Charpy. Reyue de Chirurgie, page

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inégalement un peu aux dépens de la partie antérieure davantage aux dépens de la partie postétieure. Quand la dilatation est complète, le péritoine qui descend devant la vessie se compose de deux parties : 1° une partie supérieure fixée sur le dôme vésical par les adhérences circonférencielles des culs-de-sac avec le feuillet allantoïdien (Voir fig.19 et suivantes), adhérences que j'ai décrites avec ce feuillet ; 2° une partie inférieure qui est le péritoine décollé de la face profonde de la paroi abdominale antérieure quand le globe vVesicalssesthélene ce - péritoine s’est détaché de la paroi abdominale. En résumé ce qui empêche l'ascension du cul-de-sac péritonéal, c’est cette partie antérieure résistante de la ponévrose allantoïdienne ou ombilico-vésicale; véritable frein qui du cul-de-sac descend à l’aponé- vrose pelvienne : le péritoine ne remonte qu’au moment où la tension est assez forte pour mettre en jeu l’élasticité de cette aponévrose. La portion du cul-de-sac qui se forme alors aux dépens du péritoine qui tapisse la paroi abdominale, mais cet‘e portion seule suit la loi de M. Tillaux. Et encore cette loi n'est-elle pas absolue, car pour que le péritoine pût s'élever librement il faudrait que quelque chose vint remplir le vide qui tend à se former au moment du soulèvement, ce quelque chose c’est ordinairement le tissu cellulaire voisin. Ici il est peu mobile, et l'influence de la pression négative qui tend à se produire se joint à l’action des tractus celluleux et élastiques pour tirer La séreuse en bas.

Noir

C’est cette série de dispositions biologiques qui fait que le cul-de-sac ne s'élève pas comme le calcul mathématique semble le faire prévoir. C’est cette disposition biologique qui explique les faits si bien observés par M. Sappey. Telle est l’explication que j'avais à donner de la descente du cul-de-sac péritonéal dans la dilatation de la vessie. Je la crois juste, je l’appuierai d’ailleurs par deux ordres de faits.

Des recherches de Féré (1), déjà citées plus haut, il résulte que les injections forcées pratiquées après la mort dans la vessie n’agissent pas sur la production de ce cul-de-sac comme la distension naturelle. Ayant injecté la vessie de huit sujets,de façon à en porter le sommet à l’ombilic, cet auteur n’a pas vu le cul-de-sac à plus de trois centimètres au-dessus du pubis, tandis que sur onze cadavres de femmes mortes avec distension, la vessie remontait à l’ombilic et au-dessus, le fond du cul-de-sac était à 2 ou 4 centimètres ai-dessous de l’ombilic.

J'ai déjà dit que je crois les faits de Féré susceptibles d’une autre explication. La distension habi-tuelle et prolongée de la vessie, peut fort bien avoir allongé puis rompu les filaments celluleux qui fixent le cul-de-sac péritonéal.

M. Tillaux dit que le péritoine se relève avec la vessie..Il la constate. C'est 1à Le fait : Voici l'expli-

cation.

1, In thèse de Broussin. Paris, 1862.

rire

I1 est probable que M. Tillaux a fait ses expériences après avoir ouvett sur le cadavre la paroi abdominale antérieure. Déjà Petersen dans sa communication disait : «J'ai vérifié le relèvement du cul-de-sac obtenu par la dilatation de la vessie, en introduisant le doigt dans la paroi intacte, par une petite boutonnière faite près de l’ombilic. Cependant il m'est arrivé un fait paradoxal (cad. 5): Surce cadavre quand la vessie était distendue la paroi de l'hypogastre intacte, j’aitrouvé comme distance du cul-de-sac à la symphyse 34 millimètres ; tandis qu'après avoir ouvert la paroi, cette distance était de 4 travers de doigt (8 cent.) et Petersen explique le fait en disant que la paroi ouverte, la pression abdominale ne s'exerce plus sur le cul-de-sac et ne le refoule plus vers la vessie. C'est là d’ailleurs une simple hypothèse qu'il n’appuie sur aucun fait.

Il est possible que son explication soit juste. Je pense que l’air joue un rôle surtout parce qu’on lui ouvre le chemin dansla cavité sous-péritonéale ; mais le rôle principal reste encore à l’aponévrose mobile vésicale et aux tractus. D'ailleurs on peut le vérifier expérimentalement sur le cadavre. On injecte la vessie, on marque la hauteur du cul-de-sac, On incise ensuite la paroi prudemment de manière à ne pas ouvrir la gaîne des droits. Pendant toute cette opération le cul-de-sac est toujours au même niveau, c'est-à-dire qu'ils’élève à peine. On effondre alors la gaîne au droit de bas en haut mais surtout latéralement. On voit alots le péritoine remonter par sa

seule élasticité; et l'ascension devient considérable si en quelques coups de sonde cannelée on dégage les différents faisceaux celluleux qui viennent se fixer sur la vessie.

Voilà pourquoi, quoique le cul-de-sac se relève à peine, on a pour arriver à la vessie par la taille hypogastrique une large voie, voilà pourquoi M. Guyon (r) conseillait dès 1882 le refoulement du cul-de-sac. C’est cet artifice qui permet de mettre largement à nu la face antérieure de la vessie. C’est cet artifice qui permet de négliger la présence des hernies. Après une première opération dans laquelle ce procédé lui avait beaucoup facilité l’abord de la vessie, M. Guyon l’a toujours employé et toujours avec le même avantage. À l’époque où M. Guyon publiait son article sur la taille hypogastrique il avait fait faire par M. Duchastelet (2) une série d’expériences d’où se dégageait le fait brut.

Quelle est l'étendue du péritoine décollable. Dans une série d'expériences sur 8 cadavres, les résultats ont été constants, j'ai pu mettre après ballonnement rectal la paroi antérieure à nu dans une étendue de 6 centimètres.

Comment agit le ballon? L’explication de son action est contenue dans l'étude que nous avons

faite de l'influence du rectum sur la vessie.

1. Guyon. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, 1883. 2. Duchastelet. Cys'oraphie épigastrique. Revue de chirurgie, 1883, page

Le ballon relève le col. Comme c’est de ce point que part la doublure aponévrotique, il en résulte que le globe vésical lui-même peut s'élever entraînant le péritoine. Le sommet placé entre la poussée du ballon et la poussée des anses intestinales s’affaisse légèrement, la partie extra-péritonéale ou inférieure remonte d'une pièce.

En résumé, voici de quelles quantités le cul-desac s'éloigne de la symphyse.

Premier degré : .

Distension de la vessie à 309 grammes. 1 c, 5 à 2, centimètres maximum.

Deuxième degre :

Injection du ballon de Petersen 2 à 4,5.

Troisième degré :

Refoulement du cul-de-sac 6 centimètres.

Six centimètres de paroi vésicale libre entre le cul-de-sac et la symphyse, c’est un espace suffisant pour retirer les plus gros calcul;s, pour opérer une tumeur de la vessie.

La voie qu’on ouvre vers la cavité vésicale peut être cependant encore étendue.

Quand on suit une opération de taille hypogastrique pour tumeur, et j'ai eu l'occasion d’en voir cette année un certain nombre dans le service de Necker, voici ce qu’on remarque : On pratique la taille, on arrive à la vessie et on l'incise; l’incision n'utilise jamais en totalité la partie libre de la paroi vésicale parce qu’on craint d’entamer le cul-de-sac en haut, On voit difficilement la cavité vésicale, on

place un écarteur ou le dépresseur de Legueu, alors l’espace devient considérable, en même temps on éprouve le besoin de prolonger l'incision vers la partie inférieure, et quand l'opération est terminée on constate qu’on a incisé la paroi antérieure jusqu’au voisinage du col derrière la symphyse.

Voici ce qui se passe. En déprimant l’angle supérieur, on tend l'aponévrose ombilico-vésicale et celleci soulève le plancher, on gagne ainsi encore facilement 1,5 à 2 centimètres. Cette manœuvre, à éviter dans les cas simples, peu rendre service dans les cas difficiles.

Nous venons d'étudier le cul-de-sac de profil, il nous reste à l’étudier de face.

Cul-de-sac antérieur vu de face. — Quand on a disséqué la partie antérieure et mis à nu la vessie par le refoulement de la partie mobile du cul-de-sac la vessie apparaît, ainsi que l’a dit un de nos maîtres comme une tête de fœtus coiffée de l’amnios. Toutes les parties n’ont pas cependant le même aspect. La partie inférieure est brillante, la partie supérieure est plus mate. Séparant les deux régions on aperçoit chez les sujets gras une ligne adipeuse à concavité inférieure descendant rapidement sur les côtés. Cette ligne est due au dépôt de la graisse dans l'angle: dièdre que forment le péritoine en haut, la paroi antérieure de la vessie en arrière, la fascia ombilico-vésical ouallantoïdien en bas et en avant. Chez les sujets maigres, cette ligne est moins accentuée, cependant il est possible avec un peu

d'habitude de sentir le bourrelet formé par la coalescence des trois parties.

Le cul-de-sac est concave en bas quand la vessie est demi-pleine. C'est donc exactement sur la ligne médiane que le péritoine est situé le plus haut. Parfois, ainsi que l'a vu Luschka, le péritoine a mêne une disposition anguleuse. Les deux moitiés droite et gauche du cul-de-sac se joignent en angle au niveau du point d'implantation de l’ouraque.

Quand cette disposition s’exagère le péritoine peut former un véritable méso à l’ouraque.

En somme, le péritoine empiète un peu sur la surface antérieure latéralement, et quand on veut profiter de la partie découverte dans sa plus grande étendue, c’est exactement sur laligne médiane qu’il

faut l’inciser.