III. — L'élévation de la vessie se fait, non pas

Re grâce à l'élévation du périnée mais par distension, de l’urèthre prostatique et membraneux. La prostate est allongée et atteint deux fois sa longueur. On peut en conclure aussi que la longueur de l’urèthre dépend en partie de l’état du rectum.

Cette dernière conclusion est peut-être la plus intéressante et la plus personnelle du mémoire de Garson. Cependant quand on voit sa figure, on doute un peu qu’un urèthre normal puisse subir un pareil allongement; et peut-être ses résultats sontils excessifs. Le ramollissement calavérique ou l'imbibition des tissus par l’eau pendant la période qui précède la congélation avait sans doute assoupli l’urèthre. Quand on essaye sur le cadavre de relever le col, même par traction directe, ainsi que je l'ai plusieurs fois essayé, il est difficile de lui imprimer une course de plus de deux à quatre centimètres.

Plus récemment Garson (1) est revenu sur ces faits et a confirmé ses premières recherches. Etudiant le rôle du ballon rectal chez la femme il a montré que sa distension portait la vessie en haut et en avant comme chez l'homme et.soulevait en même temps l'utérus.

Fehleisen (2) reprend ces expériences en 1885. Sur un sujet adulte il remplit la vessie avec 300 grammes de liquide. Il constate que le col est à un centimè-

1. Garson. Britisch. medical Journal. The effect of Distension of the rectum on the other pelyis-viscera. London 1882. T, Il, page in 2. Fehleisen, Ueber die Verschiebung der Hambiase bei der Tanponnade

des Reclum. Arch. für klinisch. Chirurgie de Langebeck 1835. T. 32,p. 563.

tre au-dessus du bord inférieur de la symphyse et à quatre centimètres en arrière d’elle. D’où cette conclusion que la réplétion de l'organe abaisse et reporte en arrière l’orifice vésical de l’urèthre. Sur un deuxième sujet, il met 200 grammes d'eau dans la vessie et distend le rectum avec 480 grammes : l'orifice vésical du col est alors porté à quatre centimètres au-dessus du bord inférieur de la symphyse à un centimètre en arrière d’elle. Tout en confirmant le rôle de la distension du rectum dans l’élévation du colet de la base de la vessie, ces conclusions diffèrent de celles de Garson : Fehleisen admet qu’en s’élevant la vessie se porte en avant : ce fait peut s'expliquer par le procédé employé par l’auteur. Felheisen distend le rectum avec un ballon de gomme allongé (condom), monté sur une sonde rigide et l’enfonce jusqu’au promontoire. Dans ces conditions il distend non-seulement la deuxième portion sous-vésicale du rectum, maisencore la première rétro-vésicale, celle-ci vient aplatir la partie postérieure de la vessie et la chasse en avant. D'ailleurs ces modifications de longueur et de courburede l’urèthre ne nousintéressent pas particulièrement ici.

La conclusion générale qui se dégage de ces expériences c’est que le col est loin d'être aussi fixe que le disent la plupart des classiques : c’est que le ballon rectal élève col et fond. Il n’est d’ailleurs pas nécessaire de recourir aux procédés compliqués de Garson et Felheïsen (injection, congélatine, coupe, décalque), pour s’en assurer.

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Voici le résultat de mes recherches personnelles sur ce sujet : ces recherches étant faites plus simplement sont je crois d’une application plus directe aux faits pathologiques.

Sur des cadavres dont j'avais ouvert l’abdomen, j'ai pu constater que le doigt introduit dans le rectum peut refouler en haut la prostate et la base de la, vessie. : l'expérience, journalièresne nous montre-t-elle pas d’ailleurs que pour explorer une vessie aucun procédé ne vaut la palpation bimanuelle. Mais voici des recherches plus précises. Ouvrant l'abdomen d’un cadavre sur la ligne médiane comme dans la taille hypogastrique ; j'incise la paroi antérieure de la vessie et j’exerce des tractions sur sa paroi de manière à élever le col. 11 se produit alors un premier fait intéressant : ces tractus celluleux qui réunissent la face antérieure de la vessie à la face postérieure du pubis se tendent et fixent la paroi. Si on a soin de décoller quelques-uns de ces tractus, en tirant la paroi vésicale légèrement en arrière, la paroi devient mobiiisable. Alors on mesure avant d’avoir déplacé le col, la distance qui sépare l'orifice interne de l’urèêthre du plan horizontal passant par la partie la plus élevée du bord supérieur de la symphyse; on trouve une distance de 6 centimètres et demi. Puis on exerce une traction sur le col à l’aide de la paroi antéiieure : on élève facilement le col de manière à l’'amenér à 4 centimètres et demi du même plan. Au lieu d’exerccr les tractions par l'intermédiaire de la

paroi antérieure on peut saisir le corps même au voisinage du col. L’ascension devient alors plus considérable et le col ne se trouve plus qu’à 3 centimètres et demi du plan symphysien.

On peut suivre de même avec un cadavre ouvert la série des phénomènes qui se produisent quand on remplit le ballon rectal. Voici une série de résultats.

Quand le ballon est rempli avec

o gr., le col est à 6 cent., s du plan sus-symphysien.

Aussi le ballon a une action réelle sur la vessie, mais cette action paraît s'exercer patticulièrement au début pour les deux ou trois cents premiers grammes d'injection : au delà le col ne s'élève plus guère. Le ballon en se remplissant soulève d’abord le bas-fond, puis le col; mais les parties latérales de la base les régions urétérales restent à peu près immobiles : la dépression rectale en somme s'exagère:

Si on se rappelle que les productions néoplasiques siègent surtout aux environs du col et du basfond, qu'il faut aller le saisir par-dessus la symphyse; on comprendra l’importance de ces déterminations et leur utilité pratique. Mais, en somme,

jamais dans mes recherches je n'ai jamais vu une

ascension aussi considérable que celle qui est signalée par Garson. Dans sa figure, en effet, le col dépasse la perpendiculaire au grand axe, menée par le bord supérieur du pubis.

Devant cette variabilité dans la situation du col, on comprend qu’il n’y ait pas lieu de déterminer à quel point précis du squelette il répond. Si l’on veut comme point de repère, la situation moyenne de l’organe, on peut admettre au moins d’après mes mensurations qu'une ligne horizontale passant par le col rencontrerait chez l’homme la face postérieure de la symphyse à l’union du 1/3 inférieur avec les 2/3 supérieurs. Le col est sur cette ligne à 30 millimètres de la face postérieure de la symphyse.

Chez la femme, le col est d’une manière générale plus bas. La ligne horizontale passant par le col, rase le bord inférieur du pubis ou même passe audessous.

RAPPORISAAVEC LE. PERTEOINE

Cette question est une de celles qui ont été le plus étudiées. C’est, il faut le dire, la question la plus importante au point de vue chirurgical. Je ne parle pas seulement ici de la disposition et du relèvement du cul-de-sac; mais encore de l’adhérence plus ou moins intime de la séreuse à la paroi vésicale. Cette adhérence est intéressante à connaître, car elle nous permettra de déterminer dans quelle mesure on peut espérer extirper la paroi vésicale néoplasiée et dégénérée.

Nous avons vu le trajet général du péritoine. Le péritoine, après avoir tapissé la face postérieure de la paroi abdominale antérieure, descend sur la ligne médiane derrière le fascia allantoïdien et les débris embryonnaires qui y sont contenus, ouraque, artères ombilicales oblitérées et latéralement derrière le fascia transversalis celluleux.

Quand la vessie est vide, le péritoine passe directement de la face postérieure de la paroi abdominale sur la paroi postérieure de l'organe, qu’elle