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lée par Henle pli de Douglas. Il les nomme encore pli recto-vésical et leur attribue le rôle de ligament postérieur de la vessie : mais ils ne jouent nullement pour l’organe le rôle d'organe de contention. Ils n’ont pas, chez l’homme du moins, un substratum fibreux qui leur donne une résistance suffisante pour qu'on puisse les appeler ligaments. M. Tillaux, qui a rappelé en France l'attention sur ces replis, a montré qu’ils pouvaient jouer le rôle d'agent d’étranglement vis-à-vis de l'intestin, quand celui-ci s’engageait derrière eux.

Les deux replis de Douglas ense portant en arrière puis en dehors divisent la portion de péritoine placée derrière la base de la vessie, immédiatement en avant du rectum, en trois régions, une médiane et deux latérales.

Sur la ligne médiane, le péritoine s'enfonce en doigt de gant et forme un véritable infundibulum limité en avant par la base de la vessie, eu arrière par la face antérieure du rectum latéralement par les vésicules séminales. Cet infundibulum peut atteindre 4 centimètres de profondeur. Il constitue une véritable séreuse de glissement entre le rectum d’une part, la vessie et l’aponévrose prostato-péri- :onéale d’autre part. Cette séreuse est analogue fonctionnellement à celle de l’espace prévésical. Ce prolongement médian du péritoine se voyait fort bien sur les coupes de sujets congelés que j'ai exécutées. Latéralement le cul-de-sac tend à s'insinuer légèrement derrière la partie la plus interne de la

face postérieure de la vésicule. Mais le prolongement est très limité. Je ne saurais admettre pour ma part, après une série de dissections attentives, que le cul-de-sac péritonéal tapisse la face antérieure des vésicules comme le veut Sappey; ni leur face postérieure comme Le veut Charpy. L'adhérence de vésicules à la vessie en avant du rectum en arrière empêche toute pénétration du péritoine entre les organes.

Latéralement, en dehors des plis de Douglas, on aperçoit, entre la vessie et le rectum, deux autres culs-de-sac, mais ceux-ci beaucoup moins déclives: ces deux culs-de-sac latéraux sont séparés du culde-sac médian par l'arête des plis de Douglas.

Si maintenant on étudie la disposition des parties quand vessie ou rectum sont légèrement distendus, on voit que cette disposition reste la même d'une manière générale. Les plis de Douglas deviennent cependant plus saillants. [ls se tendent, et en se tendant s'élèvent, de sorte que le cul-de-sac médian est mieux limité, plus étroit et plus profond. Les culs-de-sacs latéraux tendent à s'effacer par absorption du péritoine qui le formait par les faces des réservoirs, vessie et rectum.

Le repli de Douglas est alors formé de deux lames péritonéales qui se joignent à angle droit au niveau de l’arête du pli. L'une est verticale et interne, et descend le long de la face interne de la vési cule séminale. L'autre externe est horizontale, et forme au-dessus de leur fond un véritable dôme.

DRÉTARNT

Ainsi les vésicules sont logées dans une sorte de niche péritonéale qui recouvre leur face interne et leur base mais laisse à découvert leurs autres parties. Remarquons que repli et vésicule se comportent de même pendant la réplétion et la vacuité de la vessie. Tous deux se rapprochent quand la vessie augmente de volume; tous deux s’écartent et s’affaissent quand celle-ci se vide.

Distance du cul-de-sac péritonéal à la peau, à la

prostate, etc.

Après cette étude générale de la topographie du péritoine, il nous faut revenir sur certains points pour les préciser. De tout temps ons’est occupé de fixer à quelle distance le péritoine se trouvait de la peau du périnée, de la prostate. Ce sont ces différents faits que nous allons rapidement analyser.

La longueur de l'intervalle qui sépare le fond du cul-de-sac de la peau du périnée a été très diversement appréciée. Velpeau estimait cette distance à deux ou trois pouces (s cent. 4 à 8 cent. 1). Samson à quatre pouces, 10 centimètres 8, ce qui l'avait conduit à préconiser la taille recto-vésicale. Lisfranc, Malgaigne, et plus tard Richet, acceptèrent ces chif-

res, qui certainement sont trop élevés. Legendre s’est

‘beaucoup rapproché de la vérité en donnant comme

limite de 6 à 8 centimètres suivant l'état de vacuité ou dé réplétion de la vessie. Ainsi dans sa planche XIII, figure 2, dans laquelle la vessie est représen-

tée vide, le cul-de-sac est à 6 centimètres de la peau du périnée. Dans la planche XIV, la vessie contenait 1513 grammes, le péritoine est à 8 centimètres. On remarquera combien, malgré cette distension énorme de la vessie, la situation du cul-de-sac a peu changé. C’est un fait qui a été noté également par M. Sappey. Pour lui, quand la vessie est vide le péritoine est à 5 à 6 centimètres dans l'anus, quand elle est distendue le péritoine n’est jamais à plus de 8 centimètres. Tillaux, sur un sujet qui est dessiné page 778 de son traité, trouve 5 centimètres dans l’é tat de vacuité, 6 centimètres dans l’état de plénitude. De tous ces chiffres quels sont ceux qu’il est nécessaire de retenir ? J'ai fait peu de vérifications sur ce point. 11 faut bien le dire ces mensurations sont difficiles à faire d’une manière précise, sans déranger les organes; de plus elles peuvent avoir de l’imsortance quand on se propose d’intervenir sur le rectum; elles n’ont que peu d'intérêt au point de vue de la chirurgie vésicale. Les chiffres de Sappey m'ont paru être les plus exacts quoique plutôt élevés. Ce qu’il faut noter c’est la faible ascension du péritoine. Nous allons revenir sur ce point. Ë

La distance qui sépare le fond du cul-de-sac de la base dela prostate n’a pas été moins diversement appréciée. Ces faits nous intéressent davantage, j'y insisterai donc. D’après Barkow (1), entre la base de la prostate, en avant, les deux vésicules séminales