Drappier. Thèse de Paris, 1893e

fibres longitudinales. À ces fibres il fait joindre le muscle retractor de l’anus de Treitz ; l’ensemble forme le Zevator ani proprius de Lesshaft.

J'ai signalé le rétracteur de Treitz, c'est qu’en effet outre les muscles que je viens de signaler il ya autour du rectum une série de faisceaux musculai-

res appartenant aux muscles de la vie organique.

Ce sont d’après Holl: Des fibres qui partent de la deuxième et de la première pièce du coccyx, face antérieure, s’adossent aux faces latérales du rectum entrent en rapport intime avec ses faisceaux longitudinaux, l'entourent comme un sphincter et se terminent enfin ens’insérant sur ie feuillet supérieur du diaphragme uro-génital. Ces faisceaux croisent à angle droit les fibres longitudinales du rectum et se continuent en partie avec elles, par quelques fibres qui remontent sur la face postérieure de cet organe ; la plupart des fibres cependant descendent sur les côtés du rectum. En avant, des faisceaux nés de la partie postérieure du plancher uro-génital montent dans la couche longitudinale. Cet ensemble musculaire n’aurait été décrit d'après Holl par aucun auteur avant l.i; cependant il reconnaît que la partie antérieure n’est autre que le muscle prérectal de Henie et la postérieure le rectococcygien de Treitz. En somme le muscle de Treitz est une lamelle triangulaire dont le sommet tourné en avant s’insère à 10 mülimètres au-dessus du point où le rectum perfore le plancher et dont la base se détache de la deuxième et de la troisième vertèbre coccygienne, du raphée qui lui fait suite et de la partie voisine du petit ligament sacro-sciatique. En avant les fibres se conntinuent en se mêlant aux fibres longitudinales du rectum, les unes en montant, les autres en descendant. Quelques-unes traversent la couche longitudinale et vont au sphincter interne. La partie antérieure du muscle prend insertion à la portion de l’aponévrose placée derrière la prostate. Confondant en un seul le recto-coccygien de Treitz et le prérectal d’Henle, Holl estime qu’une bandelette part du coccyx, se continue en arrière et au milieu avec les fibres longitudinales postérieures du rectum, passe sur ses parties laté-

rales, se confond en partie avec le sphincter, arrive sur les parties latérales de la prostate en longeant sa pointe, et enfin vient s'attacher au diaphragme uro-génital. Comme d'autre part les fibres longitudinales antérieures du rectum vont se terminer au même diaphragme, que le sphincter externe, le bulbo-caverneux ét le transverse superficiel s’unissant devant le rectum, il y a là un véritable carrefour musculaire,

Le plan formé par le releveur et l’ischion coccygien n'est interrompu, avons-nous dit, qu’en avant et sur la ligne médiane : à ce niveau laface interne des fibres internes et antérieures du releveur latéralement; la face postérieure du pubis en avant, la face antérieure du rectum recouverte de quelques fibres musculaires en arrière; forment un rebord assez élevé, une vallée dont lefond est constitué par le diaphragme uro-génital.

La paroi postérieure de cette vallée est doublée par la prétendue aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers, lame quadrilatère placée transversalement dont la partie inférieure se détacherait de la partie moyenne du feuillet supérieur du plancher dont elle représenterait une dépendance, dont les parties latérales iraient se fixer aux aponévroses latérales de la prostate et la partie supérieure au cul-de-sac recto-vésical du péritoine. Qu’une semblable lamelle existe, le fait n’est pas douteux, mais sa continuité avec la lame supérieure du plancher est plus problématique. Elle sépare le rectum situé en arrière de la vallée proprement dite. Celle-ci est occupée par une série d'organes. Le plexus de San-

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torini et le muscle de Wilson en avant, la prostate en arrière.

Le plexus de Santorini est un plexus veineux placé entre la symphyse et la face antérieure de la prostate. Il est plongé au milieu d'un tissu cellulaire lâche. Il reçoit en avant la dorsale profonde de la verge, en hautles veines antérieures de la vessie et émet en arrière des branches volumineuses qui longent les parties latérales de la prostate en formant les plexus latéraux de la prostate. De nombreuses anastomoses unissent ces veines aux veines latérales de la vessie et aux veines honteuses internes.

Le muscle de Wilsonaété décrit et compris d’une manière plus diverse encore que le muscle de Guthrie. On l’a placé, soit dans la loge moyenne du périnée, soit dans la loge supérieure; on l’a considéré comme un muscle indépendant, ou comme la partie la plus antérieure et la plus interne du releveur de l'anus. L'opinion classique en France est celle de Sappey adoptée par MM. Richet et Tillaux. Le muscle de Wilson serait selon ces auteurs une lame triangulaire : la base dirigée en avant s’attacherait au ligament sous-pubien par une expansion fibreuse perforée sur la ligne médiane par la veine dorsale profonde de la verge ; le sommet se perdrait sut l'extrémité antérieure de la portion membraneuse de l’urèthre. Ce petit muscle serait formé de fibres striées; ilautrait pour rôle de soutenir le canal et même de le rapprocher de la symphyse. Mais à côté de cette opinion, ne voit-on pas Cadiat

soutenir que la direction des fibres de ce muscle est annulaire et qu'il représente simplement la fin du sphincter externe de l’urèthre; Paulet que le muscle de Wilson n'existe pas et qu’on a prispour du muscle du tissu cellulaire imprégné de sang. M. Quénu reprenant cette étude avec le microscope confirme au contraire l'opinion de Sappey. Gros estime que le muscle de Wilson n'est formé que de fibres à direction transversale dépendant de ce qu’il appelle le sphincterstrié de l'urèthre (voirsoninterprétatio n du muscle de Guthrie, page 106);si on a cru silongtemps que les fibres étaient radiées et perpendiculaires à l’urèthre cela tient à ce que tirant l’urèthre en arrière après avoir mis le muscle de Wilson à découvert par la face inférieure du périnée, on tendait en même temps le muscle et on lui donnait un aspect rayonné; Gros revient en somme à l’opinion de Cadiat. Holl ne donne de ce muscle qu’une description extrême ment confuse et le regarde comme une partie détachée du compresseur uréthral décrit par Guthrie. Macroscopiquement les faits semblent confirmer l'opinion de M. Sappey.

Prostate. — La prostate traversée par l’urèthre est placée immédiatement au-dessous de la vessie. Elle lui adhère intimement par toute l'étendue de sa base. Elle est placée dans une loge limitée en avant par le feuillet ascendant de l’aponévrose moyenne du périnée; latéralement par les aponévroses pubo-prostatiques,; en arrière par l’aponévrose prostato-péritonéale. Celle-ci la sépare en

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arrière d’un tissu cellulaire lâche placé devant le rectum. C'est en sectionnant la prostate que les anciens lithotomistes cherchaient à atteindre la vessie.

Les parois latérales de la loge prostatique sont parcourues par des plexus veineux très développés, qui communiquent largement en avant avec le plexus de Santorini et par son intermédiaire avec la dorsale de la verge; en bas et latéralement avec les veines honteuses internes; en arrière avec les hémorrhoïdales moyennes; en haut avec les veines péri-vésicales. Pour éviter dans la taille ce carrefour veineux, pour éviter d'ouvrir letissu cellulaire rétro. prostatique , il fautne sectionner que le tissu prostatique'seul ; aussi les anciens ont-ils mesuré avec grand soin les dimensions de cet organe et l'étendue dans laquelle il est en rapport avec la vessie par sa base.

Scarpa (1) estime que dans la taille latérale « on peut fendre la prostate dans une étendue de 4 à 5 lignesqui réunies aux 5,que donne la dilatation naturelle de l’orifice vésical, forment une ouverture de 10.412 lignes (2icent. 2 2/0 Cont 7) 1bercalcuRondie naire ayant 16 lignes (3 cent. 6), cette ouverture est insuffisante. Il faut donc porter la dilatation à 8 lignes (1 cent. 8) ce qui peut se faire sans déchirure, mais se garder d'inciser au-delà de 4 à 5 lignes (o cent. 9 mill.) dans une étendue de 8 lignes (x cent. 8) la base de la prostate, ainsi que le col et

1. Scarpa. Traité de l'opérat. de la taille, Traduct. par Oilivier, page (Paris, Gabon 1826).

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une partie du corps de la vessie, afin d’éviter la distension nécessaire à cet élargissement; car l’incision ainsi prolongée cause une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire intermédiaire au rectum et à la vessie, qui donne lieu consécutivement aux abcès gangréneux ». Scarpa cite à ce propos des cas de Cheselden, Bromfield, oùles chirurgiens ayant incisé une partie du corps ont eu des accidents d’infiltration ; il rappelle que Franco conceillait déjà « de tenir médiocrité », et il résume son opinion en disant que l’incision de la base ne doit pas dépasser 5 lignes (1 cent. 2).

Plus loin (1), il déclare que la prostate a un peu plus de 2 lignes d'épaisseur (0 cent. 44) à son extrémité ; 4 lignes (o cent. 9) à sa partie moyenne; 6 et quelquefois 8 lignes (1 cent. 3 à 1 cent. 8) à sa base.

Senn (:), a mesuré avec beaucoup de soin, l’étendue des divers rayons menés de l’orifice uréthral à

la périphérie de la prostate. Il a trouvé :

De l'urèthre à la partie inférieure et moyenne de la prostate : 7 à 8 lignes (1,4 à 1,8).

Dé l’urèthre directement en dehors: 9 lignes (2 cent.).

De l’urèthre en dehors et en bas : 10 à 11 lignes (2 cent. 25).

Blandin (3) donne les mêmes dimensions, il ajoute que le grand diamètre transverse répond à la base et présente 19 lignes (4 cent, 2).