RAPPORTS DU PÉRITOINE AVEC LES FACES LATÉRALE ET POSTÉRIEURE

Suivi d'avant en arrière, le péritoine, après avoir formé le cul-de-sac prévésical, tapisse la face pos: térieure de la vessie et descend vers le plancher pelvien. Arrivée à quelque distancede ce plancher, la séreuse se réfléchit d’arrière en avant sur Le rectum chez l'homme, sur le vagin et l'utérus chez la femme, et forme ainsi le cul-de-sac recto-vésical dans le premier cas,le cul-de-sac vésico-utérindans le second.

Cul-de-sac latéral. — Dans le sens transversal, quand la vessie est vide et revenue à sa forme triangulaire, le péritoine se détache de l'organe suivant ses bords. Il en résulte que toute la face supérieure de la vessie est péritonéal:, toute sa face antérieure au contraire extra-péritonéale. Quand la vessie se dilate elle se coiffe du péritoine, et des culs-de-sac se constituent en avant et latéralement. Le cul-de-sac latéral s'étend sans interruption du cul-de-sac antérieur au cul-de-sac postérieur, il

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te recouvre la face latérale de la vessie dans une étendue qui paraît variable.

À l'état de moyenne dilatation, il recouvre une grande partie des faces latérales, et descend sur la vessie jusqu'au voisinage du cordon de l'artère ombilicale oblitérée, même la recouvre mais sans beaucoup la déborder. En arrière, quand l'artère ombilicale s'écarte il recouvre le canal déférent.

Le cul-de-sac latéral descend plus bas chez la femme que chez l’homme. En s’enfonçant entre la vessie et la partie latérale du petit bassin, le péritoine forme une cloison incomplète; de sorte qu’au dessus du cul-de-sac paroi et vessie ne sont en rapport que par l'intermédiaire de la séreuse. Ce sont là les seules notions qu’on ait sur le cul-de-sac latéral. Ce cul-de-sac ne présente d’ailleurs aucun

intérêt.

Cul-de-sac postérieur. — Les rapports du cul-desac postérieur ont été plus étudiés. Toutefois dans les recherches que l’on a faites on s’est surtout placé au point de vue des opérations pratiquées sur la. vessie par la voie perinéale et mesuré principalement la distance qui sépare le cul-de-cac de la peau du périnée. Ces faits sont intéressants, mais il en est d’autres qui ne sont pas moins utile à connaître, par exemple la distance qui sépare le cul-de-sac du col vésical. C’est une notion qu'ilest nécessaired’étudier particulièrement au point de vue des opérations dirigées contre les tumeurs de la vessie.Il peut être indi-

qué en effet, dans ces cas de disséquer une certaine étendue dela paroi. Il est intéressant de savoir dans

quelle étendue cette résection est possible sans at-

teindre le péritoine. Si cette étendue est suffisante,

l’opération restantintra-péritonéale, offrira moins de danger. Bien que le cul-de-sac offre exactement au point de vue théorique la même disposition dansles deux sexes, il doitêtre étudié successivement chez l’homme, puis chez la femme, et dans chaque sexe quand la vessie est vide ou qu’elle est pleine.

Cul-de-sac péritonéal postérieur chez l'homme. — Sa disposition est commandée par celle des organes de cette région. Il nous faut donc faire d’abord la topographie des différentes parties qu’on rencontre.

Sur la ligne médiane on trouve successivement chez l'homme, la vessie enavant,lerectumenarrière. En bas la vessie repose sur la prostate, vessie et prostate sont disposées detellesorte que leurs faces

postérieures se continuent en formant un angle

mousse ouvert en arrière ; angle dont les deux branches embrassent la saillie antérieure que forment en se continuant la deuxième et 11 troisième portion du rectum.

Entre la base de la prostate et la vessie on voit s'insinuer : immédiatement en-dehors de la ligne médiane et presqu’au contact les deux canaux déférents; à côté et en dehors de ceux-ci les vésicules séminales. Les vésicules séminales sont deux corps glanduleux, longs d’environ cinq centimètres, de forme ovoide : très rapprochés par leur extrémité

antérieure effilée, ils s’écartent par leur extrémité postérieure ou fond, etcirconscrivent ainsi un triangle à base postérieure. Les rapports que ces vésicules affectent avec les organes voisins, ont été à peine et diversement décrits.

Un certain nombre d’auteurs : Cruveilhier, Henle, Tillaux, Mollière (1), insistent peu sur leurs rapports. Ils se contentent de dire que les vésicules sont comprises entre la vessie et le rectum. Ailleurs ces mêmes auteurs, particulièrement Cruveilhier, écrivent que sur la vessie vide, la paroi postérieure se portant en avant, n’affecte plus de rapport avec le rectum. Que deviennent alors les vésicules séminales ? Suivent-elles la vessie et se relèvent-elles sur elle par un mouvement de charnière, ou bien restent-elles accolées au rectum? les deux opinions ont été soutenues.

Richet (2) déclare que les vésicules suivent la vessie.Cette manière de voir avait déjà été défendue en France avant lui par Montfalcon (3).« Un tissu cellulaire lâche en arrière, plus serré en avant, les unit, dit-il, ainsi que les canaux défèrents à la vessie.A l’étranger, cette disposition est adoptée par plusieurs auteurs. Je citerai Gegenbaur : Hoftmann(4), Heïtz-

r. Mollière, Art. spermatiques in D:ct. encyclopéd. des Sciences Médicales de Dechambre.

2. Richet. Anal. médico-chirurgical, page 82s. 3. Montfalcon. Dicl. des sciences médicales, 1821, T. s7, page 387 4. Hoffmann. Lehrbuch der Anat. der Menschen, Erlangen, 1880.

Las nm té à

mann (1) Panshi Hoffmann écrit: entre les vésicules, le rectum et la vessie, il n’y a qu'un #issu celluleux lâche qui les unit... les vésicules adhèrent fortement à la vessie, elles appuient sur le rectum dont les sépare le fascia recto-vésical. Heitzmann figure planche 39 & et 39 b une vessie vide et une vessie pleine. Sur la vessie vide, la vésicule est appliquée à la face postérieure de la vessie et le péritoine descend derrière elle ; sur la vessie pleine le cul-de-sac est remonté au-dessus, plus haut que la base des vésicules. Parmi les auteurs qui ont récemment écrit sur cette région, Charpy (2) figure sur une vessie distendue la vésicule appliquée sur la vessie par le péritoine.

Au contraire, M. Benjamin Anger (3) représente le cul-de-sac péritonéal descendant devant la vésicule séminale qui est ainsi appliquée au rectum. Même disposition dans la figure 52 de Henle (4). Sappey (5) est de son côté très explicite. D’après lui quand la vessie se vide, les vésicules n’abandonnent pas le rectum : elles s’écartent légèrement, mais restent appliquées sur ses parties latérales. La dis-

1. Heitzmann. Die descriptive und. topographische anatomie in Abbildung. T. Il, page 62. Vienne, 1875. |

2. Charpy. Leçons sur les organes génito-urinaires, page 137.

3. Benj. Anger. Eléments d'anat. topographique (Baïllière, 1869), planche 12}

4. Henle, Topographische anatomie des Menschen in Beschreibung und. abbildung, Berlin, 1883.

s. Sappey. Anat. descriplive, 1894, T. IV, page 546.

tance qui sépare leur grosse extrémité ou extrémité postérieure dans l’état de vacuité de la vessie n’est pas moins de 6 à 7 centimètres : celle qui les sépare dans l’état de plénitude se réduit à 4 ou 5 centimètres. Plus haut décrivant les rapports de la face postérieure de la vessie, Sappey écrit:le repli semicirculaire du péritoine renferme dans son épaisceur, la partie médiane de l'enveloppe musculaire commune aux deux vésicules et la base de celles-ci ce qui semblerait prouver que le rapport avec le rectum est moins intime qu'il paraissait résulter de la lecture du premier passage. Quand d’autre part ou se reporte à la figure de cet auteur, le péritoine est présenté comme tapissant toute la face antérieure de la vésicule sans former le moindre repli.

Au milieu de tant de descriptions différentes, l’esprit ne peut que rester dans le doute sur les rapports des vésicules, de la vessie et du rectum. C’est au

cadavre qu'il faut recourir pour éclaircir ce point :

c'est cerquemaistenté défaire Sur Sestets ia soigneusement disséqué le petit bassin en l’abordant par une large brèche sacrée. Ce procédé, je crois expose moins à déplacer les organes. Ce sont les résultats que j'ai obtenus que je vais maintenant décrire.

Quand on a ouvert une brèche postérieure dans la paroi pelvienne en extirpant le sacrum, un premie fait attire l'attention. C’est la largeur énorme du rectum, même vide de matières fécales. IL ne

paraît pas à l’état de vacuité revenir sur lui-même, au moins sur le cadavre, mais s’aplatit seulement d'avant en arrière. Il mesure alors dans le sens transversal de 7 à 8 centimètres. Immédiatement accolées au rectum se trouvent les vésicules séminales. Vésicules et rectum adhèrent intimement par un tissu résistant d'apparence fibreuse, mais dans la constitution duquel entrent probablement aussi des fibres musculaires. Ce premier résultat est absolument contraire à l'opinion professée par Guelliot(1), d’après lequel les vésicules ne seraient unies au rectum que par un tissu lamelleux.

En avant et en haut, ces vésicules sont de même accolées immédiatement à la paroi vésicale et lui sont unies comme au rectum. De cette adhérence des vésicules au rectum d’une part, à la vessie d’autre part, on peut immédiatement induire que le culde-sac postérieur ne peut descendre nien avant ni en arrière des vésicules. La vésicule est-elle plus unie à la vessie qu’au rectum? Est-ce la disposition inverse qui s’observe? C’est là un point que l’examen direct du cadavre ne m’a pas permis de trancher. L’adhérerce paraît sensiblement la même. Mais les coupes de sujets congelés que j'ai pratiquées à la Morgue m'ont donné à ce pointde vue, quelques renseignements. On verra en effet, si on veut se reporter à ces figures que le cul-de-sac péritonéal s’insinuent légèrement d’un côtéentre la vésicule et le

1. Guelliot. Des vésiçules séminales. Thèse de Paris, 1882, page 28.

rectum,ce qui semblerait prouver que la vésicule est plutôt annexée à la vessie. Ainsi comme chez la femme, les organes génitaux chez l'homme affectent des rapports plus intimes avec l’appareil urinaire qu'avec l'appareil digestif, et le fait sera plus évident encore quand nous étudierons le cul-de-sac en luimême.

Ces connexions des vésicules et de.la vessie sont intéressantes pour le chirurgien. Dans une résection de la vessie, il faut être prévenu de leur présence et de leur adhérence, si on veut éviter de les extirper en même temps que la paroi vésicale.

Ainsi, vésicules, vessie et rectum adhèrent, mais comment se comportent ces organes quand la vessie est vide ou quand la vessie est pleine.

La vessie vide a la forme d’un triangle à sommet supérieur. Les deux angles inférieurs viennent s’accoler à la paroi latérale du bassin et se portent obliquement en arrière et en haut. De leur sommet se détachent les uretères qui bientôt montent sur les parois latérales de l’excavation. Les deux angles latéraux et inférieurs sont relativement fixes. C'est sur leur face inférieure que viennent s'appliquer les vésicules séminales. L’uretère pénétrant entre la vessie en haut et les vésicules séminales en bas, est bien, comme le dit Sappey, compris entre deux reservoirs. L'étendue de l’uretère qui est ainsi en rapport avec la vésicule est peu considérable, elle est de 3 centimètres et comme pendant 2 centimètres 5,

l’uretère suit un trajet intrapariétal dans la paroi

vésicale, uretère et vésicule n’entrent en rapport immédiat que dans une étendue de 0,5. D'autre part comme le rectum est fort large, les angles vésicaux viennent longer ses parties latérales en se plaçant au-dessus de lui; cette situation des vésicules n’a rien d’incompatible avec l’adhérence intime au rectum que nous avons signalée (fig. 3). k

Quand la vessie se remplit, la paroi postérieure se porte en arrière légèrement, puis plus fortement. À ce moment cette paroi exerce une traction sur les angles latéraux et tend à les ramener vers la ligne médiane, les vésicules se rapprochent entraînant la paroi du rectum au-dessus duquel elles sont alors situées comme le bas-fond de la vessie lui-même. Ainsi s'explique sans qu’il soit nécessaire de faire intervenir une ascension péritonéale qui n'existe pas, ce mouvement de rapprochement effectué par les vésicules quand la vessie se remplit.

Il ne faudrait pas croire d’ailleurs: que les deux vésicules soient placées dans le bassin comme deux corps flottants séparés entièrement l’un de l’autre. Les deux vésicules sont unies par un appareil spécial recouvert en partie par le péritoine, véritable réduction du ligament large de la femme. Cet appareil est formé par une lame fibro-musculaire placée transversalement. Elle se détache au bas de la base de la prostate el vient se term'ner en haut et en arrière sur la face antérieure du cul-de-sac péritonéal ; elle mérite donc par sa situation le nom de prostato-péritonéale que lui a donné Denonvil-

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liers, le premier qui l’ait décrite. Transversalement cette lame s'étend d’abotd d'une vésicule à l’autre. Arrivée au bord interne de celles-ci, cette lame se dédouble, un feuillet passe en avant, l’autre en artiète des vésicules, quise trouvent ainsi engainées. Au niveau du bord externe des vésicules, les deux feuillets se réunissent de nouveau pour former une lame aponévrotique unique; tnais cette lame ne tarde pas à s'amincir, à devenir celluleuse ; elle se continue alors avec le feuillet péri-vésical, feuillet qui n’est autre, ainsi que nous l'avons dit, que l’aponévrose ombilico-vésicale ou allantoïdienne, dont l’aponévrose prostato-péritonéale ne constitue ainsi qu'une dépendance.

Je n’ai pas observé la disposition décrite par Thompson (1). Pour lui, une série de fibres partiraient de l’anneau inguinal interne et se porteraient sur le canal déférent pour l'accompagner sur la partie postérieure de la vessie. Là, ces fibres s’étaleraient en formant une espèce d'éventail placé entre la vésicule séminale et le péritoine, puis s’entrecroi: sant avec elles du côté opposé viendraient se terminer : 1° en s’entrecroisant avec les fibres du muscle de la prostate ; 2° en s’entremêlant avec le réseau vasculaire placé sur le côté de la vessie, pour aller enfin se perdre dans l’aponévrose ischiatique. Une pattie des fibres des éventails entoure l’entonnoir

1. Thompson, Appareil aponévrolique de la vessie. Bulletin de la Société

anal,, 183$, page 129,

vésico:rectal, se réunissent en avant du rectum, puis contoutne cet intestin pour aller se fixer sur la ligne médiane à la face antérieure du sacrum.

La disposition des organes nous étant ainsi connue, je passe maintenant à l’étude du cul-de-sac proprement dit.

Je suppose d’abord la vessie vide, Suivant la séreuse d'avant en arrière de la vessie vers le rectum, on constate qu’au moment où le péritoine va quitter la vessie, il forme un repli transversal. Ce repli est à peu près constant, mais il est plus ou moins accentué suivant les sujets. Ce repli a été décrit pour la première fois par Mercier (1). Passé sous silence par la plupart des auteurs français, il est signalé comme assez important par Luschka, par Henle (2). Admis par Hyrtl, il est mieux décrit par Henke et surtout par Huschke. C’est grâce à la présence de ce pli, pli quise dédouble quand la vessie se dilate, que l’organe bascule en avant quand il se remplit. La paroi vésicale moins bien soutenue à ce niveau se laisse dilater davantage.

Les parties latérales de cette formation se continuent en dehors, puis en arrière, sous forme de deux plis d'autant plus marqués qu’on les examine surun point plus éloigné de la vessie : ce sont les plis semi-lunaires de Douglas.

Chez l'adulte le repli semi-lunaire de Douglas ne