Bouley. De la taille hypogastrique. Thèse de Paris

n'hésite pas à décrire un cul-de-sac péritonéal. L'existence de ce cul-de-sac est d’ailleurs admise par tous les auteurs modernes. Il suffit de regarder une vessie se développant dans l'abdomen pendant qu'on en distend la cavité par une injection liquide pour voir se former la dépression péritonéale. Que la vessie quand elle reçoit les premiers grammes d’urine refoule d’abord simplement le péritoine en haut, c’est un fait certain; mais dès qu’elle renferme 100 grammes de liquide, le cul-de-sac se constitue. Je n’insiste pas davantage sur ce point, il n’exige pas d’autre démonstration; j'expliquerai plus loin, en me basant sur ce que j'ai dit des aponévroses, pourquoi et comment ce cul-de-sac se forme.

Le cul-de-sac une fois formé, comment se comporte-t-il quand la quantité de liquide contenue dans l'organe augmente et que son volume devient par suite plus considérable? Ici deux théories sont en présence.

Dans la première on admet que la vessié se dilate inégalement de sorte que le sommet bascule en avant et que plus la vessie s’élève plus le cul-desac péritonéal descend.

Dans la seconde, la vessie en se dilatant se coiffe du péritoine, et par suite l’entraine; le cul-de-sac devient plus profond, mais sa partie déclive suivant le mouvement ascensionnel s'élève au-dessus du pubis.

La première théorie est celle de M. Sappey, il est, je crois, le seul, à soutenir cette con en France

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car à l'étranger beaucoup d’auteurs l’admettent. Pour Sappey, quand la vessie se remplit, la dilatation du réservoir £e fait aux dépens de la face postérieure, de sorte que le sommet de la vessie, qui répondait d’abord à l’ouraque, répond notablement au-dessus. A mesure que ces phénomènes se passent, le péritoine descend sur la face antérieure en rabattant l’ouraque devant elle, et descend d'autant plus bas que la dilatation devient plus considérable. Sappey en conclut que la voie hypogastrique est dangereuse, fait déjà reconnu du reste par Malgaigne. Moi-même sur 18 individus adultes de l'un et de l’autre sexe, chez lesquels j'ai injecté cette cavité, j'ai vu trois fois le péritoine descendre si bas qu’il n’était séparé du pubis que par une distance de 15 à 20 millimètres, et cependant la tuméfaction formée par la vessie à l'hypogastre était assez considérable pour qu'on sentit le sommet de celle-ci s'élever à 8 ou 9 centimètres au-dessus de la symphyse.

La deuxième opinion a été défendue par M. Tillaux et par Luschka.

En se portant en haut, dit M. Tillaux (2), la vessie entraîne avec elle la portion du péritoine située immédiatement au-dessus du pubis. À mesure que la vessie se distend son sommet s'élargit de façon à former une face supérieure, et la partie de la vessie placée en avant de l’ouraque se coiffe de cette por-

1. Sappey. Anatomie descriptive. T. IV, page 544 (1874). 2, Tillaux, Analomie topographique. 7° édition, page 779.

tion du péritoine, détaché de la paroi ablominale ; plus la vessie remonte plus il y a de péritoine détaché de la paroi abdominale, et plus il y ade vessie découverte. La hauteur de la vessie dépourvue de péritoine est en raison de la profondeur du cul-de-sac, puisque la portion qui forme le cul-de-sac est précisément celle qui a été détachée de la paroi abdominale. La portion de péritoine qui recouvre la paroi antérieure de la vessie distendue, n’est autre que celle qui tapissait la paroi abdominale avant la distension, et M. Tillaux en donne ainsi la pfeuve : Mesurez, dit-il, la distance qui sépare le pubis du cul-de-sac péritonéal et celle qui sépare le cul-de-sac péritonéal du sommet de la vessie, c’est-à-dire de l'insertion de l’ouraque, la distance est la même, et il n’en peut être autrement. Donc, l'espace privé du péritoine est d’autant plus grand que le cul-de-sac est plus profond, C'est-à-dire que la cavité vésicale est plus distendue ; le péritoine ne joue pas un rôle actif dans la distension de la vessie, il ne descend pas, son rôle est purement passif, la vessie le refoule en haut et s'en coiffe en partie. La conclusion de Sappey, dit M. Tillaux, est inadmissible et journellement démentie par les faits; il ajoute « il est un point indiscutable, c’est que lorsque la vessie est distendue, une portion de sa face antérieure répond immédiatement à la paroi abdominale sans interposition de péritoine. De son côté Legendre,dansson Anatomiehona alographiqueavait déjà reconnu qu’on pouvait aborder la vessie au-

dessus du pubis sans crainte d’intéresser le péri-: toine. Quain (1), sans se prononcer sur le mécanisme du relèvement, l’admet, puisqu'il dit : On peut ponctionner la vessie, au-dessus du pubis, sans “intéresser le péritoine. Luschka (2) dit « que l'étude des connexions du péritoine avec la paroi antérieure aurait un grand intérêt chirurgical et mériterait une nouvelle étude, Le point où se fait la réflexion se trouve, quand la vessie est distendue, sur les côtés, là où les ligaments latéraux abordent la vessie; en haut au point où s’insère l’ouraque; comme celui-ci ne forme pas toujours le sommet, il y à là, entre la vessie et la paroi, une sorte de cul-de-sac dans lequel l'intestin peut pénétrer; la: portion de vessie libre de péritoine est en connexion avec le tissu cellulaire du bassin et de la paroi; le sommet de la vessie dépasse à l’état de moyenne dilatation de 3 à 6 céntimètres la symph se; et la partie de la paroi antérieure, dépourvue de péritoine, qui déborde la symphyse, est suffisante pour. permettre d'atteindre la vessie sans blesser le péritoine. »

Sans donner encore de conclusion je ferai cependant remarquer que les résultats fournis par l’examen du cadavre ne confirment pas cette opinion de Tillaux, Luschka, Quain. La théorie mécanique soutenue par M. Tillaux est à première vue très ration-

1. Quain’s anatomy. : : j 2. Luschka, Anatomie des Menschlichen. Beckens. Page 230.

nelle. Mais les organes ne se comportent pas comme des machines inertes. Pratiquement ce serait s'exposer à de graves mécomptes que de croire à de semblables relèvements du cul-de-sac.

En somme, voici les anatomistes divisés sur la question des rapports du péritoine et de la vessie. Voyons ce qu’en ont dit les chirurgiens :

Les chirurgiens se sont placés à deux points de MERE

r° Ils ont cherché si l’on pouvait ponctionner sans crainte la vessie, quand il y a rétention. Le fait est indéniable; seulement il s’agit là de vessies pathologiques surdistendues, les faits de cet ordre ne nous” intéressent donc pas. |

2° Se plaçant dans les conditions de la taille, ils ont cherché quelle distance séparait le cul-de-sac péritonéal de la symphyse, sans s’occuper autrement du mécanisme.

Voici les résultats obtenus par divers auteurs :

D'après Deneff et Vetter (1), la vessie, après une forte injection, se trouve dépourvue de péritoine, au-dessus de la symphyse, dans une étendue qu’ils évaluent à quatre travers de doigt.

Garson (2) arrive aux résultats suivants :

1. Deneff et Vetter, De la ponction de la vessie. Bruxelles, 1874. 2. Garson., Loco citalo.

Cas avec rectum vide el vessie vide.