RAPPORTS DE LA VESSIE

La vessie entre en rapport avec les diverses parois de la loge, que nous venons de décrire dans uné étendue plus où moins considérable, suivant son état de vacuité ou de dilatation. : 1

Des rappoits se font directement, c’est-à-dire sans interpôsition d'autre organe que du tissu celluloadipeux ou quelque feuillet aponévrotique mince, partout, sauf dans la partie inférieure.

En bas la loge est commune à la vessie et à quelques autres organes, ce sont : latéralement les artères ombilicales et la partie moyenne du canal déférent — latéralement et en bas, les uretères — en bas et en arrière enfin, le rectum, la partie terminale des canaux déférents, les vésicules séminales. Nous avons déjà décrit la prostate.

Les artères ombilicales, au nombre de deux, une de chaque côté, se détachent de la branche de bifurcation antérieure de l'artère hypogastrique, gagnent les parties latérales de la base de la vessie, décrivent

une courbe à concavité antéro-supérieure, passent

sut les parois latérales de la vessie, montent vets le sommet de l’organe et arrivées à quelque distance de celui-ci, s'appliquent à la face antérieure du péritoine, qu’elles accompagnent jusqu'à l'ombilic. Perméables chez le fœtus, elles ramènent au placenta maternel, en passant à travers l’ombilic, le sang de l'iliaque primitive. L'iliaque interne apparait à cette époque comme une simple branche de l'artère ombilicale. Plus tard, après la suppression de la circulation placentaire, l’ombilicale s’atrophie s’oblitère et ne reste perméable que dans sa partie tout à fait postérieure. Transformée en cordon fibreux en avant, elle atteint rarement l’ombilic. Les trousseaux fibreux qui la constituent s'éparpillent un peu, avant d'atteindre la cicatrice et se perdent à la face profonde du péritoine. Dans tout leur trajet ces artères sont exactement appliquées sur les parois latérales de la vessie, moyennement distendue. Quand la vessie est vide, elles répondent à ses bords. ; Les canaux déférents sortent de l’orifice interne du canal inguinal, croisent le détroit supérieur, gagnent les parties latérales de la vessie à l’état de demi-dilatation, longent les faces latérales en décrivant une courbe à concavité inférieure et antérieure, atteignent la base des vésicules séminales en restant un peu en dedans d'elles, longent leur face interne et suivant un trajet oblique, en bas, en avant et en dedans, viennent s'enfoncer en dedans des vésicules,

dans la base de la prostate. Ils reçoivent à ce niveau

le canal excréteur des vésicules et prenant le nom de canaux éjaculateurs, se terminent en s’ouvrant dans l’urèthre.

Dans leur trajet, ils sont toujours plus rapprochés de la vessie que les organes qu'ils croisent; ils sont en dedans de l'artère ombilicale et croisent l’uretère perpendiculairement en se plaçant entre lui et la vessie. Le canal déférent est accompagné par un tronc lymphatique assez important. Horovitz et Von Zeisll (1) ont montré qu’en piquant la face interne du testicule, on injectait un vaisseau qui cotoyait ie canal déférent jusqu'à l’endroit où il atteint le revêtement péritonéal de la vessie. À partir de ce point, le lymphatique suit un trajet variable. Dans leur figure les auteurs précédents le montrent accolé à la face interne du canal déférent, puis abandonnant ce canal un peu en avant du point où il croise l’uretère, pour gagner la paroi latérale de l’excavation qu’il suit jusqu’à l'uretère. Là ce lymphatique devient ascendant, et se jette dans un ganglion placé sur les parties latérales du bassin près de la bifurcation de la veine iliaque primitive.

L’uretère entre dans l’excavation pelvienne au niveau. de la symphyse sacro-iliaque. Il descend alors verticalement devant les vaisseaux iliaques internes, longe les paroi latérales de l’excavation

1. Horovitz et Von Zeisll. Zur Anatomie der Lymphgefâsse der Männlichen geschlechistheile. Arch. für Dermatologie und syphiliog. Vienne, 1800,

T. 22, pages 533 à 555.

pelvienne en arrière et au-dessous des artères ombilicales, puis se porte en dedans en se maintenant un peu au-dessus du plancher pelvien. Il atteint la base de la vessie où il se termine entre le fond de la vésicule séminale et la paroi vésicale. Au moment où ils pénètrent dans la vessie, les uretères sont distants l’un de l’autre de 5 centimètres 1/2. Une ligne partant de leur point d’abouchement dans la vessie, se dirigeant en arrière et en dehors, en faisant avec la ligne médiane un angle de 45°, représente assez bien leur direction, quand on la considère dans la situation de la taille, la vessie ouverte. La partie horizontale ou légèrement oblique des uretères mesure environ 2 centimètres 1/2; au-delà, ces canaux se relèvent pour monter sur les parties latérales du bassin.

L’uretère vient s’aboucher dans un point de la vessie dont la situation est constante. Je me suis expliqué sur ce fait en parlant de la forme de la vessie (fig. 3). Je rappelle que les deux angles latéraux et inférieurs de la vessie vide se portent un peu en arrière et très en dehors, et continuent exactement la direction de l’uretère. C’est là un point très impottant et sans lequel la disposition et les rapports des vésicules séminales demeurent inexplicables. Cette fixité de l’abouchement de l'uretère évite le tiraillement de cet organe, pendant les alternatives de réplétion et de vacuité de la vessie. La disposition de l’orifice urétéral est telle, que même dans les déplacements de la vessie, l’ure-

tère ne subit pas de traction, fait non moins important et dont devront tenir compte Îies chirurgiens qui veulent transplanter l’uretère.

Quand la vessie est vide, le péritoine passe directement de la vessie sur l'uretère, collant la vessie contre la paroi antéro-inférieure de l’excavation et l'uretère contre la paroi latérale.

Quand la vessie se remplit, il.se forme entre l’uretère et la vessie un cul-de-sac péritonéal qui sépare les deux organes. Plus le contenu de la vessie augmente, plus ce cul-de-sac s'élève, de sorte que l’uretère et la vessie s’accolent directement. Les | deux organes ne sont plus séparés que par le canal déférent. Mais peu volumineux, dur au toucher, mobile et facilement déplaçable, le canal déférent ne saurait être un obstacle de nature à gêner une intervention sur l’uretère par la vessie. Il serait intéressant de savoir à quel niveau remonte le cul-desac péritonéal qui sépare l'uretère de la vessie, quand la vessie se distend. Ces mesures sont fort difficiles à prendre et je n'ai pu arriver à ce point de vue à un résultat concluant. Toutefois mes recherches m'ont montré que le péritoine n’adhérait que faiblement à ce niveau aux parties voisines. Une incision de la vessie à 4 centimètres du col de la vessie, la vessie étant ouverte, tombz au-dessous du cul-de-sac péritonéal. Si alors, on introduit le doigt, on peut décoller la séreuse et mettre l’uretère à nu dans une étendue de 5 à 6 centimètres environ ; très suffisamment en tout cas, pour l’atti-

rer à travers une plaie dans la vessie et le suturer. Les vésicules séminales resosent sur la base de la vessie. Ce sont deux corps allongés de forme ovoide, dont les extrémités effilées abordent la prostate au niveau de sa base, immédiatement en dehors des canaux éjaculateurs. Très rapprochées à leur extrémité prostatique, ces vésicules diver: gent en arrière. Elles circonscrivent ainsi sur la vessie, un espace triangulaire, que quelques auteurs ont appelé frigonum externum. En arrièreles vésicules séminales reposent sur le rectum. Nous étudierons leurs connexions avec les organes voisins, vessie et rectum, quand nous décrirons le péritoine. Péritoine et vésicules affectent, en effet, des rapporis très importants, qui seront mieux compris, quand nous aurons donné la topographie des culsde-sac et replis péritonéaux. Disons seulement que les vésicules sont unies entre elles par une lame célluiaire, dans l'épaisseur de laquelle se trouve un certain nombre de fibres musculaires.

Cette lame se détache en bas de la partie postérieure de la loge prostatique et monte jusqu'au niveau du cul-de-sac péritonéal. C’est cette lame que Denonvilliers a décrite sous le nom d’aponévrose prostato-péritonéale. ;

D'après Denonvilliers, l’aponévrose prostato-péritonéale ne s’étendrait pas latéralement au-delà des vésicules séminales. En réalité, l’aponévrose est plus forte entre les vésicules, c’est là qu’elle est renforcée par des fibres musculaires; mais elle

DELBEeT 18

ne s'arrête pas au niveau de leur bord externe, elle se prolonge sur la face latérale de la vessie.(/fg. 14)

Barkow (1) avait déjà signalé cette disposition, mais il n’en a pas saisi la portée générale. Nous reviendrons sur ce point en décrivant les aponévroses péri-vésicales, et nous verrons qu'il faut considérer ce feuillet prostato-péritonéal comme une dépendance de l’aponévrose ombilico-vésicale ou allantoïdienne,.

Au dessous des vésicules se trouve le rectum. On dit généralement dans les livres classiques que la vessie est placée en avant du rectum. C'est à peu près vrai pour la vessie vide, mais quand la vessie se remplit et que la deuxième portion du rectum èst vide, état ordinaire de cette portion, la vessie n’est pas pré-rectale mais sus-rectale. Cètte disposition est capitale : elle explique l'énorme influence que le rectum exerce sut la vessie. L'étude du cadavre, les figures de Pirogoff, de Legendre. mettent bien en évidence cette situation de la vessie par rapport au rectum (Voyez aussi fig. 2). |

J'ai pu voir le fait d’une manière frappante sur un sujet dont j'avais injecté au suif la vessie et chez lequel j'ai pratiqué une large fenêtre sacrée, pour étudier les rapports. Petersen a mis cette disposition à profit en l’utisant pour faire le ballonnement rectal.

Vessie et rectum n’affectent nulle part de rapports intimes. En bas, ils sont unis par un tissu cellulaire