Barkow, loco citulto

et les canaux déférents latéralement, le cul-de-sac péritonéal en arrière, existe une portion de paroi vésicale de forme triangulaire qu’il appelle #rigonum externum. Cet espace triangulaire à sommet antérieur est plus ou moins développé suivant que le péritoine s'approche plus ou moins de la base de la prostate. Il a vu le péritoine distant de 1/2 pouce à 1 pouce du ligament inter-urétéral (1 cent. 3 à 2 cent. 7). Il reconnaît toutefois que ces chiffres sont un peu élevés, que Guthrie a vu souvent le péritoine descendre jusqu’à la prostate et que lui-même ne l’a parfois trouvé qu’à 2 lignes'(4 mill. 4), de la base de cette glande, Cruveilhier (1) a vu, la vessie étant vide, le péritoine revêtir la portion de la base intermédiaire aux vésicules et aux canaux déférents d’un côté et même d’un côté à l’autre, la vessie est ainsi complètement séparée du rectum. Richet (2) admet de même que le péritoine descend jusqu’au col. De son côté Mercier (3) écrit : «arrivé au bas de la face postérieure le péritoine s'enfonce sous l’inférieure, et quand il est parvenu à 12 ou 15 millimètres de la prostate, il se réfléchit et remonte sur le rectum. Je ne l’ai jamais vu aller jusqu’à cette glande comme Cruveilhier dit l'avoir observé quelquefois ». D'après Sappey le péritoine est toujours à 1 centimètre 1/2 au moins de la base de la prostate.

1. Cruveilhier. Trai!é d’anat. descriptive, t. VI, page 305. 2. Richet. Anat. médico-chirurgical., 1877, page $25. 3. Mercier. Recherches s:1r L's maladies des voies tirinaires.

DELBET FX -

. Quand il remonte, il s'élève d’environ 2 centimètres 1/2. A l’étranger, Hoffmann (1) écrit que le péri- .toine reste au-dessous des vésicules; de son côté .Mac-Lachlan figure cette même disposition. Une ligne transversale joignant la base des vésicules et passant fort loin de la prostate représente pour lui la limite inférieure du péritoine.

Deneffe et Wetter (2) ont entrepris, en se plaçant au point de vue de la ponction par la voie rectale, une série de mensurations variées, chez l’adulte et . le vieillard. Voici leurs résultats.

Deneffe et Wetter en concluent qu'en moyenne entre le cul-de-sac et la base de la prostate la distance n’est guère que de 4 centimètres, et comme les vésicules et les canaux déférents accolés sur- - montent la prostate et recouvient la paroi vésicale dans une étendue de.r centimètre 1/2 environ, il en résulte que le rectum et la vessie n’entrent en contact que dans une étendue de 2 centimètres 1/2 et que toute ponction faite par la voie rectale est . fort aléatoire au point de vue des résultats ultérieurs. : Bien avant Deneffe et Wetter, Guathrie était arrivé .aux mêmes conclusions.Ce sont celles qu’adopteront ‘au point de vue opératoire, tous ceux qui étudie- ‘:ront cette question sans parti pris. En restant sur ..ce que nous a appris cette revue bibliographique, il suffit que le péritoine puisse descendre entre la 1. Hoffmann. Lehrbuch der anat. des Menschen. Erlangen, 1880.

2, Mac Lachlan, fig. 224. page 466. T. 11.

3. Deneffe et Wetier, De la pon:tion c'e la vessie, Bruxelle, 1874, page s2.

vessie et le rectum pour qu’on doive rejeter cette opération. Il en est de même de la taille de Samson tombée d’ailleurs en désuétude.

Mais il y a plus. Les résultats anatomiques que je viens de citer sont tous tro p favorables.

Il y a deux points à considérer, la situation du péritoine quand la vessie est vide, son ascension quand Ia vessie se remplit.

A.— Vessie laissée en place dans le bassin.

Vessie vide. Vessie pleine, : Distendue.

ès) DEC TO REED SR ET Sujet I 0.05 0.0$ 0.06 Sujet H 0.02 0.02 Vessie était enflammée elle éclate, Sujet III o.0I 0.01 0.02 Sujet IV 0.005 0.035

B. — Vessie extraile du bassin.

Sujet V O.OI$ Se rompt quand La vessie était en|on veut la distenvacuité incom- dre.

plète naturelle.

Sujet VI 0.02 0.0 Sujet VIF Sujet VII! Développement naturel — 0.06 Sujet IX Réflexion natu- 0.052.

rele—:0225% - Sujet X 0.02 0.034 Sujet XI 0.03 © 0$ Sujet S'en re 0.03 0.04

J'ai examiné soigneusement le bassin d’individus aduites sains, la vessie étant vide. J’ai toujours vu ce cul-de-sac infundibuliforme qui s'enfonce entre les vésicules descendre jusqu’à la base de Ia prostate. Si les auteurs précédents sont arrivés à des résultats différents, cela tient je crois à ce qu'ils ont pris souvent comme repère, non la dépression interséminale de la séreuse, mais la dépression susséminale celle qui surmonte la base des vésicules. Le fait n’a rien d’'extraordinaire : ce prolongement est étroit, les deux lames qui le composent sont souvent accolées par une mince couche de sérosité, de sorte que si l’on ne prend soin de les décoller, le cul-de-sac échappe; enfin il faut pénétrer bien exactement sur la ligne médiane.

Faut-il s'étonner de voir ce prolongement descendre si bas ? Nullement : Zuckerkandl nous a en effet montré que dans les premiers temps de la vie intrautérine, le péritoine descend jusqu’au plancher pelvien, presque jusqu’à la péau, séparantcomplètement la prostate du rectum; ce n’est qu’ultérieuremenñt que le péritoine se rétracte et remonte : mais le cul-desac peut persister toute la vie, ou se reproduire sous la poussée des anses intestinales, pour constituer le sac d’une hernie périnéale.

Quant à l'ascension du cul-de-sac pendant la réplétion de la vessie elle est nulle tant que l’on reste dans les limites normales de la réplétion physiologique, on du moins la distance qui sépare la prostate du cul-de-sac ne change pas. Malgré le va-

on

gue des mensurations de Deneffe et Vetter, on constatera d’ailleurs que c’est là le résultat auquel ils arrivent : on voit que dans les premiers sujets, la 1éplétion de la vessie ne modifie pas la situation du cul-de-sac. Et le fait s'explique par les connexions du péritoine et de la base de la prostate : il y a là entre les deux organes un puissant trousseau fibro-musculaire qui les unit.

Ily a cependant un organe qui a une influence sur la Situation du cul-de-sac, c'est le rectum. Bien que cette question n'ait qu'un intérêt purement théorique j'en dirai quelques mots.

C’est Garson (1) qui le premier a étudié l'influence du rectum sur ce cul-de-sac. On trouvera les chiffres qu’il a publié dans les tableaux de la page et fig. 18. Garson admet d’après ses expériences que l’élévation du cul-de-sac par le ballonnement rectal est considérable, que le cul de-sac postérieur, ordinairement distant du plan du détroit supérieur de :84 millimètres quand le rectum est vide, n’en est plus éloigné que de 22 millimètres quand le rectum est piein : ces conclusions n’ont rien d’opposé à celles que nous avons adoptées au sujel de l’immobilité du cul-de-sac postérieur, car ainsi que le montrent fort bien ses planches, ce n’est pas le cul-de-sac seul qui se déplace, mais encore la base de la vessie et la prostate, celle-ci surtout s’allonge considérable-

1. Garson. Die dislocation der Harnblase. Arch. für analomie and. Phy-

siologie de Biss ct Branne, p. 171.

ment : ‘ainsi tout en s’élevant le cul-de-sac reste toujours à la même distance de la base de la prostate.

Fehleisen (1) obtient des résultats qui confirment ceux de Garson :

1° Rectum vide. Vessie remplie avec 300 grammes. Le point déclive du cul-de-sac est au niveau du fond de la vessie, celui-ci est horizontal et à r centimètre’ au-dessus du bord inférieur de la symphyse pubienne ; |

2° Vessie 200 grammes. Ballon rectal 48ogrammes. Le pli péritonéal postérieur est à 5 centimètres audessus du plan horizontal passant par le bord inférieur de la symphyse.

Les autres expériences conduisent aux mêmes résultats généraux. Ses figures, représentation de coupes de sujets congelés sont intéressantes’ parce qu’elles nous montrent comme celles de Garson que c’est la prostate et le rectum quise laissent étirer et non le péritoine. |

J'ai exécuté de mon côté un certain nombre de mensurations. Me plaçant à un autre point de vue, ces mensurations ont été faites d'une manière différente. Ce qu'il importe de savoir, en effet, au point de vue de la chirurgie vésicale, c'est principalement dans quelle étendue il est possible de réséquer la paroi postérieure de la vessie sans craindre de blesser le péritoine. La solution de cette question est d'autant.

‘1. Fehleisen. Ucber die Verschicbèng der Harnblase (etc.). Arch für klinische chirurgie, 188, T. 32,

Prat 0 Pa plus intéressante que le'bas-fond est souvent le siège des productions morbides. j’ai procédé à ces mensurations de deux manières. Dans la première, la vessie étant remplie à 300 grammes, j'introduisais un doigt dans le cul-de-sac postérieur, je plaçais l'ongle dans la partie déclive du cul-de-sac, puis fendant la paroi antérieure de la vessie, je .cherchais quelle distance séparait mon ongle du col vésical. Dans la deuxième, ouvrant la vessie et la distendant avec un écarteur placé dans l’an- -gle supérieur de la plaie comme on le fait dans ‘la taille longitudinale, je sectionnais les parties molles de la vessie vers la peau du périnée et no- “tais à quelle distance du col se trouvait dans ce cas le cul-de-sac. Les résultats obtenus ont toujours sensiblement concordé dans les deux cas et d’un ‘sujet à l’autre : ce qui vient montrer encore que le cul-de-sac ne se déplace pas par la réplétion de la -vessie. D'autre part, ils se trouvent en opposition -avec ce que nous avons dit de la distance du cul- .de-sac à la prostate, je ne puis expliquer ce résultat paradoxal qu’en admettant que dans ces cas la prostate se laissait étirer comme dans les expérien-

ces de Garson et de Fehleisen.

Les chiffres ont varié de six à sept centimètres en comptant à partir du col; dans un seul cas la dis- ‘tance n’était que de trois centimètres. C’est donc dans ces limites que devraitse tenir une résection de ‘la vessie. Cependant la portion réséquable du réservoir urinaire est en réalité bien plus étendue,

car le péritoine peut être largement décollé de la vessie dans cette région.

Cul-de-sac postérieur chez la femme.

Ladisposition du péritoine rétro-vésical est beaucoup plus simple chez la femme que chez l'homme. Entre la vessie et le rectum de la femme vient se placer l'utérus contenu dans le ligament large. Vessie et utérus sont en rapport de contiguité et unis par un tissu cellulaire lâche. De la face postérieure de la vessie,le péritoine passe surla face antérieure de l’utérus, en formant un cul-de-sac, le cul-de-sac vésico-utérin. Ce cul-de-sac peut descendre jusqu’au niveau de la partie supérieure du vagin. En général, il s'arrête à l’union du tiers supérieur de l'isthme avec le tiers moyen. Dans tous les cas il est facilement décollable et peut être relevé dans une étendue assez considérable. Le péritoine descend beaucoup moins bas chez la femme que chez l’homme, car la vessie est en arrière plus élevée au-dessus du plancher pelvien chez la femme, et l’étendue relative de surface vésicale est la même dans les deux sexes.

La distance qui sépare le cul-de-sac vésico-utérin du plancher pelvien a été mesurée par Blandin: Cet auteur estime qu'entre le méat et Le cul-de-sac la distance est de deux à trois pouces (5 cent. 4 à

8 cent.), un pouce et demi (4 cent.), au-dessus de la

dépression recto-utérine. On a peu étudié d’ailleurs la quantité dont le péritoine peut se relever quand la vessie se dilate. On sait que la paroi antérieure du vagin toute entière est dépourvue de péritoine et immédiatement accolée à la paroiinférieure de la vessie. Il y a donc là une voie qui permet de pénétrer facilement dans la vessie.

Chez l'enfant, la disposition générale du péritoine est la même que chez l’adulte. Pour les enfants du sexe masculin l'étendue des rapports péritonéaux est un peu différente. Blandin(r) àvait déjà noté que chez lenfant le péritoine descend jusqu’à la prostate et peut même s’insinuer sous elle. J'ai déjà signalé plus haut les recherches de Zurkerkandl. Elles montrent que primitivement le cul-de-sac péritonéal descend jusqu’au périnée, séparant complètement vessie et rectum et qu’il remonte seulement plus tard. Cette contiguité du péritoine et de la prostate a fait rejeter absolument chez l'enfant la taille de Samson ou la ponction recto-vésicale. Elle nous explique comment Gery (2) blessa une fois le péritoine en faisant chez un enfant la taille de Samson. La taille recto-vésicale est d'autant moins défendable à cet âge qu’au niveau de la région hypogastrique, le cul-de-sac affecte une disposition inverse et reste élevé laissant la paroi antérieure largement découverte. |

1, Blandin. Anal. Tobog., page 395.

2. Cité par Blandin.

DeLsër "36

Rapport du péritoine avec les tuniques de la vessie. — Dans l'intervalle des culs-de-sac antérieur, postérieur et latéraux, le péritoine recouvre le muscle vésical.

Le péritoine forme en général un plan continu de la partie antérieure vers la partie postérieure de la vessie. Cependant d’après Barkow on vertait parfois sur la face postérieure de la vessie le revêtement péritonéal former des plis transversaux. Sur une femme de 30 à 40 ans non vierge mais chez laquelle les organes génitaux ne présentaient aucune trace d’inflammation, il a constaté la présence d’un pli péritonéal transversal qui disparaissait par la distension de l'organe. Ce pli placé à 3 pouces (8 centimètres)? au-dessous du sommet se terminait latéralement dans le péritoine pariétal au niveau des plis épigastriques en dedans des orifices inguinaux. L'existence de ce pli est admise par Henle (1). Henle décrit comme normaux, une série de plis transversaux passant au voisinage du sommet. Je n’ai jamais eu occasion d'observer cette disposition.

Quand elle existe, elle a le même but que le repli de Douglas. Elle est destinée à favoriser l’ampliation de la vessie.

Nous avons vu précédemment que le péritoine était fixé latéralement au plancher pelvien par l’aponévrose allantoïdienne, véritable prolongement

1. Henle, Hündbuch der analomie des Meuschen, tome 2, page 910.