraire, ou rectoutérin est très développé. Il en résulte que l'utérus et les annexes affectent des rappotts plus intimes

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avec la vessie qu'avec le rectum. Ainsi le bassin dans les deux sexes, est séparé en deux lozes; l’une postérieure rectale; l’autre antérieure-vésicale et génitale. La loge vésicale et génitale est constituée d'une manière analogue dans les deux sexes; elle renferme chez la femme : la vessie, l'utérus et les annexes ; et chez l'homme : la vessie, les vésicules séminales, les canaux déférents. Nous verrons, en étudiant spécialement le péritoine, que le ligament large lui-même, existe chez l’homme comme chez la femme.

L’'embryologie justifie cette division, en nous montrant l’appareil génital et l'appareil urinaire intimement liés au cours du développement.

Le bassin est donc chez l’homme et chez la femme disposé sur le même type.

. Chez l’homme, la paroi postérieure de la loge vésicale sépare la vessie des anses de l'intestin grêle et du rectum. En arrière de fond du cul-de-sac vésico-rectal, sur les parties latérales, sinon sur la ligne médiane peut affecter des rapports avec cette partie du gros intestin que les classiques désignent sous le nom d’S iliaque. Où sait en effet que la

disposition et la situation de cette anse est variable.

Stocquart (1), cherchant à vérifier l’assertion de Huguier, d’après laquelle l’origine du rectum répondrait toujours à larti-

1. A. Stocquart. — Note sur l'anatomie de l'S iliaque et du rectum dans l'enfance. Journal de médecine, Chirurgie et Pharmacologie de Bruxelles, 1880, T. 70, p. 548.

culation sacro-iliaque droite ; a constaté que trois fois sur vingtchez l'enfant (de 1 à $ ans), VS iliaque plongeait dans l'excavation devant le rectum, et que cette disposition était plus fréquente encore chez le vieillard et l'adulte.

Schiefferdecker (1), six ans plus tard, arrivait aux conclusions suivantes : Deux cas peuvent se présenter. — I. La fin du côlon descendant est placée en dehors de l’'S iliaque. — IT. La fin du côlon descendant est placée en dedans de l'S iliaque.

Le 1**cas. — Fin du côlon descendant placé en dehors de l’S illaque se subdivise dela manière suivante == A. — L'’anse descend dans le petit bassin. La fin du côlon est généralement alors située plus bas que l’épine iliaque antéro-supérieure. L'anse peut : « rester toute entière dans la moitié gauche du bassin, — B passer devant le rectum de gauche à droite, — y passer à droite du rectum — B. L’anse occupe une situation précisément inverse, c'est-à-dire qu'elle monte appliquée à la paroi postérieure de l’abdomen — « Elle reste dans la moitié gauche du corps. Elle est solidement fixée à la paroi postérieure de l'abdomen et le seul angle supérieur reste mobile — B. Elle atteint la fosse iliaque droite et recouvre la partie terminale de l'intestin grêle = C. Des anses d’intestin grêle se glissent derrière l'S iliaque en si grande quantité parfois que l’S vient s’adosser immédiatement à la paroi abdominale antérieure.

Le 2, cas. — Fin du côlon descendant placé en dedans de l'S iliaque, ne comporte qu’une variété. La fin du côlon est adossée à l'articulation sacro-iliaque gauche. L’anse forme d’abord un arc dont la convexité regarde en bas et à gauche remonte devant le côlon en s’inclinant à droite, puis se porte à gauche, redescend dans la fosse iliaque gauche qu’il traverse pour aboutir au promontoire où ilse continue à angle droit avét le rectum.

D'une manière générale, Schiefferdecker, considère après Hiss, que la situation de l’Siliaque dans l’excavation est la situation normale, parce qu'elle est plus rationnelle au point de vue embryologique et mécanique ; mais c’est là une conclusion d’ordre moral, et qui ne s'appuie nullement sur le pourcentage des cas.

1, Schiefferdecker, — Hiss und Braunes Archiv, fur Anatomie, 1880,

page 348.

Claudius Von Samson (1) a rassemblé dans une thèse très étudiée tous les travaux faits sur cette question. Il a examiné un assez grand nombre de sujets et a résumé ses recherches dans le tableau suivant ; tout en faisant remarquer que le nonbre des cas qu’il a examinés n'est pas assez considérable pour qu'il puisse donner une conclusion ferme.

La flexura sigmoïdea (S iliaque) présente la disposition clas- SIQUÉ Etam tt D ee OC CE, dll) Elle descend lâchement flexueuse dans le bassin

sans affecter de rapports avecle promontoire. 6 — 14 o/o Ellé monte HSq1'atr ie ee CRM et ENREE « « CŒCUME REA PR ere ON er nee?

Éile-ss'étendjusqu'à larrate nr $ — 12

Elle affecte la disposition en volvulus 1e le Sas SES ee : RE ad A Elle monte jusqu'à lé nee aa là un

VOLNUÈUS. LE ne ee ne DUT NI RUE ET O0 L'S iliaque monte directement du fond du bassin da afinrdu cho 40e NE EE NN ETS SES 0 L'S iliaque est placé très contourné dans le bas-

SIN PEL te MEURT el 2e ME DT RIRE I — 2 0/0

En réunissant tous les cas où l’'S iliaque Sccupait à un titre quelconque le bassin, on arrive ainsi au chiffre de 13 cas soit 29 0/0.

Jonnesco dans une communication à la société anatomique de Paris en 1889 a fait ressortir combien il était rare de rencontrer sur le cadavre la disposition dite classique de l'S iliaque; et substitue à la description des auteurs une conception nouvelle. Revenant sur ce point dans son Mémoire sur les hernies relro-périlonéales, puis dans sa thèse il en donne la description suivante (2) « Parti de la crête iliaque gauche, le gros intestin traverse la « fosse iliaque de ce côté de haut en bas et de dehors en dedans, « Soit en ligne droite, soit en décrivant une légère courbe à

1. Claudius Von Samson. Zur Kenntnis des Flexura Sigmoid'a eoli. Th.

de Dorpat, 1890.

2. Jonnesco. Le côlon pelyien : Thèse de Paris, 1892, page 88.

Cet

« convexité antérieure. Arrivé au bord interne du muscle psoas « gauche, le gros intestin plonge dans la cavité pelvienne, s’acco- « lant tout d’abord au flanc gauche du bassin. Puis arrivé plus « ou moins près du plancher pelvien, l'intestin se dirige transver- « salement vers la droite, passe au devant du rectum, et après « avoir atteint le flanc droit de la cavité pelvienne, se recourbe « en arrière et se dirige de droite à gauche et légèrement de « haut en bas pour atteindre, par derrière la portion transversale « déjà décrite, la ligne médiane du saicrum au niveau de la troi- « sième vertèbre. Là le gros intestin devient vertical et rectiligne « et descend suivant la concavité sacrée pour disparaitre à travers & le plancher pelvien. » Ainsi Jonnesco joint à l’S iliaque des auteurs la première partie du rectum. L'ensemble prend le nom de colon pelvien. La description de Jonnesco a été adoptée par M. Testut. or d

La disposition de la partie terminale du colo1 est variable, et variable non-seulement d’un individu à l’autre, mais encore sur un même individu et suivant l'âge, et même d’un moment à l'autre. C’est que la situation du colon est commandée par son état de feplétion de vacuité, fait qu'ont bien mis en lumière Engel et Leichtenstern. Mais tandis qu'Engel pense que les alternatives de réplétion et de vacuité agissent seulement en déterminant des contractions intestinales, Claudius V. Samson estime qu’elles interviennent en rendant l'intestin plus rigide en même temps qu’elles le raccourcissent légèrement ; l'intestin se développant en calibre aux dépens de la longueur. Dans le mème sens parlent les recherches de Jonnesco sur le colon pelvien dans la vie intrautérine et l'enfance, en nous montrant que pendant les dernières périodes de la vie fœtale et à la naissancele colon distendu surplombe le bassin formant une anse Q, comme le dit Trèves, se continuant avec le rectum au niveau de lasymphyse sacro-iliaque gauche; tandis que dans les jours suivants, l'intestin après s'être vidé de son méconium descend dans l’excavation.

Pour ma part, sur trois cadavres d'enfants examinés à l'Ecole Pratique j'ai constamment trouvé le

colon pelvien descendant sur le plancher périnéal.

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C'est la disposition qui est représentée dans les figures 1360 et 1361 du Tome III du livre de M. Testut (1). Mais l’auteur la désigne simplement sous le nom d’anse d’intestin, sans donner sa signification exacte.

Chez la femme, la paroi postérieure de la loge sé pare également la vessie del’intestin grêle en haut; du corps de l’utérus, de la face antérieure du ligament large et des annexes en bas et en arrière. L’anse pelvienne du colon est placée devant le rectum chez la femme comme chez l’homme : on admet généralement que l’intestin grêle descend entre la vessie et l'utérus. Cette disposition est exacte, quand on considère le bassin avec la vessie vide, mais quand la vessie se dilate, elle refoule les anses d’intestin grêle devant elle et vient se mettre en contact direct avec l’utérus, dont la sépare seule à ce niveau, le cul-desac péritonéal. Le contenu de ce dernier dépend du degré de dilatation de la vessie. On peut dire cependant que la vessie étant moyennement dilatée, le cul-de-sac est ordinairement vide. C'est ce que j'ai constaté chez tous les cadavres des femmes que j'ai examinés.

Le péritoine ne descendant pas en bas et en arrière entre la vessie et l'utérus, au-delà de l’isthme ou de la partie supérieure du col, il en résulte que la loge est incomplète à ce niveau et que la vessie. entre en rapport direct avec la partie sus-vaginale du colet l'insertion supérieure du vagin.