ATLAS

Cet atlas est composé de deux parties, établies sous ma direction par mes élèves et amis 0. Lenoir et Ch. Millet.

Toutes deux ont pour bût de faire saisir les variations de rapports des cavités de l'oreille moyenne depuis la naissance jusqu'à Fâge adulte ; de montrer aussi les variations individuelles de structure.

La première partie représente la photographie de coupes pratiquées par Millet sur des pièces sèches et met en évidence certains détails de développement. Je Tai accompagnée d'un texte explicatif qui résume la partie anatomique de la thèse de Millet. (Paris, 1897-98.)

La deuxième partie est formée de dessins pris par 0. Lenoir sur des préparations qui reproduisent à peu près des temps opératoires; elle, sert ainsi d'introduction aux figures demi-schématiques qui illustrent la description du Manuel opératoire. /" -

Tous les dessins sont de grandeur naturelle.

Les coupes de Millet ont été effectuées dans 3 plans différents :

1® Dans un plan horizontal. — Pour avoir un point de repère fixe, permettant d'obtenir toujours une section passant au même niveau, nous avons choisi l'épinîe de Henle. Une coupe passant par elle, immédiatement au-dessus du conduit, permet tout à la fois l'examen de l'antre, de l'aditus et de la partie la plus élevée de la caisse ou attique (fig. 27, 28, 29, 30).

On pratique ensuite une nouvelle coupe, 5 millimètres plus bas. Celle-ci sectionne directement Ip conduit dans son tiers supérieur environ et laisse voir par suite la direction de sa paroi postérieure. La caisse seule est visible, le trait de section passant au niveau de l'apophyse au-dessous du plancher de l'antre (fig. 20, 2i; 22, 23).

2^ Dans un plan vertical et transversal^ perpendiculaire à la face externe du temporal. — On sectionne ainsi le conduit et la caisse par moitié. On aperçoit alors, sur la face antérieure de la coupe, le plan de section de la paroi externe de la fosse cérébrale moyenne, son plancher correspondant à la partie supérieure de la caisse et du conduit, enfin la moitié antérieure de la caisse et la paroi antérieure du conduit (fig. 16, 17, 19).

A l'examen de la face postérieure de la coupe, on aperçoit la paroi postérieure, du conduit, la moitié postérieure de la caisse, l'orifice de l'aditus. On peut se rendre compte ainsi des rapports du facial avec l'aditus et la paroi postérieure du conduit (fig. 34 et 35). Sur ces deux figures, la direction de la portion descendante du facial est indiquée par un trait noir.

Une seconde coupe, parallèle à la précédente mais effectuée plus en arrière, passant par l'épine de Henle, permet de se rendre compte des rapports de la fossette rétro-spinale avec les cellules limitrophes (fig. 25).

On peut ensuite effectuer de millimètre en millimètre des coupes successives qui, sectionnant l'apophyse de bas en haut, montrent tout à la fois ses rapports et son développement (fig. 31, 32).

3° Dans un plan oblique, passant, en avant, au niveau de l'orifice de la trompe et, en arrière, à ï centimètre de la paroi postérieure du conduit.

Sur de telles coupes, l'oreille moyenne nous apparaît tout entière. Et, en pratiquant des coupes successives parallèles, on peut se rendre compte aisément des rapports du facial (fig. 33 à 36).

Sur les coupes verticales de 16 à 19, passant au milieu du conduit et de la

caisse, on voit la moitié antérieure de la caisse cl la paroi antérieure du

conduit. Elles montrent l'accroissemeiH progressif de l'apopliyse. On y volt que la suture pétro squameuse, très nette, est formée par la superposilion d'une lame papyracéc, émanant de la partie pétréc, à une lame semblable d'une table interne de l'écaillé temporale. La table externe du temporal descend et va s'insinuer entre la mastoïde cl la brandie postérieure du tympanal. Entre les deux lames de l'écaillé est un tissu spongieux qui peu à peu se creuse de cellules.

La ligure 18 représente une pièce obtenue sur un enfant chez lequel on a pu, après la naissance, désunir écaille et rocher.

Cela fait, l'oreille moyenne apparaît cnlière : l'écaillé forme couvcrd'csurlacaisse, l'aditus et l'antre.

Les modifications que subissent, avec

Tûge, les rapports de l'oreille moyenne ne sont pas liées uniquement au développement de l'apopliyse, mais aussi au développement du conduit auditif osseux, subordonné lui-même à celui de la cavité crânienne. En

effet, à mesure que l'encépliale se développe, cerlaincs parties osseuses

qui à l'origine ne prenaient part i)u'à la constitution des parties latérales du

crâne, deviennent horizontales et participent

à la fonnalion de la base. C'est ce qu'on voit

sur les flg. i6, il, 19 : à mesure que l'enfanfj

avance en àgc, la lame interne de l'écaillé

s'incurve de façon que sa partie inrérieure,

devenue horizontale, prend part à la for-j

mation de la fosse cérébrale moyenne.

C'est le bord supérieur de la racine long^ tudînale de l'apophyse zygOiuatique {linea tempora/w)qinrépondexlérieurcment à la jonction de la voûte el de la l)ase du crâne.

De cet élargissement de la fosse cérébrale résulte que les cellules qui, primiliveraenl, répondaient à la partie supérieure de lanlre, de l'aditus et de la caisse, se trouvent reportées à leur partie externe et viennent constituer li:s cellules .^ limitrophes du conduit.

Les rapports de l'oreille moyenne avec le lobe spliéno-tcmporal se trouvent en m£me temps moditîés; tandis qu'à la naissance et dans les premiers mois le toit de l'antre, de l'aditus et de la caisse répond au point d'union des faces inférieure et latérale de ce lobe, il finit, surtout au

niveau de la caisse, par ne plus être en rapport qu'avec sa face inférieure.

A la naissance, la suture pétro-squameuse, au niveau de la fosse cérébrale, passe exactement au-dessus de l'antre, de Taditus et de la caisse. Peu à. peu elle est reportée beaucoup plus en dehors, et finalement elle correspond au tiers interne, quelquefois même au n^ilieu du conduit osseux. Donc, les connexions entre Toreille moyenne et la fosse cérébrale moyenne deviennent moins étroites; au contraire, les rapports avec le sinus et la fosse cérébelleuse deviennent plus intimes.

Les figures ci-jointes (20 à 23), représentant des coupes horizontales à 5^ millimètres au-dessous de l'épine de Henle, montrent comment cela se produit.

Sur un sujet de un mois (fig. 20), cette coupe montre mal l'antre : cette cavilé, en effet, est, à cet âge, sur un plan plus élevé que la caisse et, pour la bien voir, il faut une coupe horizontale passant au-dessus du conduit (cf. iig. 20 et iig, 27). Sur la ligure 20, on se rend compte que le plancher de l'antre, légèrement excavé, repose sur une masse de tissu spongieux comprise entre les deux tables du rocher qui, primitivement adossées au niveau de la suture occipito-masloïdienne, s'écartent l'une de l'autre pour se diriger : la première, en dehors et en avant et venir s'unir à l'écaillé au niveau de la suture pétro-squamcuse ; la seconde, en avant et en dedans pour constituer la face postérieure du rocher. Cette masse spongieuse sépare l'antre du sinus latéral.

Primitivement superficiel, l'antre, par suite du développement consécutif de l'apophyse et du conduit, devient profond chez l'adulte. De plus, tandis que chez ce dernier la portion mastoïdienne, outre les rapports qu'elle affecte dans la profondeur avec la portion pétrée, entre, pour une part appréciable, dans la constitution de la paroi latérale de la fosse cérébelleuse, cette dernière partie est réduite à son minimum à la naissance; la face postérieure du rocher semble se prolonger directement jusqu'à la suture occipito-mastoïdienne. A son extrémité externe, cependant, cette face postérieure du rocher, constituée par la table interne du temporal et dont la direction est oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors, s'infléchit légèrement pour venir s'unir à la table externe dont la direction est telle qu'elle semble prolonger celle de l'occipital (fig. 20). Cette forme se trouve modifiée à mesure que se développe la fosse cérébelleuse.

Au niveau de cette fosse, l'élargissement se produit aux dépens de la région mastoïdienne qui, primitivement réduite à son minimum, ^ubit, par la suite, un accroissement prépondérant. Au tissu cartilagineux interposé entre elle et l'occipital succède du tissu osseux. Tandis que, primitivement, les deux tables du temporal se séparaient presque immédiatement au niveau de la suture occipito-mastoïdienne, c'est-à-dire à la limite de la face postérieure du rocher, et que le temporal, par suite, ne prenait aucune part à la constitution de la paroi latérale de la fosse cérébelleuse, il se forme, progressivement, une surface osseuse faisant partie de cette paroi, une vraie écaille mastoïdienne. Mais, en s'accroissant, la région mastoïdienne subit un mouvement d'inflexion analogue à celui de Técaille : les

36 l'oreille moyenne [970]

deux tables de l'os, entre lesquelles est situé l'antre, sont progressivement reportées en dehors et en avant, et la partie postérieure de la région mastoïdienne, mobile au niveau de sa jonction avec l'occipital, subit un

mouvement de rotation en deliors autour de ta. partie ant^ro-inteme, fixée par sa continuité avec la portion pétrée.

Il résulte de ee mouvement de rotation que la portion de la table inlernc

située en arrière de l'orifice tympanal el qui, primitivement, était anléropostérieurc, s'infléchit, se porte en ayant et vient constituer la paroi poslérieure du conduit auditif osseux; au niveau de la table interne, cette inflexion de la portion mastoïdienne, qui, à la naissance n'existait pas, a pour résultat d'augmenter la longueur de la face postérieure du rocher et

par suite

le diamètre transversc de la fosse cérébelleuse.

[97i] COUPES VERTICALES ET TRANSVERSALES 37

Gomme on le voit, l'os tympana), auquel on a souvent fait jouer le rôle principal dans le développement du conduit, ne possède, au point de vue des modifications que ce développement imprime aux rapports de l'oreille » moyenne, qu'une importance absolument secon-

daire. En réalité, le temporal, ou plus exactement l'écaille, forme les parois supérieure et poslérieure de ce conduit, Vos tympanal l'antérieure et l'inférieure; ce dernier coniribue, en outre, à le régulariser et à lui donner sa forme arrondie, en venant mourir sur ses parois supérieure et poslérieure qui sont sensiblement rectilignes et qu'il revêt en partie.

Il est à noter que la direction du conduit cbez l'enfant diffère essentiellement de celle de l'adulte : elle est oblique de liant en bas et (l'arrière en avant.

Celte disposition n'est que .transitoire; elle cliange par la suite, ainsi qu'il est aisé de le comprendre en se reportant aux figures précitées. A mesure que l'inllexion de l'écaille, au niveau de la fosse cérébrale moyenne, s'accentue, la table externe s'abaisse et par suite la paroi supérieure du conduit tend à se rapprocher de l'horizontale. De même en arrière, à mesure que la fosse cérébelleuse se développe, la paroi postérieure se trouve reportée en avant. De sorte que, oblique chez l'enfant, dans les premières années, le conduit perd progressivement celte obliquité et tend à devenir perpendiculaire à la face externe du crûne.

Tandis que les coupes précédentes font comprendre les relations entre la formation de la gouttière du sinus latéral et la paroi postérieure du conduit, sur la figure 24 on voit les rapports du sinus, marqué sur la table externe, avec l'épine de Henle, le conduit et la zone criblée. Plus loin [voy. figure 39) on verra l'importance opératoire de

cette zone chez l'enfant en bas âge et le rôle de ces pertuis dans la migration rétro-auriculaire des abcès mastoïdiens.

Les coupes 27 et 28 montrent les rapports de ces pertuis et des cellules limitrophes. Ces deux coupes sont perpendiculaires à la face externe du temporal. La première est oblique de haut en bas et d'arrière en avant: la seconde se rapproche de l'horizontale.

Ces cellules limitrophes méritent d'attirer Valteiilion du chirurgien. Quelquefois, en effet, surtout lorsque la pointe est scléreuse, elles sont le siège exclusif de la suppuration masloïdienne et peuvent se listuliser dans le conduit sans aueun abcès rélro-auriculaire. Ou bien, un abcès rétro-auriculaire est lié à une déoudalion de cette région, vers le conduit par conséquent, cl on croit à une périostile; or, on n'arrivera à la cure que si on ouvre les cellules limitrophes.

LeB rapports dn sinus et de l'antre. — Pour compléter l'étude des rapports du sinus, il faut pratiquer des coupes passant par l'épine de Henic, c'est-à-dire ouvrant nettement l'antre. A la naissance (fig. 20 et 27) la portion descendanle du sinus latéral, longue d'environ un centimètre el demi, se trouve siluîc au niveau de l'angle arrondi formé par l'union des faces postérieure du rocher el latérale de la fosse cérébelleuse, à la limite de la suture occipitomastoïdienne, en avant cl en dedans d'elle.

Par une coupe horizontale, passant par le plancher de l'antre, il est facile de s'assurer des rapports qu'il affecte avec lui. Celte coupe revêt une forme triangulaire, à sommet interne, répondant au bord supérieur du rocher, à base externe, représentée par la table externe du temporal et dont

■les deux côtés, anléricur et postérieur, sont constitués par la ligne de section des faces correspondantes du rocher. Sur une pareille coupe, l'oreille moyenne, par suite de sa disposition, n'apparaîtra jamais tout entière : sa direction étant oblique d'arrière en avant, de dehors en dedans et de haut en bas, l'antre représente sa partie ta plus élevée, l'orifice de la trompe sa partie la plus déclive; mais, par des coupes successives faites de

haut en bas, rien n'est plus facile que de se rendre compte de ses rapports.

Si, sur une coupe passant par le plancher de Tantre, on limite, par une ligne perpendiculaire à la table externe du temporal, l'extrémité postérieure de Tantre, on voit que cette ligne, dont le point d'origine correspond à la suture pétro-squameuse, vient couper la face postérieure du rocher à la limite du bord antérieur du sinus ou très légèrement en avant. L'antre est, en outre, séparé de la face postérieure du rocher par une couche de tissu spongieux, dont l'épaisseur varie entre 4 et 5 millimètres (fig. 27).

A proprement parler, l'antre, à cette époque, ne présente donc aucun rapport avec le sinus latéral, en avant et en dehors duquel il est situé.

Des coupes horizontales successives montrent que le bord antérieur du sinus correspond, extérieurement, a une ligne oblique de haut en bas et d'arrière en avant, commençant, en haut, un peu en arrière de la suture pétro-squameuse et passant à 5 millimètres environ en arrière de la partie supérieure de l'orilice tympanal.

A mesure qu'ont lieu les modifications plus haut décrites de la fosse cérébelleuse, le sinus latéral, situé dans l'angle arrondi formé par les parois postérieure du rocher et latérale de la fosse cérébelleuse, conserve cette position invariable, par rapport à laquelle la situation de l'antre varie progressivement. Primitivement externe et antérieur par rapport au sinus, il lui devient interne tout en lui restant antérieur. En efifet, la situation primitive de l'antre se trouve modifiée par suite de ce mouvement de rotation : son extrémité postérieure se trouve reportée en dehors et devient externe ; le tissu spongieux ou les cellules qui lui ont succédé et qui sont en rapport avec cette extrémité postérieure se trouvent également reportés en dehors; l'antre cesse d'être superficiel pour devenir profond. La disposition successive des plans se trouve alors renversée; tandis que, à la naissance, l'antre occupait le plan superficiel et le sinus un plan plus profond, c'est l'inverse que l'on constate (fig. 27, 28, 29).

Mais, si l'on veut bien juger la question au point de vue chirurgical, il ne faut pas seulement se demander (luelle est, en projection horizontale, la distance entre le sinus et le conduit; il convient, en outre, de tenir compte de la structure de l'apophyse.

Lorsque le système cellulaire est bien développé, que le sinus soit plus ou moins « procident », c'est-à-dire que son coude se porte plus ou moins en avant, peu importe : toujours le chirurgien en sera séparé par la cavité même de l'antre qu'il faut ouvrir; et il lui sera bien difficile d'effondrer, sans le savoir, la paroi, mince ou épaisse, qui le sépare de la gouttière du sinus latéral. Les coupes précédentes démontrent que, presque toujours, cette paroi est assez résistante pour ne pouvoir être 'méconnue; et, d'autre part, si elle est rongée par le processus pathologique, il suffit d'explorer la plaie avec quelque douceur pour ménager le sinus mis à nu.

Quand les cavités de l'apophyse disparaissent à la suite d'une otite chronique hyperostosante, sa forme, son volume, ses rapports extérieurs ne changent pas. Il en est autrement quand aucun boursouflement ne vient, en arrière, écarter les deux tables du temporal.

Le sinus laléral est situé dans l'angle arrondi formé par l'nnion de la face postérieure du rocher el de la face interne de 4a région mastoïdienne. A cet angle interne en correspond un autre, externe, beaucoup plus net, situé au point d'union de la paroi postérieure du conduit et de la face exleme de l'apophyse; l'espace qui sépare ces deux an^es est mesuré par l'écarlement des deux tables de l'os, et limite, sur la face externe de l'apophyse, une région située tout entière en avant du sinus el oh l'on a toute latitude pour pénétrer dans la profondeur sans crainte de le blesser.

Dans les apophyses pneumatiques, où celte région atteint aoa maximum de largeur, et même dans les diploïques, le sinus latéral reste éloigné de la paroi postérieure du conduit auditif; il s'en rapproche au contraire dans les apophyses scléreuses. Alors l'angle interne se rapproche de l'externe

et le sinus vient s'appliquer directement contre la paroi postérieure du conduit auditif, dont il n'est plus séparé que par une couche de tissu osseux, épaisse de 2 ou 3 millimètres. La région externe, par suite, c'est-à-dire la région opératoire, devient nulle; la perpendiculaire à la face interne de l'apophyse, passant immédiatement en avant du sinus, vient aboutir à la limite de la paroi postérieure du conduit (lig. 30). Le chirurgien doit donc se porter vers la paroi postéro-supérieure du conduit.

Formation de l'apopbyse. — L'apophyse mastoïde ne se constitue pas aux dépens d'un point osseux spécial, mais aux dépens de l'écaillé et du rocher, el non, conime on le dit souvent, aux dépens du rocher seulement.

Vers six mois existe une saillie osseuse dont la forme commence à s'accuser; elle se dessine assez nettement dès le cours de la première année; en général, elle est bien formée vers l'âge de deux à trois ans. A mesure que le sujet grandit, l'apophjse s'allonge, comme si ta table externe du temporal obéissait aux tractions exercées par le sterno-mastoïdien et le digastrique. i

Sur des coupes transversales et verticales, pratiquées de millimètre en ^

miilimètre et d'avant en arrière (fig. 31 à 33; voy. aussi lig. 16 à 19), sur- i

tout à Fâge où la suture pétro-squameuse est encore bien apparente, on voit bien que l'apophyse est formée de deux portions distinctes, appartenant, la première à Técaille, la seconde au rocher, et que, par rapport à Tantre, Tune est antérieure, supérieure et externe tandis que l'autre est inférieure, postérieure et externe. Par la suite, leur union devient complète, et si, à la face externe, la suture pétro-squameuse persiste avec netteté, quelquefois jusqu'à l'âge adulte, sur les autres points la fusion entre l'écaillé et le rocher devient suffisamment intime pour qu'il soit impossible de délimiter sur des coupes ce qui appartient à l'une et à l'autre.

Le nerf facial. — Quand le chirurgien fait disparaître la partie postéro- " supérieure du conduit pour réunir la caisse à l'antre, il est exposé à sectionner le facial dont j'ai indiqué plus haut le trajet, bien mis en évidence sur les fig. 34 et 35.

La paroi externe de l'oreille moyenne peut être enlevée tout entière sans que l'opérateur se trouve en contact immédiat avec le nerf, à condition que la brèche osseuse, de largeur quelconque à la surface, ne mesure dans la profondeur que la hauteur de la paroi interne de l'açlilus. Toute tentative ayant pour but son élargissement vers le plancher, aura fatalement pour conséquence la section du nerf qui, à ce niveau, commence son trajet oblique. Il suffit de se rappeler que, dans sa moitié inférieure, la portion descendante du facial croise, au niveau de sa partie déclive, le plan passant par la membrane pour lui devenir externe.

Mais ce n'est pas, en général, dans sa portion descendante que l'on blesse le nerf; en ce point il est profondément situé et protégé par une couche épaisse dé tissu compact; en outre, il résulte de la^ disposition même de l'oreille moyenne, et de la situation élevée de Faditus, que le chirurgien se trouve obligé d'attaquer non pas la paroi postérieure du conduit tout entière, mais la paroi postéro-supérieure, laissant indemne la moitié inférieure qui, au voisinage de l'orifice tympanal, correspond à ce tissu compact dans lequel se trouve logé le facial et qui, par suite de sa structure scléreuse, ne présente guère de lésions. Quoi qu'il en soit, il faut retenir ce point, que le chirurgien, s'il a toute liberté pour faire disparaître en totalité, s'il le juge nécessaire, la paroi postérieure du conduit dans sa partie externe, ne doit intervenir que sur sa moitié supérieure au voisinage immédiat de l'orifice tympanal, et qu'il doit laisser interposé entre la caisse et les cellules mastoïdiennes un bloc de tissu osseux de 4 à 5 millimètres de large, prolongation de la paroi postérieure de la caisse, et qui, sur un plan oblique en bas et en dehors, semble continuer la paroi interne de l'aditus.

C'est, croyons-nous, pendant le curettage de la caisse que l'on blesse le plus souvent le nerf. C'est également pour cette raison qu'il est de règle de voir, au bout d'un temps plus ou moins long, la paralysie s'améliorer, car dans ces conditions la section du nerf n'est jamais complète. Au contraire, lorsque le nerf est coupé dans sa portion descendante, il est rare de voir survenir cette amélioration. Il existe, en effet, un point dangereux, situé en arrière de la fenêtre ovale (fig. 34, 35), presque à l'union de la paroi interne et de la paroi postérieure de la caisse, en avant et au-dessous de

it L OnBILLE HOYEKNB

l'orifice de l'adilus, au moment où le nerf s'iDdécliil pour se porter e

et en dehors. A ce niveau, le canal du facial fait une légère saillie, daulant plus appréciable au'en avanl dVll<^ se

Or, celte saillie correspond au point où la paroi du nerf est le plus mince et parfois môme ineomplèle.

Les figures suivantes ont pour but de bien moulrer quelle est, selon les âges, la topographie opératoire des parties étudiées sur les coupes précédentes.

I^ flfr. 37 représente l'ensemble du squelette, à l'état sec, chez l'adulle : en H esl l'épine de Hcnle, qui, on le voit, est indépendante du cercle tympanal (voy. pliologr. 24, prise sur un enfant).

[mi]

TOPOGRAPHEB OPÉRATOIRE

Fit. 40. - Foetus do 8 mois i;î(cûtéeauche). — L'anlro

Itaéiériso l'adilus quo les ciBcaax se pntparent k

chant et do l'éiage mojcii

inremastolilieniie: i»i(. suture mastoldo -squameuse; I., siQus latéral.

L'OaEILLE MOYENNE

Fia. 41. — Fœlug

K. par hsasrd, enirBlni Jï

adhère eocora

.sqaamoaso; dm, crèle î ; T, ijtopaD»! ; Ty, tymconduit Budilif membra-

fBciftl et du siaue.

let. eofoDcé dans

Pler, ronuneUe

ronuaollé utUrlqne; Oc, occipital.

Fio. 43. — lOn y.

Deux épingles

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